MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Клиника и ведение родов при дистоции плечиков

фото Клиника и ведение родов при дистоции плечиков
Дистоция плечиков или затрудненное рождение (выведение) плечиков. Shoulder dystocia - осложнение родов в головном предлежании, когда после рождения головки, кроме бережного влечения, способствующего освобождению плечиков из родового канала, необходимо применение дополнительных приемов для завершения родов. Наиболее часто дистоция плечиков формируется в результате задержки переднего плечика плода на верхнем крае лона и/или заднего на поверхности крестца.

Эпидемиология
Частота дистоции плечиков колеблется от 0,6 до 2,8% и в последние годы отмечено ее увеличение. Причинами роста частоты дистоции плечиков являются увеличение возраста рожениц, частоты ожирения, массы новорожденных.

При дистоции плечиков имеет место высокий уровень материнского и неонатального травматизма. Так для осложнений у матери характерны:
- разрывы влагалища - 19%;
- послеродовые кровотечения - 11%;
- разрывы промежности - 4%;
- разрывы шейки матки - 2%.

Травматизм новорожденных включает:
- травма плечевого сплетения;
- паралич Эрба (СV-vi), паралич Клюмпке (СVII-ТhI);
- перелом плечевой кости;
- перелом ключицы;
- черепно-мозговая травма в 70% при задержке рождения плечиков более 7 минут.

В целом травматизм новорожденного наблюдают в 15-29% всех наблюдений, причем наиболее часто встречается травма плечевого сплетения (в 68%).

Даже своевременное и правильное использование стандартных приемов ведения второго периода родов при дистоции плечиков не всегда позволяет избежать осложнений.

Классификация:
• Высокая дистоция плечиков - задержка рождения обоих плечиков (двусторонняя дистоция плечиков).
• Низкая дистоция плечиков- задержка рождения одного плечика (переднего).

Существует также классификация, основанная на степени выраженности дистоции плечиков.




Этиология
Факторы риска дистоции плечиков:
- Дистоция плечиков в анамнезе;
- сахарный диабет, в том числе гестационный;
- узкий таз;
- ожирение матери;
- многорожавшие;
- возраст матери до 20 и более 35 лет.
- чрезмерная прибавка массы тела матери за время беременности (более 20 кг);
- крупный плод;
- низкий рост беременной;
- перенашивание;
- сужение и/или аномальная форма таза;
- слабость родовой деятельности; затяжные роды;
- влагалищные родоразрешающие операции;
- выраженное конфигурирование головки с образованием большой родовой опухоли;
- ятрогенный фактор (раннее «растуживание» с применением приема Вальсаль-вы);
- родостимуляция окситоцином.

Основным фактором риска считают крупный плод, особенно при увеличенном отношении грудь/голова (chest-to-head diameter ratio). При длительном II периоде родов и крупном плоде частота дистоции плечиков достигает 23%. Около половины всех наблюдений дистоция плечиков - так называемая «идиопатическая дистоция плечиков», когда отсутствуют какие-либо известные факторы риска.

Патогенез
При неосложненном течении второго периода родов в момент разгибания и рождения головки плода его плечики опускаются в плоскость входа в косом или поперечном размере таза.


Затем, при прохождении плечиков через полость таза происходит их внутренний поворот. В результате поступательно вращательного движения плечики на тазовом дне устанавливаются в прямом размере плоскости выхода. Внутренний поворот плечиков сопровождается наружным поворотом головки.

После установления плечиков в прямом размере выхода таза, акушерка бережно придает плоду направление книзу и кзади, помогая переднему плечику выкатиться до его верхней трети из под лонной кости. Затем направление осторожно меняется на противоположное и из промежности рождается заднее плечико, после чего полностью весь плечевой пояс. Дистоция плечиков наиболее часто возникает при установлении плечиков в прямом размере плоскости входа в малый таз и задержке переднего плечика над лонным сочленением.

Клиническая картина и диагноз
Особенности течения родов:
- бережное отклонение головки не сопровождается рождением плечика;
- задержка рождения плечиков более 1 минуты после рождения головки плода.
- если при рождении головки не происходит наружного поворота и головка плотно охвачена вульвой, подбородок втягивается и опускает промежность- «симптом черепахи»;
- шея плода не визуализируется и не пальпируется.

Лечение
Действовать следует быстро, избегая трех вещей (в английской литературе 3 P: pulling, pushing, pivoting):
- не тянуть (не производить чрезмерных тракций за головку), может произойти более сильное вколачивание плечика над лоном;
- не толкать (не стараться выдавливать плод), это связано с высокой частотой неонатальных осложнений и приводит к разрыву матки;
- не сгибать (не совершать чрезмерных латеральных сгибаний головки), так как это приводит к травме плечевого нервного сплетения.

В англоязычном акушерстве есть мнемоническая аббревиатура HELPERR [H - help, позвать на помощь, E - evaluate for episiotomy (подумать об эпизиотомии), L - legs, ноги (прием Мак-Робертса), P - pressure, давление (над лобком), E - enter, ввести руку (для внутреннего поворота), R - remove, удалить, извлечь заднюю ручку, R - roll, повернуть («на все четыре»)].


Впервые мнемонический термин «HELPERR» был предложен Carlan и соавт. Термин довольно легко позволяет вспомнить в острой ситуации последовательность действий при дистоции плечиков. Одно из основных правил при оказании всех пособий - исключение потуг. Эффективным может быть любой из приемов, но ни один из них не универсален. H - help (помощь) Отработанный сценарий действий всех участников (Вызвать ответственного врача, акушерку, неонатолога, анестезиолога-реаниматолога). E - evaluate for episiotomy (рассмотреть необходимость эпизиотомии), (увеличивает пространство для проведения влагалищных приемов и извлечения задней ручки, хотя применение эпизиотомии не снижает риск травмы плечевого нервного сплетения). Выполняется по усмотрению врача, ведущего роды.L - legs, the McRoberts maneuver (ноги - прием Мак-Робертса). Максимальное сгибание ног роженицы в тазобедренных суставах.

Роженица с помощью акушера сначала разгибает ноги, затем быстро сгибает в тазобедренных суставах, прижимая к животу, прием может быть повторен:
- эффективен в 90% случаев дистоции плечиков легкой и средней степени тяжести;
- рекомендуется в качестве приема первого ряда;
- является неинвазивным, не травматичным, простым в выполнении прием первого ряда.

Этот прием не увеличивает размеры таза, но изменяет угол его наклонения, тем самым выпрямляя пояснично-крестцовый угол, позволяет заднему плечику опуститься ниже мыса крестца и, посредством сгибания позвоночника плода по направлению к переднему плечику, помогает сместить фиксированное плечико и уменьшает угол наклона таза.

При отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий степень дистоции плечиков признается выраженной. В этой ситуации возможно применение следующих приемов: Перелом ключицы (Clavicle fracture) Предпринять попытку перелома ключицы с целью уменьшения диаметра плечевого пояса.

Симфизиотомия. Рассечение передних волокон лонного сочленения после латерального смещения уретры - для увеличения размеров таза. Однако эта операция сопровождается материнской заболеваемостью и низкой частотой благоприятного исхода для плода, что, по-видимому, обусловлено длительным течением гипоксии.

Прием Заванелли. Если, по прежнему, не удается достичь рождения плечевого пояса J.A. O'Leary, H.B. Leonetti рекомендуют прибегнуть к заправле-нию головки по Заванелли (cephalic replacement). Суть приема заключается в заправлении головки плода обратно в полость малого таза с последующим кесаревым сечением. Однако, следует учитывать, что частота успешного применения данного приема значительно варьирует и следует учитывать, что на этой стадии степень гипоксического поражения плода нередко не позволяет предупредить развитие детского церебрального паралича.

Для проведения приема Заванелли следует:
- начать подготовку к кесарево сечению;
- приступить к интенсивному токолизу;
- при возможности - кардиомониторинг плода;
- быстро произвести заправление головки.

Головка, по утверждению авторов, легко заводится при постоянном и достаточно энергичном усилии, оказываемом ладонью. Головку сгибают и подталкивают вверх до точки «0» по Бишопу (что соответствует уровню «головка вставлена большим сегментом»). При необходимости ассистент удерживает головку на этом уровне стояния. Авторы сообщают о 23 успешных попытках.

Абдоминальное пособие при дистоции плечиков во время кесарева сечения. Также при выраженной дистоцией плечиков возможно применение абдоминального пособия во время кесарева сечения. Этот метод следует рассматривать как альтернативу приема Зава-нелли.

Последовательность этапов:
- надавить ладонью одновременно на головку, челюсти и выйную область по направлению к прямой кишке и немного краниально, чтобы облегчить высвобождение переднего плечика;
- после высвобождения переднего плечика сильно надавить на дно матки;
- в это же время давление на челюсти и выйную область смещается несколько в сторону прямой кишки.

Метод обладает рядом преимуществ. Основное требование - достаточно сильное и постоянное давление ассистента на дно матки. Если прием применен правильно, то плечевое сплетение не будет повреждено и вполне можно избежать гипоксических повреждений из-за затяжного изгнания. Полезно также бывает попробовать сначала родить заднюю ручку, как при запрокидывании ручек при тазовом предлежании, но в обратном направлении.

Ситуацию дистоцию плечиков необходимо правильно отразить в истории родов. При этом должно быть зафиксировано.
• Время рождения головки.
• Направление поворота головки после ее рождения.
• Последовательность приемов, их продолжительность.
• Время рождения туловища.
• Список специалистов, оказывавших помощь, и время их прибытия в родильный зал.
• Состояние ребенка после рождения.
• рН крови из пуповины, взятой сразу после рождения

В отечественных учебниках о дистоции плечиков написано мало. Тем не менее, есть информационное письмо Министерства здравоохранения РФ от 2002 г. «Ведение беременности и родов у женщин с анатомически узким тазом» с рекомендациями, которые вполне уместны и при дистоции плечиков.
• На родах присутствуют два врача акушера-гинеколога, владеющие приемами оказания помощи при дистоции плечиков, анестезиолог и неонатолог-реаниматолог.
• Обязательное рассечение промежности под адекватным обезболиванием (предпочтительна - срединно-латеральная эпизиотомия).
• Захват головки плода двумя руками в щечно-височных областях, осторожное потягивание головки книзу до тех пор, пока под лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. В это время ассистент осуществляет умеренное давление рукой над лобком. Затем головка приподнимается кпереди и освобождается заднее плечико.
• Максимальное сгибание бедер роженицы в тазобедренных и коленных суставах и отведение их в сторону живота.
• Одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит заднюю ручку плода, затем выводится переднее плечико.
• Акушер рукой, введенной во влагалище, смещает переднее плечико в сторону грудки и кзади. Ассистент в это время проводит умеренное давление на дно матки и в надлобковой области кзади и латерально в сторону живота матери.
• Акушер рукой, введенной под заднее плечо плода, поворотом на 180° переводит его в переднее и оно извлекается.


Вернуться в раздел: Акушерство / Патологические роды


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти