MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Беременность и травмы

Травма - одна из причин смерти женщин детородного возраста. В Российской Федерации травмы относят к разряду прочих причин акушерской смерти.

Травма - внезапное воздействие внешней среды на ткани, органы или организм в целом. Травмы в итоге приводят к анатомо-физиологическим изменениям (повреждениям), сопровождающимся местной и общей реакцией организма. Травматизм - понятие многофакторное, включающее механические, термические, лучевые и комбинированные поражения. Повреждение - нарушение структуры и функции организма, возникающее как результат действия одного или нескольких внешних повреждающих факторов. Чаще прочих у беременных встречаются механические травмы, которые могут быть непосредственной причиной прерывания беременности, преждевременных родов, массивных кровотечений.


Беременные в большей степени, чем небеременные женщины детородного возраста, подвергаются опасности повреждений в результате несчастных случаев, катастроф, социальных бедствий (вследствие повышения внутрибрюшного давления, компрессии растущей маткой магистральных сосудов и т. д.).

Эпидемиология
Основная причина травм - дорожно-транспортные происшествия, затем по частоте причин следуют падения. Дорожно-транспортные происшествия с равной частотой служат причиной травматизма во всех триместрах беременности, а падения нередко происходят в сроки 20-30 нед.

Большинство травм во время беременности незначительны, но 2-8% беременных получают жизнеугрожающие травмы. Материнская летальность при травмах достигает 10%, правда, такие же показатели летальности отмечают и у небеременных женщин с аналогичными повреждениями.

Смерть плода при тяжелых травмах, полученных беременными, наступает в 3,4-61,0% случаев.


В целом частота неблагоприятных исходов беременности составляет 4% даже при небольших травмах. Возможны как ближайшие осложнения травм у беременных, так и отдаленные последствия в виде отслойки плодного яйца (оболочек) без гибели плода, формирование хронической плацентарной недостаточности.

Классификация
Есть несколько классификаций видов травм.

Травмы бывают открытыми с нарушением целостности кожного покрова (раны, ожоги) и закрытыми, при которых кожный покров не нарушен (переломы, вывихи, ушибы, сотрясения). По виду агента, вызвавшего повреждение, травмы бывают механические, термические, химические, электрические, лучевые, психические, операционные, родовые и др. Механические травмы обусловлены действием тупого или острого предмета либо инструмента.

Классификация травм по результату действия повреждающего фактора:
• изолированная травма - повреждение одного органа или травма в пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата (например, разрыв печени, перелом бедра, перелом плеча);
• множественная травма - ряд однотипных повреждений конечностей, туловища, головы (одновременные переломы двух и более сегментов или отделов опорно-двигательного аппарата, множественные раны);
• сочетанная травма - повреждения опорно-двигательного аппарата и одного или нескольких внутренних органов, включая головной мозг (перелом костей таза и разрыв печени, перелом бедра и ушиб головного мозга);
• комбинированная травма - повреждения, возникающие от воздействия механических и одного и более немеханических факторов - термических, химических, радиационных (перелом костей в сочетании с ожогами; раны, ожоги и радиоактивные поражения).

По степени тяжести различают следующие виды повреждений:
• легкие - незначительные повреждения, обычно скоро и бесследно заживающие;
• средней тяжести - не опасные для жизни, но требующие более длительного срока лечения; с временной нетрудоспособностью;
• тяжелые, создающие в определенной мере угрозу жизни, или травма, влекущая потерю какого-либо органа либо его функции, а также повреждения, требующие длительного лечения и приводящие к стойкой утрате трудоспособности;
• крайне тяжелые повреждения - несовместимые с жизнью, которые приводят к непосредственному или в ближайшее время после получения травмы смертельному исходу.

Для определения объема повреждений тело человека условно разделено на 5 анатомических зон. Повреждение каждой из них требует специфических методов диагностики и лечения, чем и занимаются врачи соответствующих специальностей:
• голова, позвоночник и спинной мозг - нейрохирурги;
• шея, грудь, живот - хирурги общего профиля;
• опорно-двигательный аппарат (таз, конечности) - травматологи-ортопеды.

Травма груди
Торакальная травма составляет около 25% в общей структуре травматизма. Среди погибших от травм 35-75% имели торакальные повреждения, которые в 25% случаев были непосредственной причиной смерти, а в 25-50% случаев способствовали летальному исходу. Обычно торакальные повреждения возникают в результате дорожно-транспортных происшествий.Травма груди включает повреждения тканей и органов грудной клетки.

Функции органов, заключенных в грудной полости, многообразны. В основе всех патофизиологических нарушений при травме груди лежат кардиореспираторные расстройства, они требуют неотложной профилактики и лечения. Повреждение стенки грудной полости может сопровождаться нарушениями дыхательной функции (может возникнуть гипоксия), причинами которых являются уменьшенный объем крови, сниженная вентиляция легких, ушиб легких, коллапс легких, смещение средостенных структур.

Самые частые проявления травмы грудной клетки - аэрофагия и тахипноэ, которые, в свою очередь, могут привести к растяжению желудка, что уменьшает экскурсию диафрагмы и затрудняет дыхание. Кроме того, может присоединиться рефлекторная кишечная непроходимость. В ранний период травмы груди могут возникнуть гемодинамические расстройства.

Независимо от причины поражения у пострадавших при травме груди формируется несколько типичных синдромов, определяющих диагностику, тактику и характер типичных осложнений. Главные среди них шок, пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема и эмфизема средостения. При травме груди наиболее выраженные изменения гемодинамики отмечают на 2-е и 3-и сутки после травмы. Именно в этот период достигают максимума расстройства вентиляции и газообмена, обусловленные поражением легких и бронхов. Острая гипоксия у беременных с травмой груди, которая может возникнуть в этот период, приводит к острой гипоксии плода и может привести к смерти матери и плода.

Травма живота
Самые частые причины травмы живота во время беременности - автокатастрофы, бытовые травмы, падения. До 60% всех травм живота при беременности возникает в результате дорожно-транспортных происшествий. Тупая травма живота у беременной - основная причина смерти матери и плода.Последствия абдоминальной травмы:
• образование гематомы;
• перитонит;
• кровотечение (наружное или внутрибрюшное);
• внутрибрюшные абсцессы;
• забрюшинная флегмона;
• свищи (кишечные, желчные, панкреатические, мочевые).

В классификации разрывов матки механическая травма выделена в качестве одной из причин, несмотря на то что внешняя травма - редкое явление в генезе разрывов матки.

ПАТОГЕНЕЗ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Механизмы травматических повреждений у беременных имеют свои особенности из-за физиологической перестройки организма, наступающей во время беременности, анатомических особенностей и зависят от сроков беременности.

У беременных при тупых травмах нередко повреждена селезенка и бывают ретро-перитонеальные кровотечения. При преэклампсии у беременных с тупыми травмами живота есть большой риск повреждения печени. Внезапное увеличение внутрибрюшного давления после травмы приводит к повреждению тазовых венозных сплетений, которые получают кровь из сосудов матки в позадибрюшинном пространстве. Травматическое ретроперитонеальное кровотечение приводит к развитию коагулопатий и ДВС-синдрома, что может привести к смерти матери и плода.

Переломы костей таза во II и III триместре беременности часто сочетаются с повреждением мочевого пузыря, уретры, забрюшинным кровотечением и переломами конечностей у плода. После 12 нед беременности материнская матка и мочевой пузырь не являются исключительно органами малого таза и более подвержены прямому повреждению. Перелом конечностей у плода - часто встречающееся повреждение при прямой травме.

Черепно-мозговая травма с нарушением сознания у беременной сочетается с повышением неблагоприятного акушерского исхода. Разрыв плаценты, спонтанные разрывы оболочек, вагинальные кровотечения и разрывы матки чаще возникают после 16 нед беременности.Среди разнообразных причин невынашивания беременности отдельно выделены травматические повреждения. Падения и ушибы беременных относят к провоцирующим моментам, приводящим, даже при небольших повреждениях, в 19% случаев к преждевременным родам или к плацентарной недостаточности, отслойке плаценты (вплоть до 5 недели после получения травмы). Необходим мониторный контроль за сократительной деятельностью матки и состоянием плода после получения травмы матерью. У 14% женщин с маточными сокращениями каждые 3-5 мин сразу же после получения травмы происходит отслойка плаценты. Роды до 34 нед гестации, однако, происходят только в 1% наблюдений.

К провоцирующим моментам отслойки плаценты относят сдавления, падения, ушибы, дорожно-транспортные катастрофы. При этом до настоящего времени нет убедительных клинических и лабораторных маркёров развития в посттравматическом периоде указанных осложнений. Преждевременная отслойка плаценты происходит в 1-5% при мелких травмах (падения, ушибы) и в 6-37% при тяжелых травмах.

При высокой информативности УЗИ нормальные его показатели не исключают риска отслойки плаценты. Чувствительность УЗИ в прогнозировании отслойки плаценты при тупой травме беременной составляет 40%. Подозрительными в этом отношении признаками являются ретроплацентарная гематома, утолщение плаценты и повышение ее эхогенности, субхориальное или краевое скопление жидкости. УЗИ позволяет определить расположение плаценты и исключить предлежание плаценты как причину кровотечения, определить признаки жизнедеятельности плода, установить срок гестации, определить массу плода, оценить количество околоплодных вод и состояние плода.

Разрыв матки нередко случается после прямой травмы живота в конце II и в III триместре беременности. При тупой травме живота частота разрыва матки - 0,6-1%, обычно в сочетании с переломами костей таза. Травматический разрыв матки чаще происходит в ее дне. Наличие рубца на матке значительно увеличивает риск ее разрыва. При разрыве матки вследствие травм материнская летальность достигает 10%, перинатальная - 100%. При абдоминальной травме диагноз разрыва матки затруднен, поскольку болевой синдром - разлитой. Диагностически значимые симптомы: гипертонус миометрия, признаки острой гипоксии плода по данным кардиотокографии или его антенатальная гибель, отсутствие предлежащей части, пальпация частей плода за пределами матки, болевой и геморрагический шок у матери.

При разрыве матки возможна органосохраняющая операция (сохранение репродуктивной функции), если состояние матери стабильное, а кровопотеря контролируема. При обширных повреждениях матки, невозможности восстановления ее целостности, тяжелом геморрагическом шоке женщине показана гистерэктомия.

Дорожно-транспортные происшествия - ведущие причины травматических повреждений плода. Частота повреждений плода при среднетяжелой травме матери составляет 0,5%. У плода возможны перелом костей черепа, переломы длинных трубчатых костей, внутричерепные кровоизлияния, повреждение мягких тканей. Перелом костей черепа и повреждение головного мозга плода происходят при переломах костей таза беременной и головном предлежании плода. Тактика ведения пациенток с травматическими повреждениями плода строго индивидуальна. Родоразрешение может быть отсрочено при глубоко недоношенной беременности, живом плоде и отсутствии признаков дистресса плода. До достижения плодом жизнеспособности необходим мониторный и ультразвуковой контроль его состояния.

Смерть плода у беременных с травмами чаще всего наступает из-за разрыва матки, шока или смерти беременной, как правило, это бывает при абдоминальной травме. Однако плод может погибнуть, даже если мать получила неабдоминальную травму. К факторам риска антенатальной смерти плода относят также непосредственную прямую травму плода, отслойку плаценты травматического генеза, гиповолемию и гипотензию беременной, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, срок беременности менее 23 нед.

В 4-18% при травмах беременной происходит плодово-материнское кровотечение. В большинстве наблюдений оно имеет благоприятный исход, однако возможны такие осложнения, как суправентрикулярная тахикардия у плода, анемия, антенатальная гибель плода.При травмах у беременных нередко отмечают повреждения мочеполовых органов. Причинами разрыва мочевого пузыря у женщин могут быть удары в нижнюю часть живота, падение на ягодицы. При появлении макрогематурии после травмы необходимо провести стандартное урологическое и гинекологическое обследование.

Клиническая картина
Анатомо-топографические особенности расположения органов малого таза способствуют возникновению сочетанных повреждений, затрудняя диагностику и осложняя выбор рациональной тактики при беременности. Клинические проявления повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства будут менее выраженными особенно в III триместре беременности. Симптомы раздражения брюшины бывают неотчетливыми (сомнительными) или не определяются. Растяжение париетальных листков брюшины как результат роста матки, особенно в III триместре беременности, снижает количество сенсорных нервных волокон в животе. Это приводит к увеличению порога перитонеальной возбудимости при внутрибрюшном кровотечении или другом патологическом процессе. Из-за смещения органов при росте матки боли могут локализоваться в атипичных местах.

Кровянистые выделения из половых путей, отсутствие шевелений плода, повышенный тонус матки могут свидетельствовать о травме матки, плода и плаценты. Преждевременное начало родовой деятельности после травмы живота может начаться при контузиях матки, отслойке плаценты, преждевременном разрыве оболочек. Проникающие травмы в последние десятилетия встречаются чаще, в том числе и у беременных, особенно у жительниц крупных городов (огнестрельные, ножевые ранения, террористические акты). Однако частота висцеральных повреждений (кишечник, сосуды, паренхиматозные органы) у беременных ниже, чем у небеременных, что связано с большими размерами матки (относительная защита для внутренних органов) и большей вероятностью поражения матки, плода, плаценты. Материнская летальность в среднем при огнестрельных травмах достигает 9%, перинатальная - 41-71%. При ножевых ранениях повреждения плода возможны в 93% случаев, гибель плода - в 50%.В первую очередь необходима стабилизация витальных функций и гемодинамики матери, поскольку ведущая причина гибели женщины - массивная кровопотеря и геморрагический шок. Должна быть проведена ревизия входных и выходных раневых ворот; при необходимости лапаротомии - доступ срединный.

Шок, возникший в ответ на механическое воздействие, в первую очередь - гиповолемический патофизиологический симптомокомплекс, в развитии которого, помимо нервно-рефлекторных реакций, значительная роль принадлежит кровопотере, эмоциональному стрессу, нарушениям газообмена и интоксикации.

Развивающийся ДВС-синдром усугубляет нарушения регионарного кровообращения. Вследствие этого процесса развивается длительная гипоксия ряда жизненно важных органов, что приводит к нарушению биоэнергетических процессов и всех видов обмена в организме. Развивается синдром полиорганной недостаточности.

У беременных с тупой травмой живота, приведшей к разрыву матки, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и внутриутробной гибели плода, в кровоток может попасть большое количество тканевых факторов свертывания и околоплодных вод. Это влечет опасность возникновения развернутой картины ДВС-синдрома и массивного коагулопатического кровотечения. При шоке во время беременности у плода развиваются гипоксия, снижение сердечного выброса, вазоконстрикция в системе легочной артерии, централизация кровообращения с поступлением основной массы крови в мозг и миокард. Кровотечения в плевральную или брюшную полость у беременных могут привести к летальному исходу и матери, и плода.

Диагностика
Диагностика травмы груди, костей таза, опорно-двигательного аппарата, череп-номозговой травмы у беременных не отличается от диагностики у остальных пациентов. Диагностика повреждений живота (особенно при сочетанной травме) - одна из актуальных проблем ургентной хирургии. Частота диагностических ошибок значительна и варьирует от 7 до 25%. При тупой травме живота у беременных диагностические трудности возникают значительно чаще.

Предложены разнообразные диагностические критерии и инструментальные методы оценки состояния беременной, плода и тяжести полученной травмы:
• УЗИ матери и плода;
• УЗ-допплерографическое исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока;
• мониторинговая кардиотокография для оценки состояния плода, матки;
• магнитно-резонансная томография для уточнения природы внутричерепных кровоизлияний у плода;
• компьютерная томография;
• рентгенография для уточнения повреждений у матери;
• кульдоскопия;
• диагностический перитонеальный лаваж (лапароцентез с шарящим катетером);
• лапароскопия;
• мониторинговая лапароскопия.

Стабилизация состояния беременной:
- кислородная поддержка;
- внутривенное введение кровезаменителей и эритромассы (в соотношении 3:1) в соответствии с кровопотерей;
- освобождение крупных сосудов от сдавления маткой (положение лежа на боку, с приподнятым ножным концом - при сроке гестации более 20 нед)

Для ранней диагностики отслойки плаценты после травмы необходим непрерывный мониторинг частоты сердечных сокращений плода и сокращений матки на протяжении как минимум 4 ч. При этом если матка сокращается более одного раза в течение 15 мин, сохраняются симптомы напряжения брюшной стенки или появляются кровянистые выделения из половых путей, за беременной необходимо наблюдать в стационарных условиях не менее 24 ч. Именно на протяжении этого времени сохраняется риск прерывания беременности после травмы.

Для уточнения внутрибрюшного кровотечения из инструментальных методов исследования предпочтительным считают использование мониторинговой лапароскопии. При поступлении беременной с тупой травмой живота в удовлетворительном состоянии ее осматривают, собирают анамнез, выполняют физикальное обследование. В осмотре принимают участие акушер-гинеколог, хирург, травматолог, нейрохирург. Определяют группу и резус-принадлежность крови, выполняют общий анализ крови и общий анализ мочи. Акушер-гинеколог проводит влагалищное исследование. Выполняют УЗИ матери и плода с определением стандартных общепринятых показателей (сердцебиение плода, состояние плаценты и т. д.). При тяжелой травме исследуют коагулограмму, биохимические показатели крови, определяют напряжение кислорода и углекислого газа в крови, исследуют кислотно-основное состояние.

В это же время назначают лечение, направленное на первичную стабилизацию состояния беременной. Необходимо быстро организовать респираторную поддержку. Чем больше срок беременности, тем быстрее развивается гипоксия. Исследование плода начинают после стабилизации состояния матери. Кислородную поддержку и внутривенные инфузии осуществляют с начала поступления и продолжают до тех пор, пока гипоксия и родовой дистресс-синдром плода не будут купированы. Эти меры увеличивают маточное кровообращение и оксигенацию плода.

Показания к консультации других специалистов. Консультации беременной с травмой живота, груди, головы, костей скелета показаны при выявлении других повреждений, тяжелом шоке с развитием коагулопатий и ДВС-синдрома. На консультацию могут быть приглашены врачи-гематологи, урологи, окулисты и другие узкие специалисты.

Обязателен осмотр беременной с тупой травмой живота нейрохирургом и травматологом (особенно при падениях и автокатастрофах). Основное лечение проводит бригада врачей в составе акушера-гинеколога, хирурга и анестезиолога-реаниматолога. При проведенном родоразрешении к лечению ребенка присоединяется неонатолог.

Лечение
Цель лечения беременных с травмами - сохранение жизни и здоровья матери и плода.

Получение травмы - показание к госпитализации, даже при удовлетворительном состоянии беременной, поскольку даже без повреждения внутренних органов грудной клетки и брюшной полости матери и без повреждений матки на протяжении 3 сут после травмы - из-за контузии матки - может начаться преждевременная родовая деятельность на любом сроке беременности.

Немедикаментозное лечение выполняют по двум направлениям:
• акушерско-гинекологическое - психопрофилактика преждевременных родов;
• хирургическое - немедикаментозная терапия повреждений при нетяжелых переломах (перелом головки лучевой кости в типичном месте, наружной лодыжки голени и т. д.) состоит в закрытой ручной репозиции и иммобилизации конечности гипсовыми лонгетами и т. д.

Применение лазеротерапии, различных физиотерапевтических и других методов лечения осуществляют по тем же двум направлениям. Медикаментозное лечение тоже выполняют по двум направлениям: акушерско-гинекологическому и хирургическому. При лечении беременных с травмой первоначальные усилия должны быть направлены на скорейшую стабилизацию состояния женщины с использованием доступных методов реанимационной помощи и интенсивной терапии. После выполнения указанных мер основное внимание может быть направлено на лечение плода. Терапия выявленных у плода осложнений требует междисциплинарного подхода с привлечением акушеров-гинекологов, неонатологов и хирургов. Лучший путь к спасению и выживанию плода - эффективное лечение матери.

Применяя медикаментозные препараты для лечения травматической болезни и сохранения беременности, необходимо учитывать фармакокинетику препаратов, отсутствие тератогенного и эмбриотоксического действия, совместимость различных препаратов, также следует с осторожностью использовать препараты продленного действия. Однако ряд диагностических процедур и применение во время беременности некоторых препаратов (в том числе не рекомендованных инструкцией к приему) в этот период далеко не всегда завершается рождением ребенка с аномалиями развития или другими проявлениями тератогенной активности.

Решение о продолжении беременности принимает сама женщина, получившая исчерпывающую информацию.Общие реанимационные меры такие же, как и у других пациентов. При стабильном состоянии беременной с травмой лечение назначают с учетом влияния методов и лекарственных средств на плод. Все результаты исследований и назначения должны быть тщательно отражены в истории болезни, поскольку случаи травм часто сопровождаются судебными разбирательствами.

Общие реанимационные меры:
• поддержание дыхания - при нарушении проходимости дыхательных путей и апноэ больную интубируют и начинают ИВЛ; интубация трахеи показана также при потере сознания (во избежание аспирации содержимого желудка) и значительных повреждениях грудной клетки;
• поддержание кровообращения - показания для сердечно-легочной реанимации такие же, как у небеременных; сердечно-легочную реанимацию выполняют осторожно, чтобы не травмировать беременную матку;
• лечение шока - профилактика синдрома нижней полой вены.

Оценка состояния плода. После 25-26-й недели беременности показана непрерывная кардиотокография. Это исследование важно не только для оценки состояния плода. Первым проявлением гиповолемического шока у матери нередко бывает внутриутробная гипоксия, регистрируемая с помощью кардиотокогра-фии. Она обусловлена уменьшением плацентарного кровообращения вследствие компенсаторного сужения сосудов, обеспечивающего поддержание объема циркулирующей крови. Для уточнения гестационного возраста плода и диагностики поражения плаценты выполняют УЗИ. Для определения зрелости легких плода выполняют качественную оценку соотношения лецитина и сфингомиелина (пенный тест) в околоплодных водах, полученных путем амниоцентеза. При тяжелых травмах и травмах живота обязательно исследуют кровь на наличие фетальных эритроцитов.

Профилактика столбняка: если сведения о вакцинации против столбняка отсутствуют или с момента последней вакцинации прошло более 5 лет, вводят столбнячный анатоксин в дозе 0,5 мл внутримышечно с последующим введениемеще двух доз анатоксина. В случаях обширного повреждения тканей (при проникающих ранениях и глубоком некрозе тканей), кроме столбнячного анатоксина, вводят противостолбнячный иммуноглобулин человека в дозе 250-500 МЕ внутримышечно однократно. В особо тяжелых случаях назначают антимикробную терапию.

Посмертное кесарево сечение . При скорой или неизбежной гибели матери необходимо подготовить все для родоразрешения. В литературе описано много случаев посмертного кесарева сечения. Жизнеспособность плода зависит от срока, прошедшего с момента остановки кровообращения у матери. Он не должен превышать 4-6 мин, хотя описаны случаи извлечения живых плодов спустя более 10 мин после остановки кровообращения у беременной. Если у женщины наступила остановка кровообращения, сердечно-легочную реанимацию продолжают до извлечения плода.

Отмечены случаи успешной сердечно-легочной реанимации матери после кесарева сечения. Если время наступления смерти неизвестно, то родоразрешение выполняют только при живом плоде. При нестабильном состоянии беременной кесарево сечение противопоказано, поскольку оно может спровоцировать остановку кровообращения (в частности, за счет кровопотери). При эффективности сердечно-легочной реанимации кесарево сечение откладывают и выполняют профилактику внутриутробной гипоксии. Лечение массивной кровопотери и геморрагического шока. Основная цель терапии шока - оптимизация транспорта кислорода.

Лечебные действия должны быть направлены на:
• устранение причины шока (остановка кровотечения);
• восстановление объема циркулирующей крови;
• повышение сократимости миокарда и регуляцию сосудистого тонуса;
• устранение гипоксии органов и тканей;
• коррекцию нарушенных обменных процессов;
• лечение различных осложнений.

Центральное место в лечении геморрагического шока занимает инфузионно-трансфузионная терапия, вспомогательное - оксигенотерапия и дискретный плазмаферез по стандартной методике.

Необходимые условия инфузионной терапии - соблюдение этапности лечения и контроль за жизненно важными функциями организма (особенно за системой гемостаза). Лечение гиповолемического шока, вызванного кровопотерей, направлено на прекращение потерь плазмы и крови, быстрое восстановление объема циркулирующей крови, устранение дефицита интерстициальной жидкости и коррекцию объема циркулирующих эритроцитов.

Быстрого восстановления объема циркулирующей крови достигают инфузией коллоидных растворов - препаратов крахмала и декстрана. В качестве коллоидных растворов используют плазму, препараты альбумина, декстраны, желатин и гидрооксиэтилированные крахмалы. Указанные растворы, не обладая способностью переносить кислород, тем не менее улучшают гемотранспортную функцию крови благодаря увеличению объема циркулирующей крови, сердечного выброса, возрастанию скорости циркуляции оставшихся в сосудистом русле эритроцитов. Кроме того, растворы крахмала улучшают реологические свойства крови и восстанавливают кровоток в микрососудах.

В последние годы универсальным гемостатическим средством, эффективно купирующим и предупреждающим самые разнообразные спонтанные и послеоперационные геморрагии, признан рекомбинантный активированный фактор VII - препарат эптаког альфа (активированный). Рекомендуемая доза препарата для внутривенного струйного введения - 60-90 мкг/кг. На следующем

этапе продолжают введение свежезамороженной плазмы в расчете 10 мг/кг или белковых препаратов (альбумин, протеин). Коррекцию электролитных нарушений выполняют растворами типа калия и магния аспарагината.Нормализацию микроциркуляции осуществляют введением дезагрегантов. Для регуляции метаболических процессов рекомендуют введение аденозинтрифосфата [препаратом выбора следует считать фосфокреатин в дозе 6 г/сут].

Хирургическое лечение
Как правило, хирургическое лечение у беременных приходится выполнять при тупой травме живота. По мере увеличения размеров матки повышается риск повреждений матки и плода при травме живота. Наиболее тяжелые последствия для матери и плода имеют повреждения, полученные при автомобильных авариях.

Внутрибрюшное кровотечение. Для автомобильной травмы характерны разрывы печени, селезенки и крупных сосудов, приводящие к массивному внутрибрюшному кровотечению, поэтому всем беременным с тяжелой тупой травмой живота для своевременной диагностики гемоперитонеума назначают кульдоцен-тез (в ранние сроки беременности) или диагностический перитонеальный лаваж (в поздние сроки). Через разрез передней брюшной стенки выше пупка вводят катетер для перитонеального диализа и, направляя его в сторону малого таза, промывают брюшную полость раствором Рингера с лактатом (калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат) объемом 1000 мл. Промывные воды подвергают исследованию. При сомнительном результате лаваж повторяют. При тупой травме живота в I триместре беременности, если невозможно исключить внутрибрюшное кровотечение или повреждение внутренних органов, выполняют диагностическую лапароскопию. Во II и III триместре беременности тоже возможна диагностическая лапароскопия, но на этих сроках предпочтение отдают мониторинговой лапароскопии. Наложение большого пневмоперитонеума абсолютно противопоказано при подозрении на разрыв диафрагмы, поскольку это быстро приведет к напряженному пневмотораксу и гибели матери и плода.Для диагностики свободной жидкости (крови, экссудата, кишечного содержимого, мочи, транссудата) в брюшной полости у беременных с тупой травмой живота применяют дополнительные инструментальные исследования, начиная с неинвазивных методов.

УЗИ живота достоверно выявляет жидкость (кровь) в брюшной полости и в полости перикарда, но в 25% наблюдений оно не позволяет обнаружить изолированные повреждения паренхиматозных органов.

Метод рентгенографии тоже может помочь выявить свободную жидкость в брюшной полости (рентгенологически выражается как появление пристеночных лентовидных теней в латеральных каналах и расширение межпетлевых промежутков).

Компьютерная томография - объективный диагностический метод, наиболее точно выявляющий характер повреждений паренхиматозных органов. Однако он довольно длительный и не показан при тяжелом состоянии беременной. В таких случаях для исключения внутрибрюшного кровотечения и повреждения внутренних органов предпочтение отдают инвазивным методам исследования: лапароцентезу, кульдо-скопии, лапароскопии.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря и уретры оценивают результаты его катетеризации и по показаниям выполняют рентгеноконтрастную цистогра-фию, уретрографию. При подтверждении этого диагноза осуществляют экстренное оперативное лечение. Обнаружение крови в брюшной полости - абсолютное показание к экстренному хирургическому вмешательству, остановке кровотечения и ушиванию поврежденных внутренних органов. Оптимальный оперативный доступ - срединная лапаротомия с обходом пупка слева. Основное стратегическое направление при травмах живота у беременных на ранних сроках (I и II триместр) - сохранение и пролонгирование беременности.

При наличии гнойного перитонита выполняют адекватную санацию брюшной полости и широкое ее дренирование. Осуществляют комплексное лечение перитонита. Антибактериальную и другую медикаментозную терапию подбирают рационально с учетом срока гестации и отсутствия тератогенного влияния препарата на плод.Во II и III триместре беременности, если нет повреждения матки и отслойки плаценты более чем на 30%, выполняют операции, направленные на окончательную остановку кровотечения (ушивание паренхиматозных органов, резекция и т. д.). При отслойке плаценты более 30% и при сроке беременности свыше 26 нед выполняют кесарево сечение.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ТРАВМОЙ
При тяжелой травме любой локализации и сроке беременности более 25-26 нед показаны непрерывная кардиотокография и тщательное наблюдение на протяжении 48 ч - для исключения преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. При травме живота наблюдение беременной и непрерывную кардиотокографию выполняют дольше. Обнаружение в крови матери фетальных эритроцитов тоже служит показанием для более продолжительного наблюдения.

Огнестрельные ранения. Поскольку при таких ранениях органы брюшной полости повреждаются редко, летальность невысока. Если входное отверстие раневого канала расположено ниже дна матки, а при рентгеноскопии обнаружено, что пуля находится в проекции матки и движения плода отсутствуют, выполняют консервативное лечение. При перитоните или признаках повреждения внутренних органов показана лапаротомия.

При ранении матки выполняют перевязку кровоточащих сосудов. При попадании пули в полость матки плод чаще всего погибает. Если матка не мешает ревизии брюшной полости и состояние беременной стабильное, кесарево сечение не требуется. Если плод погиб, родоразрешение выполняют после хирургического вмешательства. Риск амнионита при проникающем ранении матки невелик. Если плод жив, кесарево сечение выполняют в случае, когда при сохранении беременности риск осложнений у плода выше, чем при преждевременных родах.

Колотые раны. При ранении, не проникающем в брюшную полость (подтвержденном с помощью рентгенографии после введения контраста в раневой канал), показано наблюдение. При проникающем ранении нижних отделов живота обычно происходит повреждение матки; значительно реже - органов брюшной полости. Если нет повреждений органов брюшной полости и состояние беременной стабильное, назначают консервативное лечение. При проникающем ранении верхних отделов живота показаны лапаротомия и ревизия органов брюшной полости.

Сроки и методы родоразрешения
В каждом случае вопрос о сроках и методах родоразрешения решают индивидуально. В I триместре беременности у женщин с тяжелой травмой, когда при лечении использовали широкий набор лекарственных препаратов (в том числе обладающих эмбриотоксическим действием), целесообразно после стабилизации состояния прерывание беременности в плановом порядке. При возникновении клинических проявлений начавшегося выкидыша оперативное вмешательство (выскабливание матки) выполняют в экстренном порядке.

Во II и III триместре беременности сроки и метод родоразрешения напрямую зависят от сложившейся акушерской ситуации. Операцию кесарева сечения выполняют в экстренном порядке при прогрессирующей отслойке плаценты (более 30%). В случае разрыва матки показано радикальное хирургическое вмешательство - экстирпация матки. Беременность пролонгируют, если нет показаний для экстренного хирургического вмешательства. Метод родоразрешения доношенной беременности будет зависеть от характера полученной травмы и сопутствующих осложнений гестации.

Профилактика
Профилактика травматизма заключается в социальной поддержке беременных (устранение бытового насилия, создание благоприятных условий для пролонгирования беременности) и соблюдении правил дорожного движения.

Прогноз
Прогноз для пролонгирования беременности у женщин с травмой любого происхождения всегда сомнителен и зависит от вида, характера, объема и тяжести повреждений.

Оцените статью: (12 голосов)
4.17 5 12

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Беременность и злокачественные опухоли яичников
Беременность и кишечная непроходимость
Беременность и онкогематологические заболевания
Беременность и рак молочной железы
Беременность и рак шейки матки


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти