MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Раневая инфекция в акушерской практике

Раневая инфекция - инфекционный процесс, возникший в ране вследствие инвазии условно-патогенной микрофлоры при недостаточности защитных реакций поврежденных тканей или организма в целом.

Эпидемиология
Травмы мягких тканей нижних отделов родовых путей встречаются в 35-40% родов, при этом инфекционные осложнения развиваются у 20% родильниц. Развитие раневой инфекции, в том числе расхождение швов на промежности, после самопроизвольных родов по данным различных авторов встречается от 0,3 до 1%, после кесарева сечения - в 3-5% случаев.

Раневую инфекцию в акушерстве принято подразделять на раневую инфекцию в области промежности и нижних отделов родовых путей, а также инфекцию в области разреза на передней брюшной стенке.

С учетом возбудителя выделяют - стафилококковую, стрептококковую, гра-мотрицательную и анаэробную раневую инфекцию, по степени распространенности - ограниченный очаг инфекции и обширный гнойный очаг, осложнившийся сепсисом.

Этиология и патогенез
Основными возбудителями раневой инфекции в акушерстве являются золотистый стафилококк, стрептококк группы В, энтеробактерии.


Чаще всего раневая инфекция вызывается госпитальными штаммами микроорганизмов. При анаэробной инфекции развивается раневой целлюлит с подкожным образованием газа и зловонным раневым отделяемым. Особенно опасна клостридиальная инфекция: в связи с развитием некротических изменений в коже, подкожной клетчатке, фасциях и мышцах может возникнуть опасные для жизни осложнения (гемолиз, почечная недостаточность, сердечно-сосудистые поражения и др.).

Строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима, сведение до минимума пребывания беременных в стационаре до родоразрешения и родильниц после родов и кесарева сечения, использование бесконтактной техники на перевязках - важные мероприятия в снижении риска стафилококковых перекрестных инфекций.Раневой процесс разделяется на 3 основные фазы:
- расплавления некротизированных тканей и очищения раны;
- регенерации (образования грануляционной ткани);
- рубцевания.

В каждой из этих фаз возможно развитие раневой инфекции.


Патогенез раневого процесса, описываемый как взаимодействие локальных и системных реакций, на сегодняшний день окончательно не уточнен. Воспалительному процессу в области послеоперационной раны могут подвергаться различные ткани. Чаще всего это кожа и подкожная клетчатка. Значительно реже инфекция распространяется на подлежащие ткани - апоневроз, мышцы. Расхождение апоневроза является серьезным осложнением, требует наложения вторичных швов. При нагноении раны передней брюшной стенки после кесарева сечения, если процесс своевременно не остановить, возможен переход гнойного воспаления в забрюшинное пространство и брюшную полость с генерализацией инфекции.

Клиническая картина
Наиболее частым осложнением раневого процесса является нагноение, характеризующееся развитием гнойной инфекции в области раны, сопровождающееся выраженной реакцией всего организма. Воспалительный процесс в ране развивается в первые 3-5 сут после операции - в течение фазы воспаления. При развитии нагноения самочувствие больных ухудшается - усиливаются боли в области раны с 1-2-х суток после операции, нередко они носят дергающий характер. Температура тела повышается до 38,0-39,0 °С, нередко сопровождается ознобами или держится постоянно субфебрильная температура.

На фоне антибактериальной терапии процесс может протекать атипично: состояние больных без существенного ухудшения, температура тела нормальная или субфебрильная, в клиническом анализе крови - без существенных отклонений от нормативных показателей, в области раны - гиперемия и инфильтрация тканей. При редкой клостридиальной раневой инфекции основной жалобой больных являются постоянно усиливающиеся непереносимые давящие боли в пораженной области. Состояние больных быстро ухудшается: прогрессирует общая слабость, бледность кожных покровов, усиленное потоотделение, нарастает тахикардия, снижается артериальное давление, может развиться септический шок. Рана при осмотре резко болезненна, нет гиперемии и гноетечения, характерных для других инфекционных процессов; покрыта серым налетом; отделяемое серозное желто-коричневое с неприятным запахом, отек тканей прогрессивно увеличивается, расширяется зона некроза, при пальпации краев раны определяется крепитация.

Диагностика
Анамнез
Факторы риска раневой инфекции передней брюшной стенки включают хо-риоамнионит, ожирение или истощение, сахарный диабет, лечение кортикосте-роидами, продолжительное или экстренное хирургическое вмешательство.

Кроме общих факторов риска для всех послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний, можно выделить ряд специфических факторов, характерных для данного осложнения:
- специфические и неспецифические кольпиты и цервициты;
- несоблюдение правил личной гигиены;
- нарушение правил обработки раны промежности и на передней брюшной стенке в послеродовом периоде;
- технические погрешности при хирургическом восстановлении целостности ран промежности или передней брюшной стенки: дефекты гемостаза (гематома), продолжительная операция, большая кровопотеря, нарушение анатомических соотношений при сопоставлении краев раны.

Физикальные исследования
Диагностика раневой инфекции возможна уже на основании появления местных классических клинических симптомов:
- гиперемия (эритема) вокруг раны;
- местное повышение температуры;
- локализованный болевой синдром;
- отек;
- серозное, сукровичное или гнойное отделяемое из раны.

Диагноз раневой инфекции на передней брюшной стенке, в области промежности, влагалища, шейки матки обычно затруднений не вызывает. Инфильтрат в области шва может появиться в 1-е сутки после родов, но, как правило, это происходит на 3-4-е сутки. При осмотре раны отмечается гиперемия, отек и инфильтрация тканей, гнойные налеты. При наличии воспалительного инфильтрата в области раны промежности, швы необходимо снять, края раны развести для обеспечения оттока отделяемого. При осмотре с помощью зеркал можно диагностировать инфекционный процесс в области швов на стенке влагалища и шейке матки. Стенка влагалища инфильтрирована и гиперемирована, покрыта гнойным налетом. На шейке матки - обширная эрозия, покрытая серым гнойным налетом.

Инструментальные исследования
• Клинический анализ крови: выявляется лейкоцитоз с увеличением числа сегментоядерных нейтрофилов, лимфопения, анемия.
• Биохимический анализ крови: часто выявляется гипопротеинемия, повышение содержания билирубина и печеночных ферментов.
• Микробиологическое исследование раневого отделяемого: забор производят стерильным ватным тампоном до обработки раны антисептическими растворами.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) находит широкое применение для неинвазивной диагностики воспалительных процессов мягких тканей, выявления гематом различной локализации и полостей.
• Рентгенологическое исследование зоны очага поражения при анаэробной инфекции позволяет подтвердить наличие газа в мягких тканях и его распространение по ходу магистральных сосудов
• Пункции с последующим исследованием пунктата необходимы для диагностики флегмон и абсцессов мягких тканей. Диагноз инфекционного очага может быть идентифицирован только при получении во время пункции гнойного содержимого.
• Лапароскопическое исследование используется при подозрении на перитонит.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография дают возможность топически диагностировать тазовые абсцессы, флегмоны забрюшинного пространства, малого таза и т. д.

Дифференциальная диагностика
Необходимо различать стафилококковую, стрептококковую, грамотрицатель-ную и анаэробную раневую инфекцию для выбора оптимальной антибактериальной терапии.

Лечение
Для лечения раневой инфекции используют хирургические методы очищения раны и антибактериальную терапию. Кроме этого применяются иммуно- и рео-корригирующие средства, а также эфферентные методы лечения. Лечебная тактика должна определяться фазой раневого процесса. Действие применяемого метода лечения должно соответствовать особенностям фазы раневого заживления. Если в I фазе необходимо обеспечить антимикробное, некролитическое, сорбирующее, обезболивающее и защитное действие, то во II и III фазах следует создать условия для оптимального течения репаративных процессов.

Цели лечения
Главные цели лечения сводятся к комплексному воздействию на основные факторы, способствующие развитию раневой инфекции, замедлению течения фаз раневого процесса и заживлению раны.

Немедикаментозное лечение
Воздействие различных физических методов на область послеоперационных швов с целью профилактики развития раневой инфекции - магнитно-инфракрасное облучение, низкочастотная магнитотерапия, лазеротерапия. Физические методы улучшают кровоснабжение и трофику тканей, что способствует уменьшению отека и боли, быстрому заживлению раны.

Медикаментозное лечение
Важным компонентом лечения раневой инфекции является антибиотикотера-пия, которая должна быть назначена до хирургического лечения с целью создания необходимой бактерицидной концентрации в зоне раны, чтобы препятствовать диссеминации инфекции во время оперативного вмешательства. До получения сведений об антибиотикочувствительности выделяемых микроорганизмов из раны используют эмпирическую антибактериальную терапию.

При ограниченном поражении с целью купирования острого гнойного процесса достаточно использование одного антимикробного препарата, назначаемого парентерально, с обязательным местным лечением гнойной раны под повязками с лекарственными средствами, обладающими широким спектром антимикробной активности (например, левосин, левомеколь, 5% диоксидиновая мазь и др.).

При обширных гнойных очагах, осложнившихся сепсисом, необходимо использовать максимальные дозы антибиотиков парентерально или их комбинации. Продолжительность системной антибиотикотерапии в зависимости от тяжести раневой инфекции может составлять от 3-5 до 10-14 и более дней. Ранняя отмена антимикробной терапии до достижения стойкого клинического эффекта может привести к рецидиву или затяжному течению болезни. Для терапии нозокомиальных инфекций кожи и мягких тканей, неосложнен-ных сепсисом, целесообразно применять ингибиторозащищенные пенициллины - амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам.

Показано также применение цефалоспоринов, которые имеют однонаправленный с пенициллинами механизм бактерицидного действия, но превосходят последние по антибактериальной активности. Цефалоспорины I поколения (це-фазолин) являются антибиотиками узкого спектра действия, их целесообразно рассматривать в качестве базовых антибиотиков для профилактики и лечения инфекций средней тяжести. В более тяжелых случаях применяют цефалоспорины II и III поколений (цефамандол, цефокситин, цефуроксим, цефтриаксон, цефотак-сим, цефтазидим). Цефалоспорины II поколения обладают широким спектром антимикробного действия, они значительно превосходят препараты первого поколения по активности в отношении грамотрицательных возбудителей. Цефалоспорины III поколения имеют менее широкий спектр действия, чем цефалоспорины II поколения, зато отличаются более выраженным эффектом в отношении определенных групп грамотрицательных аэробов и анаэробных микроорганизмов. Так как цефалоспорины не обладают достаточной эффективностью против энтерококков, при подозрении на данную инфекцию необходимо использовать ингибиторозащищенные пенициллины.

При тяжелой форме раневой инфекции целесообразно проводить комбинированную антибактериальную терапию:
- ингибиторозащищенные пенициллины или цефалоспорины поколения + аминогликозиды;
- цефалоспорины поколения + нитроимидазолы (метронидазол) или линкозамиды (клиндамицин, линкомицин);
- фторхилоны (моксифлоксацин, левофлоксацин) + нитроимидазолы.

В качестве монотерапии тяжелой формы раневой инфекции следует использовать цефалоспорины III поколения - цефтазидим, цефтриаксон, цефоперазон, обладающие широким спектром антимикробного действия.

В современных условиях наиболее эффективными препаратами для монотерапии при тяжелых формах инфекции являются карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем). Активность карбапенемов против широкого спектра патогенных микроорганизмов делает их особенно эффективным при проведении монотерапии полимикробных и смешанных аэробно-анаэробных инфекций, первичной терапии до определения бактериальных возбудителей при раневой инфекции, осложненной сепсисом.

В особо тяжелых случаях раневых инфекций оправдано применение антибиотиков резерва, наиболее ярким представителем которых является ванкомицин - единственное антистафилококковое средство, эффективно действующее на различные штаммы S. aureus и S. epidermidis, в том числе метициллин-резистентные и коагулазонегативные. Он также высокоактивен против разных штаммов стрептококков и Cl. difficile. Ванкомицин имеет комбинированный механизм бактерицидного действия, заключающийся в угнетении биосинтеза клеточной стенки микроорганизмов, нарушении проницаемости цитоплазматической мембраны и инги-бировании синтеза РНК.

Помимо антибактериальных препаратов в комплекс лечения раневой инфекции необходимо включать инфузионную терапию при интоксикации и гипертермии, противогрибковые препараты для системного применения, антигистаминные препараты, иммуномодуляторы. При тяжелых формах раневой инфекции рекомендуется плазмаферез, УФО крови, озонотерапия и другие эфферентные методы терапии.

Хирургическое лечение
Эффективное очищение гнойной раны достигается тщательным иссечением всех некротических и нежизнеспособных тканей - основного субстрата для жизнедеятельности микрофлоры, что предупреждает дальнейшее развитие нагноения и генерализации инфекции. Радикальная хирургическая обработка гнойной раны значительно уменьшает число микробов в тканях и ускоряет процесс созревания грануляций. Снижение числа возбудителей в ране уменьшает интоксикацию и нормализует реакции иммунного ответа организма. Хирургическая обработка раны под адекватным обезболиванием и в асептических условиях является основным методом лечения раневой инфекции. После снятия швов, удаления некротизированных тканей, проводится обработка раны с применением антисептиков (растворы фурацилина, диоксидина) и местное лечение комбинированными мазями, обладающими антимикробной активностью (левомеколь, левосин, диоксидин и др.). Целесообразно применение протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина). После уменьшения инфильтрации тканей, очищение раны от гнойных налетов и появления грануляций при необходимости могут быть наложены вторичные швы.

Оценка эффективности лечения
Оценка клинического эффекта антимикробной терапии проводится не ранее чем через 48 ч и не позднее 72 ч от начала противомикробного лечения. При сохранении признаков инфицирования раны требуется ее ревизия и устранение причин поддержания инфекции - некротических масс, карманов и пр. Положительный эффект лечения раневой инфекции характеризуется исчезновением лихорадки, снижением интоксикации и уменьшением местных признаков инфекционного воспаления.

Профилактика
Задачи неспецифической профилактики решаются в период предоперационной подготовки больных и выполнения оперативного вмешательства.

К ним относятся:
- нормализация гомеостаза и обмена веществ;
- ликвидация сопутствующих очагов инфекции;
- обеспечение сокращения предоперационного периода пребывания больного в стационаре;
- ограничение числа присутствующих в операционной;
- качественная обработка кожи антисептиками;
- совершенствование техники операции;
- тщательный гемостаз, сокращение времени операции.

Прогноз
Раневая инфекция встречается достаточно редко, при адекватном проведении комплексного лечения опасности для здоровья женщины не представляет.

Оцените статью: (16 голосов)
4.19 5 16

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Перитонит при беременности
Послеродовой мастит
Послеродовой тромбофлебит
Посредовой эндометрит
Синдром системного воспалительного ответа


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти