MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке

фото Ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке
Рубец на матке - зона матки, в которой производились предшествующие оперативные вмешательства (кесарево сечение, миомэктомия, реконструктивно-пластические операции)

Эпидемиология
По данным различных авторов рубец на матке после кесарева сечения имеется у 12-16% беременных, и каждые третьи абдоминальные роды в последующем являются повторными. Распространенность кесарева сечения в РФ за последние 30 лет (начиная с 1980 г.) возросла в 3 раза и составляет 22-23%. Увеличивается число беременных с рубцом на матке после миомэктомии. Если таковая производится лапароскопическим или лапаротомным доступом при наличии интерстициального компонента, также образуется рубец. Частота несостоятельных рубцов после миомэктомии достигает 21,3%.

Классификация:
• Состоятельный рубец на матке.
• Несостоятельный рубец на матке.

Локализация рубца на матке после кесарева сечения:
- в нижнем маточном сегменте;
- в теле матки;
- частично в нижнем сегменте, частично в теле (после истмико-корпорального разреза на матке);
- в дне матки.

Рубец на матке после миомэктомии до и во время беременности:
- без вскрытия полости матки;
- со вскрытием полости матки;
- рубец на матке после удаления субсерозно-интерстициального узла;
- рубец на матке после удаления интралигаментарной миомы;
- рубец на матке после удаления шеечной миомы.

Рубец на матке после перфорации матки [при внутриматочных вмешательствах (при абортах, гистероскопии)].


Рубец на матке после эктопической беременности, расположенный в ин-терстициальном отделе маточной трубы, в шейке матки после удаления шеечной беременности. Рубец на матке после реконструктивно-пластических операции (операция Штрассманна, удаление рудиментарного рога матки, пластика перешейка по поводу несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения).

Этиология и патогенез
Рубец на матке формируется вследствие кесарева сечения, после миомэктомии, перфорации матки, тубэктомии.

Рубцевание - биологический механизм заживления поврежденных тканей. Заживление рассеченной стенки матки может происходить путем как реституции (полноценная регенерация), так и субституции (неполноценная). При полноценной регенерации заживление раны происходит за счет гладкомышечных клеток (миоцитов), при субституции - за счет пучков грубой волокнистой соединительной, нередко гиалинизированной ткани.

Ведение женщин вне беременности
Все женщины с рубцом на матке после кесарева сечения должны быть взяты на диспансерный учет сразу после выписки из стационара.


Во время лактации с целью гормональной контрацепции используют препараты, содержащие только гестагенные компоненты и не оказывающие отрицательного влияния на новорожденного. После окончания лактации - эстроген-гестагенные контрацептивы.Ведение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения

Анамнез
• Тщательный сбор анамнеза, включающий сведения о произведенном в прошлом кесаревом сечении на основании выписки из акушерского стационара.
• Сведения об исследованиях рубца на матке, проведенных вне и во время беременности.
• Паритет: имелись ли самопроизвольные роды до оперативного вмешательства; количество беременностей между операцией и настоящей беременностью, чем они закончились (аборт, выкидыш, неразвивающаяся беременность).
• Наличие живых детей, имелись ли мертворождения и смерти детей после предыдущих родов.

Физикальное обследование
Пальпаторное исследование рубца на передней брюшной стенке и на матке; измерение размеров таза и предполагаемой массы плода; оценка состояния родовых путей и готовности организма к родам в 38-39 нед гестации.

Инструментальные методы исследования
• УЗИ плода с применением допплерометрии сосудов пуповины, аорты, среднемозговой артерии плода и плаценты, начиная с конца II триместра беременности.
• Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода.
• УЗИ рубца на матке каждые 7-10 дней после 37 нед беременности.

Тактика ведения беременных с состоятельным рубцом на матке не отличается от общепринятой. Обязательно производится, как можно рано УЗИ. Основная цель этого исследования - определить место прикрепления плодного яйца в матке. Если оно расположено в области перешейка на передней стенке матки (в зоне рубца после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте) с медицинской точки зрения целесообразно прерывание беременности, которое производится с использованием вакуум-аспиратора; так как протеолитические свойства хориона по мере прогрес-сирования беременности могут привести к неполноценности даже состоятельного рубца на матке, к предлежанию и врастанию плаценты в рубец и к разрыву матки. Вопрос о сохранении или прерывании беременности находится в компетенции самой женщины. При неосложненном течении беременности и наличии рубца на матке очередное комплексное обследование проводится в 37-38 недель гестации в стационаре, где предполагается родоразрешение беременной (акушерские стационары III уровня).

Осложнения гестации при наличии рубца на матке после кесарева сечения
Течение беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей. Так, у этих беременных чаще отмечается низкое расположение или предлежание плаценты и неправильное положение плода, при локализации плаценты в области рубца на матке чаще развивается фетоплацентарная недостаточность. Одним из наиболее частых осложнений процесса гестации у беременных с рубцом на матке является угроза прерывания. Симптомы угрозы прерывания в I триместре беременности не имеют этиологической связи с наличием рубца на матке. Сохраняющая терапия (гормональные, антикоагулянтные и другие препараты) назначается соответственно установленному диагнозу (прогестероновая недостаточность, гиперандрогения, антифосфолипидный синдром и др.). Возможно лечение в амбулаторных условиях, однако при отсутствии эффекта необходима госпитализация для уточнения диагноза и коррекции проводимой терапии. При выявлении истмико-цервикальной недостаточности - хирургическая коррекция этой патологии у данного контингента больных не показана, так как наличие рубца на матке в сочетании с угрозой прерывания может привести к разрыву матки по рубцу. Терапия этого осложнения включает постельный режим, использование разгружающего акушерского пессария. Лечение других осложнений беременности у женщин с оперированной маткой ничем, принципиально, не отличается от общепринятого.

Женщин с рубцом на матке следует информировать о риске для матери и плода и рекомендовать при малейших отклонениях в течении беременности обратиться к акушеру-гинекологу.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится между «истинной» угрозой прерывания беременности и наличием несостоятельного рубца на матке. Уточнение диагноза проводится в условиях стационара на основании клинических симптомов, данных УЗИ, эффекта от терапии. При наличии несостоятельного рубца на матке беременная должна находиться под постоянным контролем в женской консультации. Один раз в неделю выполняется УЗИ. При нарастании клинических или эхоскопических симптомов несостоятельности рубца на матке показано родоразрешение абдоминальным путем по витальным показаниям со стороны матери, независимо от срока беременности.

Родоразрешение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения
Вопрос о методе родоразрешения должен быть обязательно согласован с беременной женщиной. Задача акушера подробно объяснить ей все преимущества и риск, как повторного кесарева сечения, так и самопроизвольных родов. Окончательное решение принимает сама женщина в виде письменного информированного согласия на один из методов родоразрешения. При отсутствии абсолютных показаний к плановому кесареву сечению предпочтение следует отдавать родам через естественные родовые пути, причем, спонтанному их началу.

Ведение родов через естественные родовые пути допустимо при соблюдении ряда условий:
- одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте;
- отсутствие экстрагенитальных заболеваний и акушерских осложнений, послуживших показаниями к первой операции;
- наличие состоятельного рубца на матке (по результатам клинических и инструментальных исследований);
- локализация плаценты вне рубца на матке;
- головное предлежание плода;
- соответствие размеров таза матери и головки плода;
- наличие условий для экстренного родоразрешения путем кесарева сечения: высококвалифицированный медицинский персонал; возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже, чем через 15 минут после принятия решения об операции.Роды при наличии рубца на матке, как правило, протекают по стандартному механизму, характерному для первоили повторнородящих женщин. Средняя продолжительность родов также практически не увеличена. Наиболее частыми осложнениями родов у женщин с рубцом на матке являются: несвоевременное излитие околоплодных вод; аномалии родовой деятельности; клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода, обусловленное наиболее частым, чем в популяции расположением головки плода в заднем виде; появление признаков начавшегося разрыва матки. В процессе родов необходим непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода, характером родовой деятельности, клинической оценкой состояния рубца на матке. Роды должны проводиться при развернутой операционной, с подключенной инфузионной системой и готовностью к инфузии отмытых аутоэритроцитов с помощью аппарата Cell-saver. Кроме клинической (пальпация) оценки состояния рубца на матке в процессе самопроизвольных родов может быть использовано УЗИ, которое кроме оценки состояния рубца на матке позволяет в 1 периоде родов уточнить вид и позицию плода, расположение головки плода по отношению к плоскостям малого таза роженицы, произвести цервикометрию (ультразвуковая регистрация открытия маточного зева), сокращающую количество вагинальных исследований, что небесполезно в плане профилактики инфекционных осложнений у рожениц с высокой вероятностью оперативного родоразрешения.

Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам, в том числе и с применением эпидуральной анальгезии. Метод анестезиологического пособия в родах определяется экстрагенитальными заболеваниями или акушерскими осложнениями. Рубец на матке после кесарева сечения не является противопоказанием к использованию в родах и других акушерских и анестезиологических пособий, таких, как родовозбуждение или родостимуляция. При затянувшемся II периоде родов или начавшейся гипоксии плода родоразре-шение необходимо ускорить рассечением промежности, а также наложением акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. Обязательным является ручное обследование матки сразу после родов и ультразвуковой контроль. Появление симптомов разрыва матки возможно через значительный интервал времени после родоразрешения, поэтому целесообразно повторное УЗИ через два часа после родов с целью диагностики непроникающего разрыва матки.

Показания к повторным абдоминальным родам при наличии рубца на матке после кесарева сечения:
- рубец на матке после корпорального кесарева сечения;
- несостоятельный рубец на матке по клиническим и эхоскопическим признакам;
- рубец на матке после пластики перешейка;
- предлежание плаценты в рубец;
- два и более рубцов на матке после кесаревых сечений в нижнем маточном сегменте;
- категорический отказ женщины от родов через естественные родовые пути.

При повторном кесаревом сечении обязательным условием является иссечение несостоятельного рубца на матке, что существенно снижает риск осложнений при последующей беременности.

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после миомэктомии
При выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после миом-эктомии определяющее значение принадлежит характеру, объему и методу (лапа-ротомный или лапароскопический) выполненной операции. Риск разрыва матки по рубцу после миомэктомии в процессе самопроизвольных родов определяется глубиной расположения опухоли в миометрии.

Показания к кесареву сечению после миомэктомии вне беременности:
- рубец на матке после удаления интерстициального или субсерозно-интерстициального узлов, расположенных на задней стенке матки;
- рубец на матке после удаления шеечной миомы;
- рубец на матке после удаления интралигаментарной миомы;
- рубцы на матке после удаления нескольких интерстициально-субсерозных узлов больших размеров;
- отягощенный акушерский анамнез;
- переношенная беременность;
- тазовое предлежание плода;
- фетоплацентарная недостаточность;
- возраст первородящей старше 30 лет;
- рубец после миомэктомии, произведенной лапароскопическим доступом.

При родоразрешении беременных с рубцом на матке после миомэктомии вне беременности и отсутствии показаний к кесареву сечению предпочтительны самопроизвольные роды. Рубец на матке после миомэктомии, произведенной во время беременности, является показанием к кесареву сечению. Родоразрешение беременных с рубцом на матке после реконструктивно-пластических операций, перфорации матки и эктопической беременности

Показания к кесареву сечению:
- рубец на матке после метропластики (операция Штрассманна, удаление рудиментарного рога матки со вскрытием полости матки, пластика перешейка по поводу несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения);
- рубец после перфорации матки, расположенный в области перешейка по задней стенке;
- рубец после удаления шеечной беременности, беременности в рудиментарном роге матки, культе удаленной ранее трубы.

После родов через естественные родовые пути с рубцом на матке необходимо проводить контрольное ручное обследование стенок полости матки.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде
Наиболее грозное осложнение в родах - разрыв матки по рубцу. При ведении родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке следует отдавать предпочтение гипердиагностике разрыва матки, нежели недооценке столь серьезного осложнения. Крайне сложной является оценка первых симптомов начавшегося разрыва матки по рубцу. Боли в эпигастральной области, признаки ухудшения состояния плода, нарушения сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация) могут быть симптомами начинающегося разрыва, нередко первыми. Неоценимое значение в родах имеют дополнительные методы диагностики (УЗИ, тококардиография). Тактика при разрыве матки состоит в экстренном проведении кесарева сечения. Объем оперативного вмешательства зависит от обширности травмы: при разрыве матки только в области рубца после извлечения плода рубец иссекают и зашивают матку, при последующей беременности показано кесарево сечение.

Профилактика и диагностика несостоятельности рубца на матке
• Тщательный гемостаз.
• Создание оптимальных условий для формирования состоятельного рубца на матке при операциях на матке: зашивание разреза на матке отдельными мы-шечно-мышечными швами или непрерывным швом (но не реверсом) с использованием синтетических рассасывающихся шовных нитей (викрил, моноприл и др.).
• Профилактика, своевременная диагностика и адекватная терапия послеоперационных осложнений.
• Объективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности.

Информативными методами диагностики состояния рубца на матке у небеременной женщины являются гистерография, а лучше гистероскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ).

Гистерографию производят на 7-8-й день менструального цикла, но не ранее чем через 6 месяцев после операции в прямой и боковой проекциях. Метод позволяет изучить изменения внутренней поверхности послеоперационного рубца на матке. На несостоятельность послеоперационного рубца указывают: изменение положения матки в малом тазу (значительное смещение матки кпереди, зазубренные и истонченные контуры внутренней поверхности матки в зоне предполагаемого рубца, «ниши» и дефекты ее наполнения).

Гистероскопия производится на 4-5-й день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается, и через тонкий ба-зальный слой видна подлежащая ткань. На несостоятельность рубца обычно указывают локальные втяжения или утолщения в области рубца. Белесоватый цвет ткани рубца, отсутствие сосудов свидетельствуют о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения - об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации. Невизуализируемый маточный рубец и рубец с преобладанием мышечной ткани свидетельствуют об анатомической и морфологической его полноценности.

Ультразвуковое исследование. К эхоскопическим признакам несостоятельности рубца на матке относятся: неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря, истончение миометрия, прерывистость контуров рубца, значительное количество эхо-плотных включений (соединительной ткани). При двухмерном УЗИ патологические изменения в области рубца на матке обнаруживаются значительно реже, чем при гистероскопии (56% и 85% соответственно). Но с появлением метода допплерометрии и 3D-реконструкции информативность УЗИ для оценки состояния рубца на матке значительно повысилась, так как появилась возможность оценить гемодинамику рубца (развитие сосудистой сети). Полученные результаты дополнительных методов диагностики состояния рубца на матке вне беременности заносятся в амбулаторную карту и учитываются при решении вопроса о возможности планирования последующей беременности.
• При наличии несостоятельного рубца на матке на этапе планирования беременности с целью профилактики ее разрыва при последующей беременности показана реконструктивная операция - пластика перешейка матки, которая производится в гинекологическом стационаре высококвалифицированным хирургом-гинекологом лапаротомным или лапароскопическим доступом.
• Тщательный отбор беременных для самопроизвольных родов.
• Тщательный кардиотокографический и ультразвуковой контроль в процессе самопроизвольных родов.
• Адекватное обезболивание в процессе самопроизвольных родов.
• Иссечение несостоятельного рубца на матке при повторном кесаревом сечении.


Вернуться в раздел: Акушерство / Патологические роды


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти