MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Геморрагический шок в акушерской практике

Геморрагический шок развивается вследствие уменьшения объема циркулирующей крови при кровотечении, что приводит к критическому снижению тканевого кровотока и развитию гипоксии тканей.

Эпидемиология
От кровотечений, связанных с родами, в мире ежегодно умирают 128 000 женщин. Младенческая смертность от акушерских кровотечений и геморрагического шока в РФ за 2001-2005 гг. составляет 63-107 на 100 000 живорожденных или 15,8-23,1% в структуре младенческой смертности.

Профилактика
Основная причина смертности при геморрагическом шоке в акушерстве - недооценка объема кровопотери, запоздалые и недостаточно энергичные лечебные мероприятия. При акушерских кровотечениях необходимо своевременное оказание квалифицированной помощи.

Этиология
Причины геморрагического шока в акушерстве - массивные кровотечения во второй половине беременности, во время и после родов (потеря более 1500 мл крови, то есть 25-30% объема циркулирующей крови).


Угрожающими жизни кровотечениями считают следующие состояния:
- потеря 100% объема циркулирующей крови в течение 24 ч или 50% объема циркулирующей крови за 3 ч;
- кровопотеря со скоростью 150 мл/мин или 1,5 мл/(кг*мин) в течение 20 мин и дольше;
- одномоментная кровопотеря 1500-2000 мл (25-35% объем циркулирующей крови).

Причинами массивных кровотечений во время беременности и родов могут стать: преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты, предлежание плаценты, разрыв матки, оболочечное прикрепление пуповины. Причины массивных кровотечений в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде делятся на четыре группы, обозначаемые заглавными 4T:
- TONE (тонус) - гипотония и атония матки;
- TRAUMA (травма) - травма родовых путей, выворот матки, разрыв матки;
- TISSUE (ткань) - дефекты плаценты, плотное прикрепление и приращение плаценты;
- THROMBIN (тромбин) - нарушение свертываемости крови.

Массивные кровотечения обусловлены рядом причин и наиболее часто их комбинацией.


И всегда в комплексе причин имеет место либо исходная, либо возникшая вследствие массивной кровопотери патология гемостаза - коагулопатия. В случаях потери 10-25% объема циркулирующей крови в свертывающей системе наблюдаются сдвиги в сторону гиперкоагуляции. При более массивных кровопотерях - более 30% объема циркулирующей крови всегда развивается глубокая патология в виде ДВС-синдрома.

Патогенез
При кровопотере более 30% объема циркулирующей крови происходит декомпенсация в виде артериальной гипотензии - снижения систолического артериального давления менее 90 мм рт.ст. Если состоянию предшествовала АГ, декомпенсацией следует считать уровень 100 мм рт.ст., а при тяжелой преэклампсии - даже «нормальные» цифры систолического артериального давления. Продолжение выброса стрессорных гормонов вызывает гликоге-нолиз, липолиз (умеренная гипергликемия и гипокалиемия). Гипервентиляциинедостаточно для обеспечения нормального pH артериальной крови, вследствие чего развивается ацидоз. Дальнейшее снижение тканевого кровотока ведет к усилению анаэробного метаболизма с увеличением выделения молочной кислоты. Прогрессирующий метаболический лактоацидоз снижает pH в тканях и блокирует вазоконстрикцию. Происходит расширение артериол, кровь заполняет микро-циркуляторное русло. Падает сердечный выброс, возможно повреждение эндоте-лиальных клеток и ДВС-синдром.

При кровопотере более 40% объема циркулирующей крови и снижении систолического артериального давления менее 50 мм рт.ст. ишемия центрарльной нервной системы дополнительно стимулирует симпатическую нервную систему, что приводит к формированию так называемого второго плато артериального давления. Без энергичной интенсивной терапии шок переходит в необратимую стадию (распространенное повреждение клеток, полиорганная недостаточность, ухудшение сократимости миокарда вплоть до остановки сердечной деятельности).

После восстановления сердечного выброса и тканевого кровотока возможны более выраженные повреждения органов, чем в период гипотензии. Вследствие активизации нейтрофилов, выделения ими радикалов кислорода, высвобождения медиаторов воспаления из ишемизированных тканей происходит повреждение клеточных мембран, увеличение проницаемости легочного эндотелия с развитием острого респираторного дистресс-синдрома, мозаичное внутридольковое повреждение печени с увеличением активности трансаминаз в плазме. Возможен спазм прегломерулярных артериол почек, развитие острого некроза канальцев и острой почечной недостаточности. Вследствие снижения выделения глюкозы печенью, нарушения печеночной выработки кетонов и торможения периферического ли-полиза происходит нарушение поступления энергетических субстратов к сердцу и мозгу.

Клиническая картина и диагностика
Определение выраженности геморрагического шока во время беременности и в раннем послеродовом периоде часто затруднено, так как пациентки вследствие увеличения объема циркулирующей крови и сердечного выброса, молодого возраста и хорошей физической формы способны переносить существенную кровопотерю с минимальными изменениями гемодинамики. Важно помнить, что у молодых женщин гипотензия (систолическое артериальное давление <90-100 мм рт.ст.) часто является поздним признаком кровотечения, ранее появляется тахикардия.

У пациенток с кровотечением 1 класса редко встречается дефицит объема циркулирующей крови, признаков шока нет. При кровотечении 2 класса часто присутствуют жалобы на необъяснимое беспокойство, чувство холода, ощущение нехватки воздуха или плохое самочувствие. Отмечают признаки легкого или компенсированного геморрагического шока: умеренная тахикардия, тахипноэ. Возможны ортостатические изменения артериального давления, нарушения периферического кровообращения в виде положительного теста заполнения капилляров, пульсового артериального давления 30 мм рт.ст. Тест заполнения капилляров проводят прижатием ногтевого ложа, возвышения большого пальца в течение 3 с до появления белого окрашивания. В норме после окончания давления розовая окраска восстанавливается менее чем за 2 с.

Кровотечение 3 класса характеризуется симптомами умеренного геморрагического шока: значительная гипотензия, тахикардия и тахипноэ. Нарушения периферического кровообращения выражены. Кожные покровы холодные и влажные. При кровотечении 4 класса пациентка находится в тяжелом или декомпенси-рованном геморрагическом шоке: возможно отсутствие пульсации на периферических артериях, артериальное давление определить не удается, олигоанурия. В отсутствие адекватной терапии не исключено развитие циркуляторного коллапса и остановки сердечной деятельности.

Диагностика
Необходимые лабораторные исследования у пациенток с кровопотерей:
- уровень гемоглобина, гематокрита, эритроцитов. Возможно непрерывное неинвазивное исследование содержания общего гемоглобина крови на основе многоволновой спектрофотометрии, что может предотвратить излишние гемот-рансфузии и уменьшить продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии;
- количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, протромбиновое время, активированное парциальное тромбопластиновое время, продукты деградации фибрина/фибриногена, тромбоэласто-грамма (электрокоагулограмма), время свертывания цельной крови по Ли-Уайт;
- для оценки тяжести шока и тканевой гипоксии - кислотно-основное состояние, газы крови и уровень лактата в плазме;
- биохимические параметры крови: общий белок и альбумин, мочевина, креатинин, билирубин;
- электролиты плазмы: натрий, калий, хлор, кальций;
- анализ мочи;
- при известной врожденной патологии системы гемостаза - определить уровень дефицита соответствующего фактора свертывания (например фактора Виллебранда).

Лечение
Массивное акушерское кровотечение с геморрагическим шоком всегда приводит к развитию синдрома системной воспалительной реакции, поэтому это комплексная проблема, требующая координированных действий команды специалистов. При остановке кровотечения во время беременности показано экстренное родоразрешение.

Инфузионная терапия
При кровопотере до 30% объема циркулирующей крови (кровотечение 1-2 класса) и остановленном кровотечении проводят возмещение кристаллоидами в 3-кратном объеме по отношению к кровопотере. Если кровотечение продолжается или кровопотеря составляет 30% объема циркулирующей крови и более (кровотечение 3-4 класса), требуется сочетание кристаллоидов и коллоидов, в качестве последних предпочтительны препараты модифицированного желатина.

Мониторинг инфузионной терапии
• Оценить эффективность инфузионной терапии: реакцию артериального давления на введение первых 20 мл/кг (до 1500 мл) в течение 30 мин в составе: коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1:2.
• При подъеме систолического артериального давления до 90 мм рт.ст. и более общий объем инфузионной терапии вместе с компонентами крови не должен превышать 300% от объема кровопотери.
• Оценить адекватность диуреза: темп должен быть более 0,5 мл/кг в час.
• Сатурация смешанной венозной крови должна быть более 70%.
• При отсутствии повышения систолического артериального давления или его снижении на фоне инфузии первых 20 мл/кг (до 1500 мл) коллоидов и кристаллоидов необходимо переоценить объем кровопотери и исключить продолжающееся кровотечение. В этих условиях поддерживать гемодинамику необходимо не только за счет внутривенной инфузии, но и начать инфузию симпатомиметиков для подержания систолического артериального давления 80-90 мм рт.ст. до остановки кровотечения (норадре-налин, фенилэфрин, допамин и т. п.).Конечной целью инфузионной терапии при шоке считают восстановление тканевого кровотока. Об этом можно судить по нормальным показателям пульсоксиметрии, теста заполнения капилляров, диурезу в объеме 0,5-1 мл/(кг*ч).

В качестве критерия улучшения тканевого кровотока применяют также клиренс лактата и сатурацию смешанной венозной крови. При адекватном лечении концентрация лактата снижается на 50% в течение первого часа интенсивной терапии. Инфузию продолжают до снижения лактата менее 2 ммоль/л. При сохранении высокой концентрации лактата в течение 24 ч прогноз сомнительный. Сатурация смешанной венозной крови отражает баланс между доставкой и потреблением кислорода и коррелирует с сердечным индексом. Для определения сатурации смешанной венозной крови необходим катетер в легочной артерии, однако было показано, что значения сатурации крови из центральной вены близки к сатурации смешанной венозной крови. Необходимо стремиться к значениям сатурации смешанной венозной крови более 70%.

Восстановление кислородотранспортной функции крови
Трансфузия эритроцитарной массы позволяет значительно увеличить содержание кислорода в артериальной крови. Показания к переливанию эритроцитар-ной массы - снижение Hb менее 70 г/л, продолжающиеся и угрожающие жизни кровотечения. Для переливания необходимо использовать систему с лейкоцитарным фильтром, что способствует уменьшению вероятности иммунных реакций, обусловленных трансфузией лейкоцитов.

Возможна интраоперационная аппаратная реинфузия крови, состоящая из сбора крови во время операции, отмывания эритроцитов и последующей трансфузии эритроцитарной взвеси. В акушерстве показана только аппаратная реинфу-зия, которая снижает количество и частоту гемотрансфузий и считается безопасной.Коррекция свертывающей системы крови

Свежезамороженная плазма - основной компонент заместительной терапии при массивной кровопотере. Содержит все факторы коагуляции в практически нормальных концентрациях, за исключением V и VIII факторов. Применение свежезамороженной плазмы оправдано только при наличии кровотечения, связанного с врожденным или приобретенным дефектом гемостаза (уровень А) и поэтому особенно важна лабораторная верификация коагулопатии.

Показания к трансфузии свежезамороженной плазмы при врожденной или приобретенной коагулопа-тии.
• Кровопотеря свыше 30% объема циркулируемой крови.
• Снижение концентрации фибриногена менее 1,0 г/л.
• Увеличение МНО более 1,5 или снижение протромбинового индекса менее 60%.
• Восстановление уровня факторов свертывания при терапии варфарином.
• При невозможности определения соответствующих тестов коагулограммы показанием для трансфузии свежезамороженной плазмы является наличие капиллярного кровотечения (во время операции).

Разовая доза свежезамороженной плазмы составляет не менее 10 мл/кг массы тела. При патологических состояниях, таких как преждевременные роды, тяжелая преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром, жировая дистрофия печени, отслойка плаценты, антифосфолипидный синдром этот баланс может смещаться в сторону активации тканевых активаторов плазминогена (t-PA) и если не на системном уровне, то локально - в плаценте развивается гиперфибринолиз. В активацию системы протеолиза и фибринолиза свой вклад вносит развитие системной воспалительной реакции, характерной для геморрагического шока. Это определяет необходимость рутинного применения транексамовой кислоты не только на фоне уже развившейся патологической или массивной кровопотери, но и профилактически. Доза 15 мг/кг массы тела с повторными введениями по необходимости через 4-6-8 часов. Разовая лечебная доза может быть увеличена до 40-60100 мг/кг массы тела.

При снижении активности антитромбина III менее 70% показано восстановление противосвертывающей системы с помощью переливания свежезамороженной плазмы или концентрата антитромбина III. Активность антитромбина III необходимо поддерживать в пределах 80-100%.

После введения компонентов крови и при продолжающемся кровотечении ввести рекомбинантный активированный фактор VII как минимум в дозе 90 мкг/кг. Рекомбинантный фактор VII должен быть использован только тогда, когда врач считает, что риск критического кровотечения превосходит потенциальные опасности от его применения.

Условия применения:
- гемоглобин менее 70 г/л, фибриноген менее 1 г/л, тромбоциты менее 50 000/мм3;
- pH менее 7,2 (коррекция ацидоза);
- согревание пациентки (желательно).

Крайне важно согревать как внутривенные растворы, так и пациентку. Центральную температуру необходимо поддерживать близкой к 35 °С. При интенсивном лечении необходимо избегать гиперкапнии, гипокалиемии, гипокальциемии, перегрузки жидкостью и излишней коррекции ацидоза бикарбонатом натрия.

Послеоперационное лечение
После остановки кровотечения интенсивную терапию продолжают до восстановления адекватной перфузии тканей. Цели проводимого лечения.
• Отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности.
• Артериальное давление систолическое более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров (при предшествующей артериальной гипертензии - 110 мм рт.ст.).
• Уровень гемоглобина более 70 г/л.
• Отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии.
• Темп диуреза более 0,5 мл/кг/час.
• Сатурация смешанной венозной крови более 70%.
• Обратное развитие ацидоза, снижение содержания лактата до нормальных значений.
• Восстановлено сознание и адекватное спонтанное дыхание.

Проводят профилактику, диагностику и лечение возможных проявлений полиорганной недостаточности.

Информация для пациентки
Акушерское кровотечение и геморрагический шок могут осложнить течение любой беременности и любых родов. В связи с этим при возникновении признаков кровотечения показана экстренная госпитализация.

Прогноз
При лечении геморрагического шока следует ожидать положительного исхода при восстановлении параметров центральной гемодинамики и тканевого кровотока в течение первых 6 ч.

Оцените статью: (11 голосов)
4 5 11

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде
Кровотечения при поздних сроках беременности и во время родов


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти