MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Роды при тазовых предлежаниях

фото Роды при тазовых предлежаниях
Тазовое предлежание (praesentatio pelvica) - предлежание, при котором ягодицы или ножки плода находятся над входом в малый таз.

Эпидемиология
Частота возникновения тазовых предлежаний варьирует в пределах 3-5% случаев. Роды в тазовом предлежании считаются патологическими из-за большого числа осложнений, особенно у плода.

Классификация:
• Чистое ягодичное предлежание.
• Смешанное ягодичное предлежание.
• Ножные предлежания (полное и неполное).

Редкая разновидность ножного предлежания - коленное. При чистых ягодичных предлежаниях ко входу в малый таз предлежат ягодицы плода; ножки вытянуты вдоль туловища (тазобедренные суставы согнуты, коленные - разогнуты). При смешанном ягодичном предлежании ко входу в малый таз предлежат ягодицы плода вместе с ножками. Частота чисто ягодичного предлежания 63,2-68%, смешанного ягодичного 20,6-23,4%, ножного 11,4-13,4%. В родах возможно изменение одного типа тазового предлежания в другой.

Этиология
Факторы, способствующие возникновению тазовых предлежаний, разделяют на анатомические (и/или органические) и функциональные:
- сужение таза, аномальная форма таза;
- пороки развития матки;
- чрезмерная или ограниченная подвижность плода при многоводии, маловодии, многоплодии;
- миоматозные узлы в нижнем сегменте матки, опухоли придатков матки;
- предлежание плаценты;
- пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия)
- дискоординация родовой деятельности

Наибольшая вероятность возникновения тазового предлежания в случаях недоношенности (20,6%) объясняется тем, что при преждевременных родах возникает несоразмерность величины плода и емкости полости матки.


По мере увеличения массы тела плода частота тазовых предлежаний снижается. Высокий риск тазового предлежания при многоплодии (13,1%) и наличии узкого таза (1,5%). При большом количестве родов в анамнезе (4,1%) часто возникает дряблость передней брюшной стенки и неполноценность мускулатуры матки, обусловленная нейротрофическими и структурно-анатомическими изменениями в матке. Предполагают, что предлежание зависит также от незрелости вестибулярного аппарата плода.

Клиническая картина
Признаки тазовых предлежаний при наружном и влагалищном исследовании:
- высокое стояние дна матки, так как тазовый конец плода высоко расположен над входом в таз;
- головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная, неправильной формы, не баллотирующая предлежащая часть) - над входом в таз, что определяют при пальпации живота беременной;
- сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше.

Во время родов данные влагалищного исследования:
- при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать щель между ягодицами, крестец, половые органы плода;
- при чистом ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб;
- при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу, по локализации крестца уточняют позицию и вид;
- при ножных предлежаниях определяется ножка плода.

К 34-36-й неделе беременности окончательно формируется вариант предлежания плода.


До 28-й недели беременности тазовое предлежание не требует лечения, достаточно динамического наблюдения. У 70% повторнобеременных и у 30% первобеременных женщин с тазовым предлежанием поворот на голову происходит спонтанно до родов. Диагноз тазового предлежания следует установить до 32-34-й недели на основании данных УЗИ, наружного и внутреннего акушерского исследования.

Диагностика
Наиболее информативно проведение УЗИ, позволяющее определить не только предлежание, но и размеры плода. Позиции плода и виды позиций плода определяются по общим правилам.

Для определения тактики родоразрешения определяют:
- вид тазового предлежания;
- расположение нижних конечностей при ягодичном предлежании;
- согнута головка или разогнута;
- расположение пуповины.

Течение беременности и родовВ случаях тазового предлежания существует ряд особенностей течения беременности и родов.
• В 2-2,5 раза чаще, чем при головном, обнаруживают врожденные пороки развития плода.
• В 2,5-3 раза чаще происходят преждевременные роды. 35-40% случаев роды при сроке беременности менее 34 нед. в тазовом предлежании.
• Высокая перинатальная смертность, превышающая смертность детей при родах в головном предлежании - в 4-5 раз.


При родоразрешении через естественные родовые пути у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода перинатальная смертность повышена в 9 раз.

Тактика ведения беременности
Беременные с тазовым предлежанием, согласно приказу Министерства Здравоохранения РФ №572н от 1 ноября 2012 г., направляются в консультативно-диагностические отделения перинатальных центров. После подтверждения тазового предлежания в сроке 30-32 нед беременности рекомендованы мероприятия, направленные на перевод тазового предлежания в головное.

В женской консультации. Для перевода тазового предлежания в головное рекомендуется комплекс гимнастических упражнений по методу Грищенко И.И., Шулешовой А.Е. или по Диканю И.Ф. Эффективность обусловлена изменением тонуса мышц передней брюшной стенки и матки в результате раздражения механо- и барорецепторов миометрия, а также в некоторой степени тренировкой вестибулярного аппарата плода.

Противопоказания к назначению корригирующей гимнастики:
- угроза прерывания беременности;
- возраст первородящей старше 30 лет;
- наличие рубца на матке;
- уродства плода;
- бесплодие и невынашивание беременности в анамнезе;
- токсикоз беременных;
- предлежание плаценты;
- аномалии развития матки;
- мало- и многоводие;
- многоплодная беременность;
- тяжелые экстрагенитальные заболевания.

При высоком тонусе матки и сроке беременности 29-37 нед показаны гимнастические упражнения по методике Диканя И.Ф. Беременная, лежа на кровати 34 раза попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 минут. Такие занятия проводятся 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней. После поворота плода его фиксируют бандажом.При низком или нормальном тонусе матки за пациенткой наблюдают до 3334 нед беременности. При сохранившемся до этого срока тазовом предлежании амбулаторно до 37-38 нед рекомендуется гимнастика по методу Фомичевой В.В. При неравномерном тонусе матки с 34 по 38 нед назначают упражнения по методике Е.В. Брюхиной.

Попытка наружного профилактического поворота плода на головку на сроке 37-38 нед проводится:
- под контролем УЗИ и кардиотокографии;
- проведение токолиза с использованием β-адреномиметиков;
- после завершения процедуры повторить нестрессовый тест в течение 20 мин и УЗИ.

Противопоказания к проведению наружного профилактического поворота плода на головку:
- абсолютные:
- кесарево сечение показано по другим показаниям;
- патологическая кардиотокография;
- аномалии матки, препятствующие повороту;
- дородовое излитие вод;
- многоплодие (кроме поворота второго плода);
- рубец на матке;
- аномалии плода;
- отказ пациентки;
- относительные:
- синдром задержки роста плода с нарушением плодово-плацентарного кровотока при допплеровском исследовании;
- преэклампсия;
- маловодие;
- аномалии плода;
- неустойчивое положение плода.

Плановая госпитализация на сроке 37-39 нед беременности. Согласно приказу Министерства Здравоохранения РФ №572н от 1 ноября 2012 г., тазовое предлежание - критерий направления беременных женщин в акушерские стационары второго или третьего уровней.

В стационаре проводятся:
- изучение акушерского анамнеза и экстрагенитальной патологии;
- УЗИ при тазовом предлежании помимо общепринятого обследования должно включать определение следующих параметров:
- аномалии развития плода;
- определение степени разгибания головки плода (согнута, разогнута, нейтральное положение).
- рентгенопельвиметрия (компьютерная томографическая пельвиметрия, магнитно-резонансная пельвиметрия) проводится по показаниям;
- оценка состояния плода (нестрессовый тест и др.);
- оценка готовности организма женщины к родам
- прогнозирование родов и выбор акушерской тактики.

Показания к выполнению планового кесарева сечения у первородящих являются:
- возраст старше 30 лет;
- экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг;
- выраженное нарушение жирового обмена;
- беременность после ЭКО;
- перенашивание беременности;
- пороки развития внутренних половых органов;
- сужение размеров таза;
- рубец на матке;
- предполагаемая масса плода менее 2000 г или более 3600-3800 г. (в зависимости от размеров таза пациентки);
- разгибание головки III степени по данным УЗИ;
- смешанное ягодично-ножное предлежание у первородящих;
- при многоплодии: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих.

В настоящий момент настойчивое требование пациентки произвести операцию кесарева сечения относится к показаниям. Частота кесарева сечения при тазовом предлежании достигает 80% и более.

Механизм родов при тазовых предлежаниях
Первый момент - внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую и происходит таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц стоит в прямом размере таза, ягодица обращенная кпереди подходит под лонную дугу, а ягодица обращенная кзади устанавливается над копчиком. Туловище плода совершает незначительное боковое сгибание выпуклостью вниз в соответствии с изгибом оси таза.

Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. Ягодица обращенная кзади выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит ягодица обращенная кпереди. Плечики вступают своим поперечным размером в тот из косых размеров входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище поворачивается несколько кпереди.

Третий момент - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. Плечико обращенное кпереди подходит под лонную дугу, а заднее устанавливается перед копчиком над промежностью.

Четвертый момент - боковое сгибание шейногрудной части позвоночника. В этот момент происходит рождение плечевого пояса и ручек.

Пятый момент - внутренний поворот головки. Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка - под лонным сочленением.

Шестой момент - сгибание головки и ее прорезывание: над промежностью последовательно выкатываются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежании. Реже происходит прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению и разрыву промежности.

Механизм родов при ножных предлежаниях отличается тем, что первыми из половой щели вместо ягодиц показываются ножки (при полном ножном предле-жании) или ножка (при неполном ножном предлежании), разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях расположена на ягодицах (при первой позиции - на левой ягодице, при второй - на правой), при ножных - на ножках, которые от этого становятся отечными и сине-багровыми. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что выглядит как отек мошонки или половых губТечение и ведение родов при тазовых предлежаниях для родов при тазовом предлежании характерен ряд особенностей.
• Возрастает вероятность перинатальной смертности при родах крупным или маловесным плодом.
• В первом периоде родов в 2-2,5 раза чаще, чем при головном предлежании, возникает преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, выпадение мелких частей плода и пуповины (3,5%), гипоксия плода.
• Период изгнания плода при тазовых предлежаниях может начаться при неполном открытии маточного зева, что объясняется меньшими размерами тазового конца плода (особенно при ножных предлежаниях) по сравнению с головкой.
• При прохождении плечевого пояса плода и головки через родовой канал при неполном раскрытии могут возникнуть разрывы или спастическое сокращение шейки матки, задерживающее рождение головки.
• Возможно запрокидывание ручек, требующее определенных врачебных манипуляций (выведение запрокинутых ручек).
• При прохождении головки по родовому каналу наиболее ответственный момент - прижатие пуповины к стенкам малого таза. При задержке рождения головки высок риск асфиксии и смерти плода.
• При извлечении плода наиболее опасное осложнение - чрезмерное разгибание головки, вследствие чего возникают кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намета.
• Для плода неблагоприятным прогностическим признаком является - развитие слабости родовой деятельности. Не рекомендуется использование для стимуляции родовой деятельности окситоцина или простагландинов, так как это может спровоцировать развитие дополнительных осложнений (нарушение ма-точно-плацентарного кровообращения).Возможные осложнения в родах при тазовых предлежаниях:
- для плода (интранатальная гипоксия, черепно-мозговая травма с кровоизлиянием в мозг, травма шейного отдела позвоночника);
- для матери (затяжные роды, травмы родовых путей, послеродовые септические заболевания).

Вмешательства при тазовом предлежании (пособия при чистом ягодичном предлежании, классическое ручное пособие, экстракция,) у некоторых рожениц невозможно выполнить без травмы шейного отдела позвоночника плода.

Тактика ведения самопроизвольных родов
Роды при тазовом предлежании ведутся врачом.
I период родов:
- мониторный контроль состояния плода, аускультация плода в родах каждые 30 мин;
- оценка сократительной деятельности матки, ведение партограммы;
- своевременное обезболивание и введение спазмолитических препаратов;
- своевременная диагностика осложнений, их коррекция и определение дальнейшей тактики.

II период родов:
- мониторный контроль, аускультация плода после каждой потуги;
- внутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг;
- рассечение промежности
- ручное пособие в зависимости от типа тазового предлежания.

При родах в чистом ягодичном предлежании используют ручное акушерское пособие по Цовьянову после прорезывания ягодиц. В основе пособия по Цовья-нову - сохранение нормального членорасположения плода и предупреждение развития таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. Ножки при рождении плода прижимают к туловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к груди скрещенные ручки, что предупреждает их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объем головки, она рождается без затруднений. При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу бедра плода, а остальные пальцы - на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук удобно способствовать физиологическому течению механизма родов - движению рождающегося туловища вверх, по оси родового канала (рис. 51.12 а). По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы, перемещая по спинке. Следует стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс.

Следующая после прорезывания ягодиц потуга обычно приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. В это время поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса - в прямой размер выхода. Ягодицы плода необходимо направлять в этот момент несколько на себя, чтобы облегчить рождение ручки, обращенной кпереди. В момент рождения ручки, обращенной кзади, плод приподнимают. Одновременно с рождением задней ручки обращенной кзади, выпадают ножки плода, из половой щели прорезывается подбородок.

При смешанном ягодичном предлежании ручное пособие оказывают с момента появления из половой щели нижних углов лопаток. Далее выполняют классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и освобождение последующей головки плода).

При ножных предлежаниях ножки не расширяют родовые пути настолько, чтобы по ним беспрепятственно прошли плечевой пояс и головка плода, поэтому высок риск возникновения таких осложнений, как запрокидывание ручек, разгибание головки и ущемление плода в маточном зеве. Единственный способ предотвращения этих осложнений - достижение полного открытия шейки матки к моменту изгнания плечевого пояса и головки. Для этого необходимо задержать рождение ножек до полного открытия шейки матки. С этой целью применяют метод, предложенный Цовьяновым. Пособие выполняют следующим способом: стерильной салфеткой покрывают наружные половые органы роженицы и ладонной поверхностью правой руки противодействуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. В результате плод во влагалище «садится на корточки» и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное предлежание. Происходит сильное раздражение тазового сплетения, в результате чего усиливаются схватки и потуги.

После полного раскрытия маточного зева прекращают оказание ручного пособия, роды ведут как при чистом ягодичном предлежании. На сегодняшний день данное пособие практически не применяется в связи с высоким риском интранатального травматизма. Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и последующей головки) оказывают после рождения туловища до нижних углов лопаток при нарушении физиологического членорасположения плода.

При наличии условий операцию экстракции плода за тазовый конец целесообразно заменить абдоминальным родоразрешением из-за высокого риска травмы матери и плода. Во время родов показания к кесареву сечению те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость производства кесарева сечения при следующих осложнениях родов:
- выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода при тазовом предлежании и неполном открытии шейки матки;
- не корригируемые нарушения сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация);
- ножное предлежание плода, образующееся в родах после излития околоплодных вод.


Вернуться в раздел: Акушерство / Патологические роды


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти