MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Послеродовой тромбофлебит

Тромбофлебит - воспалительный процесс стенки вены с последующим внутрисосудистым тромбообразованием, полностью или частично закрывающего просвет сосуда.

Эпидемиология
Частота тромбозов глубоких вен во время беременности составляет 0,4-0,5%, в послеродовом периоде - 3,5%.

По локализации тромбофлебиты подразделяют на внетазовые и внутритазовые.
• Внетазовый - тромбофлебит поверхностных и глубоких вен нижних конечностей.
• Внутритазовый (центральный) - метротромбофлебит и тромбофлебит вен таза.

По клиническому течению тромбофлебиты подразделяют на острый, подострый, рецидивирующий. По топографическому признаку различают тромбофлебит поверхностных и/или глубоких вен.

Этиология и патогенез
Во время нормальных родов и физиологически протекающего послеродового периода развивается хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, а также незначительная активация внутрисосудистого свертывания крови.


Это может стать преморбидным фоном различных тромботических осложнений послеродового периода.

Патологическое внутрисосудистое тромбообразование возникает в результате повреждения стенки сосуда, изменения функционального состояния системы гемостаза и свойств крови, а также вследствие нарушения кровообращения.

Первичное воспаление возникает из-за реакции венозной стенки на раздражители инфекционного, аутоиммунного характера, поступающие по лимфатическим сосудам, капиллярам сосудистой стенки и периваскулярным пространствам. Повреждающий агент вызывает повреждение эндотелия, активацию процесса свертывания крови, воздействует на систему комплемента и кининовую систему, имеющих общие активаторы и ингибиторы. Он приводит к изменению белковообразующей функции печени с преобладанием синтеза прокоагулянтов и ингибиторов фибринолиза, снижению продукции гепарина и активаторов фибринолитического звена системы гемостаза.


Эти нарушения в конечном итоге приводят к возникновению тромботического состояния, предрасполагающего к образованию тромба и его активного роста в поврежденных сосудах.Клиническая картина

Тромбофлебит, как правило, развивается в сосудах нижних конечностей и таза. Классическая триада симптомов включает боль, отек, изменение окраски пораженной конечности. При тромбофлебите нижних конечностей продолжительность острого периода составляет до 20 сут, подострого - 21-30 сут с момента появления клинических признаков заболевания.

Тромбофлебит поверхностных вен обычно развивается на нижних конечностях в системе варикозного расширения большой подкожной вены. Процесс может локализоваться на стопе, голени, бедре или распространяться на всю конечность. Начало заболевания острое. Беспокоит общее недомогание, боли по ходу пораженной вены, возможно повышение температуры тела. При осмотре определяют гиперемию и болезненность по ходу воспаленной вены, отек конечности, повышение локальной температуры, болезненность в конечности при движении. При пальпации определяют плотный извитой болезненный тяж, расположенный в проекции пораженного сосуда.

Тромбоз глубоких вен - формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен нижних конечностей или таза, которое сопровождается воспалением сосудистой стенки. Чаще всего тромбоз возникает во II-III триместрах беременности и в первые 2 нед после родов. У 74% пациенток патологический процесс локализуется на голени, 22% на голени и бедре, 4% женщин распространяется на вены таза. Происходит повышение температуры тела и возникает умеренный отек лодыжки на стороне поражения.

Метрофлебит, как правило, осложнение эндометрита. Для него характерны субинволюция матки, длительные и обильные кровянистые выделения из половых путей, субфебрильная температура тела, тахикардия. Тромбофлебит вен таза возникает в конце 2-й недели послеродового периода. Для него характерно вздутие живота, дизурия, тенезмы, появление ноющих болей в области таза, субфебрильная температура тела. Тромбофлебит глубоких вен бедра и подвздошно-бедренного сегмента - наиболее тяжелые формы тромбофлебита нижних конечностей. Болезнь возникает на 2-3-й неделе послеродового периода. Началом заболевания чаще всего служит тромбофлебит вен таза и матки. При тромбофлебите глубоких вен бедра появляются резкие боли на внутренней поверхности данного отдела конечности, повышается температура тела до 38,0-39,0 °С, озноб. Типичные признаки заболевания - сглаживание паховой области, уплотнение и болезненность при пальпации в районе бедренного треугольника, прощупывание в его глубине утолщенных сосудов. Кожные покровы нижней конечности бледные или цианотичные, паховые лимфатические узлы увеличены, болезненны, объем бедра увеличен на 514 см и более.

При илеофеморальном тромбофлебите внезапно возникают резкие боли в подвздошной и паховой областях, распространяющиеся на бедро, чувство распирания и тяжести в нижней конечности. Температура тела в острой фазе заболевания возрастает до 39,0-40,0 °С, сопровождается ознобом. В результате острого нарушения кровообращения быстро развивается отек, распространяющийся на переднюю брюшную стенку, половые органы и поясничную область.

Диагностика
Анамнез
Предрасполагающие факторы в возникновении тромбофлебита у беременных и родильниц:
- варикозное расширение вен нижних конечностей;
- хроническая венозная недостаточность;
- ожирение;
- инфекционные заболевания;
- экстрагенитальная патология, приводящая к развитию хронического ДВС-синдрома (ревматологические пороки сердца, сопровождающиеся нарушением кровообращения; артериальная гипертензия; и др.);
- эндокринная патология;
- осложненное течение беременности и родов;
- оперативные вмешательства;
- острая кровопотеря;
- гнойно-воспалительные заболевания в послеродовом периоде.

Физикальные исследования
• Общее физикальное обследование родильницы (осмотр кожных покровов и пальпация по ходу крупных сосудистых пучков нижних конечностей, пальпация региональных лимфатических узлов.
• Термометрия.
• Измерение частоты пульса и артериального давления.

Для распознавания тромбофлебита вен голени проводят клинические пробы: проба Ловенберга (манжеточная), проба Мозекса (пальпация боковых поверхностей голени и сосудистого пучка), проба Гоманса (максимальное тыльное сгибание стопы). Необходимо измерять окружность пораженной конечности сантиметровой лентой в динамике.

Тромбоэмболия легочной артерии - самое грозное осложнение венозного тромбоза. Источником массивной смертельной тромбоэмболии легочных артерий могут быть венозные тромбозы подколенно-бедренного или подвздош-но-бедренного сегментов. Тромбоз глубоких вен голени - источник тромбоэмболии ветвей легочной артерии различного калибра.

Клинические проявления тромбоэмболии легочных артерий во многом определяют формой вызвавшего ее заболевания. В зависимости от быстроты развития симптомов, клинической картины и характера поражения легких выделяют следующие формы этой патологии: молниеносная, быстрая, замедленная и стертая. Симптомы классического синдрома массивной тромбоэмболии легочных артерий - одышка, боли в грудной клетке, внезапная потеря сознания. При осмотре больных обычно выявляют цианоз лица, набухание и пульсацию яремных вен, учащенное и поверхностное дыхание, тахикардию.

Инструментальные исследования
• Клинический анализ крови.
• Биохимическое исследование крови.
• Развернутая гемостазиограмма, отражающая состояние прокоагулянтного, тромбоцитарного и фибринолитического звеньев гемостаза, а также ингибиторов свертывания крови и фибринолиза.
• УЗИ органов малого таза необходимо выполнить при метрофлебите и тазовом тромбофлебите.
• Ультразвуковое ангиосканирование и допплерография для определения протяженности тромботического поражения и проксимального уровня тромбоза.
• Флебография.
• Ретроградная илеокаваграфия (для определения точной локализации тромба и возможности его отрыва).
• ЭКГ, рентгенографическое исследование легких, ангиопульмонографию и др.


Диагностические критерии послеродового тромбофлебита
Клинические:
- болезненность при пальпации по ходу сосудистых пучков нижних конечностей;
- гиперемия, локальная гипертермия по ходу сосудистых пучков нижних конечностей.

Лабораторные:
- активация внутрисосудистого свертывания крови по данным развернутой гемостазиограммы.

Ультразвуковые:
- визуализация тромба при метрофлебите и тазовом тромбофлебите. Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз выполняют с рожистым воспалением, лимфангиитом (воспаление лимфатических сосудов), пояснично-крестцовым радикулитом и невритом бедренного нерва. При тромбоэмболи легочных артерий следует проводить дифференциальный диагноз с пневмонией, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, бронхиальной астмой, эмболиями легочных артерий нетромботического происхождения (например, эмболия околоплодными водами).

Лечение
В настоящее время для лечения острого тромбофлебита применяют два метода: консервативное и оперативное. Выбор его зависит от формы, локализации, продолжительности тромбофлебитического процесса и общего состояния женщины. При наличии метрофлебита, тромбофлебита вен таза, поверхностных и глубоких вен бедра в нижней и средней трети, глубоких вен голени, подколенной вены следует проводить комплексную консервативную терапию.

Цели лечения
Нормализация клинико-лабораторных показателей, купирование инфекционно-воспалительного процесса, предотвращение развития осложнений, клиническое выздоровление.Показания к госпитализации Все родильницы с подозрением на тромбофлебит должны быть госпитализированы в стационар.

Немедикаментозное лечение
• Постельный режим (в течение 3-5 дней).
• Обильное введение жидкостей (с целью гемодилюции). Медикаментозное лечение
• Применение, антикоагулянтов прямого действия, дезагрегантов, венотонизирующих и антиспастических средств.
• Антибактериальная терапия по показаниям.
• К местным способам лечения относят применение компрессов и мазевых аппликаций.

При возникновении тромбоэмболия легочных артерий выполняют:
- эмболэктомию из легочных артерий (при тяжелом нарушении перфузии легких и резко выраженных гемодинамических расстройствах);
- тромболитическую терапию стрептокиназой у больных с субкритическими нарушениями перфузии легких и гипертензией малого круга кровообращения в течение 48-72 ч под контролем тромбоэластограммы, концентрации фибриногена, гемоглобина, гематокрита, общего анализа мочи;
- гепаринотерапию, дезагрегационную, симптоматическую терапию по окончании тромболитической терапии;
- комплексную антитромботическую (при тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии) терапию.

Хирургическое лечение
При наличии восходящего поражения большой подкожной вены бедра производят удаление тромба и перевязку вены в области сафено-феморального соустья. При определении флотирующего тромбоза магистральных вен таза и нижних конечностей проводят имплантацию кава-фильтра или аппликацию нижней полой вены механическим швом для профилактики тромбоэмболии легочных артерий.

Оценка эффективности лечения
Клиническое излечение послеродового тромбофлебита оценивается по исчезновению симптоматики заболевания, нормализации клинико-лабораторных показателей, отсутствии дальнейшего прогрессирования заболевания и развития осложнений.

Профилактика
К основным профилактическим мероприятиям относят устранение этиологических моментов и факторов риска, правильную эластическую компрессию, адекватный режим активности и, при необходимости, правильно подобранную антикоагулянтную и дезагрегантную терапию. Перед оперативным родоразрешением у каждой пациентки необходимо определять риск послеоперационных тромбоэм-болических осложнений.

Прогноз
При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный. При неблагоприятном течении тромбофлебит может быть основным источником септикопие-мии. Опасны эмболии легочных артерий на фоне тромбофлебита.

Оцените статью: (11 голосов)
4 5 11

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Перитонит при беременности
Послеродовой мастит
Посредовой эндометрит
Раневая инфекция в акушерской практике
Синдром системного воспалительного ответа


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти