MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Роды при узком тазе

фото Роды при узком тазе
Различают анатомически узкий таз и клинически (функционально) узкий таз.Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его размеров по сравнению с нормой уменьшен на 2 см и более. Основной показатель сужения таза - размер истинной конъюгаты:, если она меньше 11 см, таз считают узким. Клинически (функционально) узкий таз подразумевает несоответствие размеров головки плода и таза матери независимо от размеров таза.

Эпидемиология
Частота выявления анатомически узкого таза составляет в среднем 3% (1,047,7%). Клинически узкий таз диагностируют в 1,3-1,7% всех родов.

Классификация
Единая классификация анатомически узкого таза не принята. В нашей стране используют классификацию узкого таза, основанную на форме и степени сужения. По форме сужения различают часто и редко встречающиеся формы узкого таза.

Часто встречающиеся формы узкого таза:
- поперечно-суженный (45,2%);
- плоский:
- простой плоский (13,6%);
- плоскорахитический (6,5%);
- таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза (21,8%);
- общеравномерносуженный (8,5%).

Редко встречающиеся формы узкого таза:
- кососмещенный и кососуженный;
- таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов костей таза со смещением;
- другие формы узкого таза (остеомалятический таз, кифотический таз, спондило-листетический таз);
- таз, суженный за счет опухолей яичников, матки, расположенных в полости малого таза частично или полностью.

В последние годы произошло значительное изменение структуры выявляемых анатомически узких тазов.


Если в конце прошлого века среди узких тазов преобладал общеравномерносуженный, то в настоящее время чаще выявляют поперечно-суженный таз и таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза. Применение рентгенопельвиметрии позволило выявить такие формы таза, которые ранее не фигурировали: ассимилированный (длинный) таз - следствие врожденной аномалии таза (частичная или полная сакрализация). По классификации А.Я. Крассовского выделяют три степени сужения: I - от 11 см до 9,5 см, II - менее 9,5 до 6,5 см, III - менее 6,5 см.

Частота различных степеней сужения таза:
- I степень сужения таза - 96,8%;
- II степень сужения таза - 3,18%;
- III степень сужения таза - 0,02%.

Степень сужения поперечно-суженного таза определяют по величине поперечного размера плоскости входа в малый таз (данные рентгенопельвиметрии). Различают три степени сужения данной формы таза:
- I степень сужения (поперечный размер входа 12,5-11,5 см);
- II степень сужения (поперечный диаметр 11,5-10,5 см);
- III степень сужения (поперечный диаметр входа менее 10,5 см).

В современных условиях чаще встречают узкие тазы I степени сужения, «стертые», трудно диагностируемые при акушерском исследовании.


Понятие «стертые» формы узкого таза появилось в последние 2-3 десятилетия. Оно означает небольшое (до 10 мм) сужение одного-трех размеров малого таза, преимущественно в полости малого таза, которое может удлинить время прохождения предлежащей части плода и привести к травматизму плода. Грубо деформированные тазы III степени сужения можно встретить крайне редко.

Этиология
Большое значение в формировании таза имеют антенатальный период, периоды детства и полового созревания (пубертата). В антенатальном периоде неправильное формирование таза может произойти вследствие нарушения обмена веществ между матерью и плодом, особенно минерального. Большую роль играет диета беременной, дефицит витаминов. В период новорожденности и раннего детства причиной патологического формирования таза может стать неполноценное искусственное вскармливание, плохие жилищные условия, неадекватное питание, рахит, тяжелый детский труд, перенесенные инфекционные заболевания (костный туберкулез, полиомиелит), травмы таза, позвоночника, нижних конечностей. В период полового созревания изменение строения таза может быть вызвано значительными эмоциональными и физическими нагрузками, стрессовыми ситуациями, усиленными занятиями спортом, воздействием фактора акселерации, гормональным дисбалансом и даже ношением узких брюк из плотной неэластичной ткани (так называемый «джинсовый» таз).

В настоящее время практически не наблюдаются такие патологические формы узкого таза, как рахитический, кифотический, кососуженный, резкие степени сужения, что связывают с акселерацией и улучшением условий жизни населения.

Клиническая картина и диагностика
В диагностике анатомически узкого таза имеют значения:
• Общие объективные данные: рост и масса тела беременной, характер оволосения (рост волос по мужскому типу), состояние позвоночника, грудины, ног, тазобедренного и коленного суставов, пропорциональность тела, подвижность суставов.


При антропометрическом обследовании следует учитывать факторы, указывающие на высокую возможность анатомических изменений малого таза: рост 160 см и менее; размер обуви менее 23 (36); длина кисти менее 16 см; длина I и II пальцев руки менее 6 и 8 см соответственно.
• Специальные общие данные: форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и «отвислая» у повторнородящих), угол наклонения таза (в норме он составляет 45-55°, при узком тазе нередко больше, при этом крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади; выражен лордоз поясничного отдела позвоночника).
• Наружное измерение таза. Информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость между размерами большого и малого таза не абсолютна.
• Влагалищное исследование. При влагалищном исследовании определяют емкость таза, величину диагональной конъюгаты, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и бугры, определяют наличие ложного мыса, экзостозов и деформаций малого таза, оценивают величину лонного угла.
• Цифровая рентгенопельвиметрия, магнитно-резонансная пельвиметрия, компьютерная томографическая пельвиметрия.

Дополнительные измерения для диагностики узкого таза
• Боковая конъюгата (расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей) в норме - 14,5-15 см. Возможно уменьшение параметра до 13,5 см.
• Высота симфиза в норме - 5-6 см. Чем выше лонное сочленение, тем короче истинная конъюгата.
• Окружность таза в норме - 85 см.
• Индекс Соловьева - 1,4-1,5 см. Толстые запястья указывают на уменьшение емкости таза.
• Истинная конъюгата - из наружной конъюгаты следует вычесть 8-9 см, либо из диагональной конъюгаты вычесть индекс Соловьева (при нормальной величине симфиза - 1,5 см; при высоком симфизе - 2 см).
• Оценка формы крестцового ромба. Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) образован:
- сверху - V поясничный позвонок;
- снизу - верхушка крестца (место отхождения седалищных мышц);
- с боков - задневерхние выступы подвздошных костей.

Размеры: ширина - 10 см, высота - 11 см, высота верхнего треугольника - 4,5 см. При нормальном тазе ромб имеет правильную форму; при плоскорахитическом тазе верхняя половина ромба меньше нижней; при значительной рахитической деформации таза область ромба имеет почти треугольную форму. В общеравномерносуженном тазе ромб вытянут в длину; верхний и нижний углы острые, боковые тупые; при поперечно суженном тазе отмечается уменьшение поперечного размера.
• При измерении поперечного размера выхода малого таза (11 см) устанавливают тазомер на внутренние края седалищных бугров и к полученной цифре (в норме - 9,5) прибавляют 1-1,5 см на толщину мягких тканей.
• При измерении прямого размера выхода малого таза (9-11 см) тазомер ставят на верхушку копчика и нижний край симфиза, из полученной величины (в норме - 12-12,5 см) вычитают 1,5 см на толщину крестца и мягких тканей.

Рентгенопельвиметрия позволяет измерять прямые и поперечные размеры таза с погрешностью 2 мм. Рентгенологический метод исследования для оценки размеров и формы таза можно применять вне беременности или при сроке беременности 38 недель и более. Показанием к рентгенопельвиметрии служит уменьшение размеров большого и малого таза, выявленное при наружном и внутреннем акушерском исследовании, крупные размеры плода (4000 г и более), осложнения предыдущих родов (затяжные роды, травма плода и новорожденного, наложение акушерских щипцов и т. д.), тазовое предлежание плода. Ультразвуковое исследование по своей информативности уступает рентгенографическому, так как оно позволяет при наружном использовании датчика определить только истинную конъюгату, а также место расположения головки плода, ее размеры, особенности вставления. Весьма информативным при диагностике узкого таза является комбинация ультразвукового исследования и рентгенопельвиметрии. Определение плодово-тазового индекса основывается на измерении головки плода при ультразвуковом исследовании и определении окружности входа в таз полости таза при рентгено-пельвиметрии.

Особенности механизма родов при различных формах узкого таза
При поперечно-суженном тазе с незначительным уменьшением поперечного размера входа с образованием округлой его формы превалирует нормальный механизм родов. В остальных случаях особенности механизма родов при поперечно-суженном тазе следующие:
- наиболее благоприятным является так называемое косое асинклитическое вставление (вставление согнутой головки передней теменной костью в косой размер таза с отклонением стреловидного шва кзади);
- высокое прямое вставление стреловидного шва может быть расценено как физиологическое для этой формы сужения исключительно при образовании переднего вида плода, преобладании прямого размера входа в малый таз над поперечным с образованием вытянутого в продольном направлении овала;
- головка плода может опускаться до дна таза без вращательных движений (отсутствие внутреннего поворота);
- проводной точкой является малый родничок, точкой фиксации - нижний внутренний край лонного сочленения, точкой вращения - подзатылочная ямка, размером, которым прорезывается головка - малый косой (9,5 см). Родовая опухоль расположена в области малого родничка, форма головки - долихоцефалическая.

В целом, при поперечно-суженном тазе часто возникает клиническое несоответствие между плодом и тазом, что требует родоразрешения путем операции кесарева сечения.

Для таза с уменьшенным прямым размером широкой части полости характерно вставление головки плода стреловидным швом в поперечный размер входа в малый таз. Внутренний поворот головки затылком кпереди связан с переходом из широкой части полости в узкую. Возможно косое асинклитическое вставление головки. Роды в заднем виде сопровождаются клиническим несоответствием размеров головки плода и таза матери. Механизм родов при плоских тазах. Схожесть формы входа в малый таз в плоскорахитическом и простом плоском тазе определяет однотипность конфигурации головки в 1 моменте механизма родов.
- обращает внимание длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз;
- легкое разгибание головки с образованием переднеголовного предлежания. Целесообразность этих вращательных движений головки заключается в прохождении через уменьшенную истинную коньюгату малого поперечного размера головки (8 см) вместо большого (9,25 см).
- сохраняющееся препятствие со стороны мыса крестца преодолевается за счет переднего асинклитического вставления, когда во вход в малый таз вступает сначала передняя теменная кость, заходящая на упирающуюся в мыс заднюю с уменьшением поперечника головки. Стреловидный шов при этом отклоняется кзади, формируется передний асинклитизм. Возникновение же заднего асинклитизма является грубой патологией и свидетельствует о полной несоразмерности головки плода и таза женщины;
- проводной точкой является большой родничок, первой точкой фиксации в выходе таза является нижневнутренний край лонного сочленения;
- первой точкой вращения - передняя граница роста волос (при врезывании и прорезывании происходит дополнительное сгибание), второй точкой фиксации - копчик, второй точкой вращения - подзатылочная ямка. Размер, которым прорезывается головка - прямой - 12 см. Родовая опухоль расположена в области большого родничка, форма головки - брахицефалическая.

Различия механизма родов при плоскорахитическом и простом плоском тазе возникают после преодоления основного препятствия со стороны входа в малый таз.

При плоскорахитическом тазе. Плоскорахитический таз характеризуется уменьшением прямого размера входа в таз (промонториум вдается внутрь таза) и увеличением прямых размеров плоскости широкой, узкой части (крестец уплощен и отклонен кзади). Копчик часто подвернут кпереди, но он существенно не уменьшает прямой размер выхода.
- головка, преодолев суженную в прямом размере плоскость входа, попадает в расширенную полость малого таза, где головка либо сгибается, совершает правильную ротацию затылком кпереди и завершает механизм родов по типу переднего вида затылочного предлежания, либо остается разогнутой, совершает поворот затылком кзади и продолжает механизм родов в переднеголовном предлежании;
- в обоих случаях головка стремительно продвигается по родовому каналу, происходят «штурмовые роды» - головка не успевает адаптироваться к деформированным костям таза и возникает реальная угроза родовой травмы плода и мягких тканей матери.

При простом плоском тазе:
- ввиду сужения всех прямых размеров головка встречает препятствие при совершении внутреннего поворота - формируется среднее (в полости) и низкое (на тазовом дне) стояние стреловидного шва;
- у женщин с плоским тазом и уменьшенным прямым размеров первый момент механизма родов не отличается от нормального. Трудности при продвижении головки возникают в широкой части полости таза при совершении внутреннего поворота. Развивается среднее и низкое поперечное стояние стреловидного шва, косое асинклитическое вставление головки, прекращение поступательного движения.

Для механизма родов при общеравномерносуженном тазе характерно:
- длительное стояние головки стреловидным швом строго в одном из косых размеров входа в малый таз;
- максимальное сгибание головки во входе в малый таз. Проводной точкой является малый родничок, устанавливающийся по проводной оси, то есть в геометрическом центре таза, размером, которым головка прорезывается является малый косой (и менее за счет выраженного асинклитизма) - 9,5 см. Форма головки - резко долихоцефалическая;
- «клиновидное» вставление головки. Последняя принимает выраженную доли-хоцефалическую форму и вытягивается в сторону малого родничка. Одна из теменных костей заходит за другую и обе - на лобную и затылочную;
- выраженная конфигурация головки и препятствия со стороны всех плоскостей малого таза приводят к замедленному продвижению плода;
- невозможность фиксации головки к нижнему краю симфиза из-за острого лонного угла способствует повышенному давлению на промежность и возникновению угрозы ее разрыва.

Осложнения в родах для матери и плода
У женщин с узким тазом часто возникают неправильные положения плода: поперечные, косые, тазовые предлежания, подвижность головки плода во входе в таз в конце беременности, преждевременное излитие околоплодных вод.

При I степени сужения таза и средних размерах плода возможны самопроизвольные неосложненные роды. При II степени сужения таза большая продолжительность родов создает угрозу здоровью женщины и повышает риск перинатальной смерти плода. III степень сужения таза - показание для планового кесарева сечения. При узком тазе в родах могут возникнуть следующие осложнения:
- преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, приводящее к выпадению мелких частей плода и пуповины;
- аномалии родовой деятельности;
- симптомы несоразмерности размеров головки плода и таза матери;
- хориоамнионит в родах;
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
- гипоксия и внутричерепная травма плода;
- растяжение и разрыв сочленений таза матери;
- перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки;
- сдавление мягких тканей предлежащей частью плода, приводящее к возникновению мочеполовых и прямокишечно-влагалищных свищей;
- кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

Течение родов при различной степени несоответствия. Степени несоответствия размеров таза и головки.• I степень несоответствия:
- особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;
- конфигурация головки хорошая.

Эти моменты при наличии энергичной родовой деятельности способствуют преодолению головкой имеющегося препятствия со стороны таза и благоприятному исходу родов. Длительность родового акта несколько больше обычной. Механизм родов, соответствующий форме сужения таза, при наличии энергичной родовой деятельности также способствуют завершению родов через естественные родовые пути.

• II степень несоответствия:
- особенности вставления головки и механизма родов, свойственные данной форме сужения таза;
- резко выраженная конфигурация головки;
- длительное стояние головки в одной плоскости таза;
- симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание);
- признак Вастена вровень.

• III степень несоответствия:
- особенности вставления головки, присущие форме сужения таза, часто механизм вставления головки не соответствует данной форме анатомически узкого таза;
- выраженная конфигурация головки или отсутствие способности головки к конфигурации;
- положительный признак Вастена;
- выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря, роженица не может самостоятельно мочиться, примесь крови в моче;
- преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг;
- отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности;
- симптомы угрожающего разрыва матки.

Признак Вастена определяют при наличии регулярной родовой деятельности, после излития вод и фиксации головки во входе в таз. Для исследования ладонь располагают на поверхности симфиза и передвигают вверх, на область предлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, диагностируют несоответствие между тазом и головкой (признак Васте-на положительный) и роды самостоятельно закончиться не могут. Если передняя поверхность головки ниже плоскости симфиза, то признак Вастена отрицательный; если на одном уровне - признак Вастена вровень.

Для оценки признака Цангемейстера тазометром измеряют C. externa, затем переднюю брюшную браншу тазометра перемещают на наиболее выступающую часть головки плода (вторую браншу тазометра не переставляют). Если полученный размер меньше величины C. externa, то признак Цангемейстера считают отрицательным; если больше - признак Цангемейстера положительный (несоответствие размеров головки плода и таза матери). Если полученные размеры равны, это указывает на относительное несоответствие головки плода и таза матери.

При 1-й степени несоразмерности размеров таза и головки и дополнительных осложнениях показано кесарево сечение. Новорожденных при узком тазе относят к группе высокого риска. Нередко имеет место родовая травма плода, часто необходима реанимация, интенсивное наблюдение и лечение ребенка.

Ведение родов при узком тазе
Тактику ведения родов при узком тазе определяют индивидуально с учетом всех данных объективного обследования и прогноза для роженицы и плода. Информативен показатель, характеризующий отношение массы плода к величине прямого размера широкой части полости малого таза у женщин с плоским тазом и уменьшенным прямым размером широкой части полости. При функционально полноценном тазе этот показатель соответствует 281,1, при клинически узком тазе - 303,7.

В прогнозировании риска в родах по данным антропометрии большое значение имеет высота стояния дна матки, которая зависит в том числе от окружности головки плода. По мере увеличения головки и размеров плода возрастает и высота стояния дна матки. Частное от деления показателей (в сантиметрах) окружности живота на высоту дна матки отражает «индекс акушерской емкости таза». Частота осложненных родов возрастает соответственно уменьшению этого индекса. При индексе 2,9 и более частота осложнений составляет 25%, при снижении этого показателя до 2,8-2,5 частота осложнений возрастает до 45%. К группе высокого риска относятся женщины, имеющие индекс 2,4. Частота осложнений при этом достигает 90%. Особенно неблагоприятно снижение индекса акушерской емкости таза у беременных с ожирением и переношенной беременностью. Особое значение в прогнозе родов имеют размеры выхода из малого таза. В норме сумма межостного, битуберального размеров и прямого размера выхода таза в среднем равна 33,5 см. При сумме, равной 31,5 см и менее, прогноз исхода родов неблагоприятен. Высокое стояние предлежащей головки у первородящих свидетельствует о возможной несоразмерности таза и головки. Осуществляют особый контроль родовой деятельности. Средства, усиливающие сокращения матки, следует применять осторожно. Во избежание раннего излития околоплодных вод роженице не рекомендуют вставать. При выявлении в I периоде признаков несоответствия головки плода и таза матери необходимо закончить роды операцией кесарева сечения.

Симптомы клинической несоразмерности размеров головки плода и таза роженицы:
- длительное стояние головки над входом в таз, несмотря на хорошую родовую деятельность, большая родовая опухоль на головке;
- положительный симптом Вастена и Цангемейстера при излившихся водах и прижатой ко входу в таз головке плода, полном или почти полном открытии маточного зева;
- нарушение мочеиспускания вследствие прижатия мочеиспускательного канала головкой плода;
- отечность наружных половых органов и краев маточного зева;
- перерастяжение нижнего сегмента матки. Болезненность при пальпации, высокое стояние контракционного кольца.

Значительные трудности в функциональной оценке таза и выборе метода родоразрешения возникают при выраженном сужении широкой части полости таза, так как признаки несоответствия возникают на поздних этапах родов.

Выбор метода родоразрешения
• При самопроизвольных родах необходим мониторный контроль, ведение партограммы, функциональная оценка таза, профилактика кровотечения, рассечение промежности, готовность к реанимации новорожденного.
• Плановое кесарево сечение производят по следующим показаниям:
- анатомически узкий таз II-III степени сужения, деформация таза, экзостозы, костные опухоли, опухоли матки и яичников, расположенные в полости малого таза, неправильное вставление головки;
- сочетание I степени сужения таза с акушерской патологией: переношенный, крупный плод, тазовое предлежание, неправильное положение и предлежа-ние плода, тяжелая преэклампсия, хроническая гипоксия плода, пожилой возраст первородящей, рубец на матке, мертворождение в анамнезе, аномалии развития половых органов, беременность после ЭКО.
• Роды заканчивают экстренной операцией кесарева сечения при осложненном течении (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери, отслойка плаценты, острая гипоксия плода, кровотечение).
• При несоответствии размеров таза и головки, которая находится в широкой части полости таза, следует произвести кесарево сечение.

Профилактика развития узкого таза и акушерских осложнений
Профилактику развития анатомически узкого таза следует проводить в детском возрасте: рациональный режим питания, отдыха, умеренная физическая нагрузка, занятия физкультурой и спортом, обеспечивающие гармоничное развитие организма и правильное формирование костного таза, соблюдение правил школьной гигиены и охрана труда девушек-подростков. Необходимо своевременное распознавание и лечение гормональных нарушений, также влияющих на формирование костного таза.

Врачи женских консультаций должны включать беременных с узким тазом или подозрением на узкий таз в группу высокого риска по перинатальным и акушерским осложнениям. При ведении беременности следует предусмотреть рациональное питание для профилактики крупного плода, дополнительные измерения таза, УЗИ во II и III триместре для уточнения членорасположения и предполагаемой массы плода. Беременные с узким тазом должны госпитализироваться в стационары III уровня за несколько дней до предполагаемых родов.


Вернуться в раздел: Акушерство / Патологические роды


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти