MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Посредовой эндометрит

фото Посредовой эндометрит
Послеродовой эндометрит - воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия) с возможным вовлечением миометрия, возникшее после родов или кесарева сечения в результате развития инфекции.

Эпидемиология
Частота эндометрита после самопроизвольных физиологических родов - 13%, после патологически протекающих - 2-5%, после операции кесарева сечения - от 5 до 20%. Кроме того, у каждой 5-й роженицы хориоамнионит (полимикробная инфекция плодных оболочек и амниотической жидкости) переходит в послеродовой эндометрит.

Классификация
В настоящее время в клинической практике применяют следующую классификацию послеродового эндометрита.
• По характеру родоразрешения:
- эндометрит после самопроизвольных родов;
- эндометрит после кесарева сечения.

• По клиническому течению:
- легкая форма;
- средней тяжести;
- тяжелая форма.

• По особенностям клинических проявлений:
- классическая форма;
- стертая форма.

Этиология и патогенез
Посредоровой эндометрит - полимикробное заболевание, которое может быть вызвано стафилококками, стрептококками, условно-патогенными аэробными и анаэробными бактериями, редко - микоплазмами, хламидиями, вирусами.


Основные возбудители послеродового эндометрита - ассоциации факультативных аэробных и облигатных неклостридиальных анаэробных микроорганизмов: Escherichia coli, различные штаммы Enterobacter spp., Enterococcus spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Streptococcus agalactiae, Staphylococcus spp.

Послеродовой эндометрит развивается вследствие перехода воспалительного лейко- и лимфоцитарного инфильтрата с нежизнеспособных тканей на собственно эндо- и миометрий.

Пути распространения инфекции:
- восходящий (связан со значительной ролью в этиологии заболевания условно-патогенных микроорганизмов, обитающих во влагалище);
- гематогенный и лимфогенный;
- интраамниальный вследствие проведения инвазивных методов исследования(амниоскопия, амниоцентез, кордоцентез, редукция эмбрионов при многоплодной беременности и др.).

Предпосылкой для развития эндометрита является замедление инволюции матки и нарушение процессов регенерации эндометрия. Основную роль в патогенезе послеродового эндометрита играют следующие факторы: состояние послеродовой матки, состав микрофлоры, состояние защитных сил организма и др.

Клиническая картина
Заболевание возникает на 2-5-й день послеродового периода (иногда позже).


При неэффективной терапии (около 2% случаев) возможна генерализация процесса с развитием тяжелых форм послеродовой инфекции: перитонит, тазовые абсцессы, тромбофлебит, сепсис.

Различают три клинические формы посредового эндометрита: легкую, средней тяжести и тяжелую. Легкая форма заболевания возникает преимущественно на 2-5-е сутки послеродового периода. Клинические симптомы заболевания: повышение температуры тела до 38,0 °С, болезненность матки при пальпации, умеренная ее субинволюция, изменение характера лохий. Признаков общей интоксикации нет, изменения в клиническом анализе крови и системе гемостаза не существенные. На фоне проводимой терапии температура тела нормализуется в течение 2-3 дней, болезненность матки при пальпации исчезает через 1-2 дня, характер лохий нормализуется на 2-3-е сутки.

Послеродовой эндометрит средней тяжести возникает на 2-7-е сутки послеродового периода. Клинические симптомы более выражены: повышение температуры тела до 38,5 °С, болезненность матки при пальпации, ее субинволюция, патологический характер лохий, признаки умеренной общей интоксикации, патологические изменения в клиническом анализе крови и системе гемостаза: отмечают умеренную активацию тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев.


На фоне проводимого лечения клинические симптомы заболевания исчезают медленнее, чем при легкой форме.Тяжелая форма послеродового эндометрита возникает на 2-3-е сутки послеродового периода, преимущественно у женщин после кесарева сечения. У больных наблюдают выраженную общую интоксикацию, повышение температуры тела до 39,0 °С. Состояние пациентки в течение 24 ч не улучшается, возможна отрицательная динамика. Для клинической картины характерны головная боль, слабость, тахикардия с частотой сердечных сокращений более 110 в минуту, повышение температуры тела с ознобом, нарушения сна, аппетита, сухость во рту, парез кишечника, снижение диуреза, боли внизу живота. Матка увеличена, выраженно болезненна при пальпации, лохии гнойные с неприятным запахом. Отмечаются существенные изменения гематологических, биохимических показателей крови и системе гемостаза (резко выраженная хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, гиперфибриногенемия, повышается функциональная активность тромбоцитов).

В настоящее время часто возникают стертая форма посредового эндометрита, при которой клиническая картина не отражает тяжесть состояния родильницы. Первые симптомы заболевания появляются в течение 1-7-х суток. При бимануальном исследовании матка безболезненна и не увеличена в размерах, что связано с перегибом матки по области послеоперационного шва. Отек области послеоперационного шва и перегиб матки способствуют задержке кровяных сгустков в ее полости и созданию условий для постоянной резорбции бактериальных и тканевых токсинов.

Диагностика
Анамнез
Необходимо выделять женщин группы риска развития эндометрита. К факторам риска развития послеродовой инфекции относятся:
- юный возраст;
- низкий социально-экономический уровень жизни;
- ожирение;
- сахарный диабет;
- воспалительные заболевания в анамнезе;
- перенесенная бактериальная и вирусная инфекция во время беременности (особенно бактериальный вагиноз);
- осложненное течение беременности: анемия, истмико-цервикальная недостаточность, инвазивные методы обследования или лечения во время беременности;
- осложненное течение родового акта: несвоевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток, хориоамнионит, пролонгированные роды, многократные влагалищные исследования в процессе родов, патологическая кровопотеря, акушерские операции в родах, инвазивные методы наблюдения за плодом и роженицей, травма мягких тканей родовых путей;
- при кесаревом сечении - экстренная операция при длительности родов более 15 ч и/или безводном промежутке свыше 12 ч, осложнения в ходе оперативного вмешательства, патологическая кровопотеря во время операции.

Физикальные исследования
• Общее физикальное обследование родильницы (осмотр кожных покровов и слизистых оболочек, пальпация региональных лимфатических узлов, молочных желез, живота, выявление нарушений перистальтики, перитонеальных симптомов, осмотр швов на передней брюшной стенке, промежности, пальпация по ходу сосудистых пучков нижних конечностей).
• Термометрия.
• Измерение частоты пульса и артериального давления.
• Влагалищное исследование: при осмотре в зеркалах необходимо обратить внимание на состояние цервикального канала (его зияние, мутные лохии позволяют заподозрить послеродовой эндометрит и наличие в матке патологических субстратов), при бимануальном исследовании следует определить консистенцию матки, ее размеры. У большинства больных отмечается болезненность при пальпации матки в области дна и боковых стенок.

Инструментальные исследования
Диагноз следует устанавливать на основании клинической картины заболевания и результатов лабораторно-инструментальных методов обследования.
• Термометрия. При легкой форме повышение температуры тела до 38,0-38,5 °С,при тяжелой форме - температура выше 39,0 °С.
• Клинический анализ крови. При легкой форме количество лейкоцитов - более 12*109/л, определяют незначительный нейтрофильный сдвиг формулы белой крови влево; скорость оседания эритроцитов 30-55 мм/ч. При тяжелой форме количество лейкоцитов достигает до 30*109/л, обнаруживают нейтрофильный сдвиг влево, токсическую зернистость лейкоцитов; скорость оседания эритроцитов - 55-65 мм/ч.
• Гемостазиограмма. При начальных проявлениях послеродового эндометрита отмечают умеренную активацию тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев гемостаза.
• Определение острофазных белков: при послеродовом эндометрите уровень С-реактивного протеина многократно повышен (достигает 60-100 мг/л).
• УЗИ матки. Проводят всем родильницам после самопроизвольных родов или кесарева сечения на 3-и сутки.
• Бактериологическое исследование лохий.
• Цитологическое исследование лохий.
• Магнитно-резонансная томография органов малого таза.
• Гистероскопия (по показаниям).
• Морфологическое исследование биоптатов эндометрия.

Диагностические критерии послеродового эндометрита
Клинические:
- неоднократный подъем температуры тела выше 38,0 °С со 2-х суток после родоразрешения;
- лейкоцитоз в общем анализе крови 12*1012/л и выше, палочкоядерные нейтрофилы 10% и более, при отсутствии других источников инфекции;
- болезненность и пастозность матки при пальпации;
- гноевидные лохии с неприятным запахом.

Ультразвуковые:
- измерение размеров полости, выявление оболочек, сгустков крови, остатков децидуальной и плацентарной ткани, пузырьков газа, фибрина, а также воспалительных изменений послеоперационного шва на матке после кесарева сечения.
- Бактериологическое исследование лохий:
- выделение этиологически значимых микроорганизмов в количестве≥104 КОЕ/мл.

Морфологическое исследование биоптатов эндометрия:
- диффузная и очаговая лейко- и лимфоцитарная инфильтрация слизистой тела матки и/или миометрия с 5-х суток после родов или с 7-х суток после операции кесарева сечения.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с инфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритом, послеродовым параметритом, пельвиоперитонитом, метротромбофлебитом, тромбофлебитом вен таза.

Лечение
К компонентам общего лечения, помимо антибактериальной терапии, относят инфузионную, утеротоническую, антикоагулянтную, десенсибилизирующую терапию, а также эфферентные методы лечения (гемосорбция, плазмаферез, лазерное облучение крови), направленный транспорт антибактериальных препаратов и озонотерапию.

Цели лечения
Нормализация клинико-лабораторных показателей, элиминация этиологически значимых микроорганизмов, купирование инфекционно-воспалительного процесса, предотвращение развития осложнений, клиническое выздоровление и сохранение репродуктивной функции у пациенток с преэклампсией.

Показания к госпитализации
Все родильницы с преэклампсиейили подозрением на эндометрит должны быть госпитализированы в акушерско-гинекологический стационар.

Немедикаментозное лечение
Постельный режим. Физиотерапия в стадии ремиссии: лекарственный электрофорез, магнитотера-пия, ультрафонофорез мазей, ультрафиолетовое облучение; диадинамические токи; местная дарсонвализация.

Медикаментозное лечение
Основной компонент - антибактериальная терапия. До получения результатов бактериологического исследования проводят эмпирическую антибиотикоте-рапию, которая должна максимально воздействовать на весь спектр возможных возбудителей заболевания. При выборе препаратов руководствуются данными о чувствительности к ним возбудителей заболевания, возможности создания в матке эффективных концентраций антибиотиков и побочного действия их на организм.При тяжелых формах применяют парентеральное введение лекарственных средств. При более легком клиническом течении возможно последовательное («ступенчатое») введение антибиотиков (вначале парентеральное с последующим переходом на пероральные формы тех же лекарственных средств).

При выделении из полости матки микоплазм или хламидий показано назначение препаратов тетрациклинового ряда (доксициклин), макролидов (азитроми-цин, джозамицин, рокситромицин). При проведении антибактериальной терапии грудное вскармливание необходимо временно прекратить, так как большинство антибиотиков в значительном количестве попадает в грудное молоко. Антибактериальную терапию следует проводить до исчезновения клинических признаков заболевания и нормализации лабораторных показателей. Длительность лечения определяется тяжестью клинического течения заболевания и продолжается до стойкого закрепления терапевтического эффекта.

Основанием для смены антибиотиков являются:
- клиническая неэффективность (отсутствие улучшения состояния в течение 48-72 ч терапии);
- развитие побочных реакций, в связи с чем, необходимо отменить препарат;
- высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая сроки его применения (гентамицин).

Следует учитывать, что в последние годы возросла роль вирусов в развитии послеродового эндометрита. В определенных случаях обосновано включение в комплекс лечебных мероприятий противовирусных препаратов: ацикловир, валацикловир.

Для профилактики кандидоза и дисбактериоза применяют флуконазол 150 мг внутривенно однократно.Для предупреждения аллергических реакций на фоне антибактериальной терапии показаны антигистаминные препараты. В комплекс лечения преэклампсии необходимо включать инфузионную терапию. Соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами должно быть 1:1. Общий объем инфузии около 1250 мл/сут. В связи с выявленной активацией прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза применяют низкомолекулярные гепарины (надропарин кальция, эноксапарин натрия).

Для улучшения сократительной активности матки в послеродовом периоде назначают утеротонические средства, что способствует улучшению условий для оттока лохий, сокращению раневой поверхности матки и уменьшению всасывания продуктов распада. При тяжелых формах преэклампсии рекомендуется применение эфферентных методов: гемосорбция, плазмаферез, лазерное облучение крови, озонотерапия. С помощью этих методов достигается детоксикация, реологическая коррекция и иммунокоррекция. Вследствие сочетанного действия всех этих механизмов производится экстракорпоральная элиминация токсических субстанций, антигенов; происходит снижение вязкости крови, улучшение микроциркуляции, нормализация измененного тканевого метаболизма. Комплексное лечение эндометрита, особенно начальных проявлений, способствует значительному уменьшению частоты тяжелых форм послеродовой инфекции.

Хирургическое лечение
Проводится хирургическая санация матки: вакуум-аспирация и/или выскабливание послеродовой матки.

Оценка эффективности лечения
Клиническое излечение послеродового эндометрита оценивается по исчезновению симптоматики заболевания, нормализации клинико-лабораторных показателей, отсутствии дальнейшего прогрессирования заболевания и развития осложнений.

Профилактика
Профилактика послеродовой инфекции должна проводиться в женской консультации и в родильном доме и включать в себя:
- определение факторов риска гнойно-воспалительных заболеваний;
- санация очагов генитальной и экстрагенитальной инфекции под контролем клинико-лабораторных исследований;
- рациональное ведение родов (профилактика слабости родовой деятельности, патологической кровопотери и родового травматизма).

При родоразрешении путем операции кесарева сечения:
- профилактика антибиотиками до операции при наличии факторов риска послеоперационных осложнений: однократное предоперационное введения (за 3040 мин до разреза кожи) цефалоспоринов I-II поколения (цефазолин, цефу-роксим) или ингибиторозащищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) в стандартной дозировке, при истинной аллергии на пенициллины - клиндамицин в сочетании с аминогликозидом;
- профилактическое применение утеротонических средств;
- адекватная инфузионная терапия в 1-2-е сутки после операции для коррекции развивающихся волемических, водно-электролитных нарушений, ликвидации анемии и гипопротеинемии;
- профилактика субинволюции матки и послеродового эндометрита с помощью различных физических методов лечения;
- предупреждение нарушений перистальтики кишечника в послеоперационном периоде.

Целесообразно профилактическое применение антибиотиков перед ручным обследованием послеродовой матки, при безводном промежутке 12 ч и более. Для профилактики используют ингибиторозащищенные пенициллины и цефалоспо-рины I-II поколения.

Прогноз
Эндометрит чаще протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением, однако может быть причиной несостоятельности швов на матке с последующим перитонитом или сепсисом.

Оцените статью: (11 голосов)
3.64 5 11

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Перитонит при беременности
Послеродовой мастит
Послеродовой тромбофлебит
Раневая инфекция в акушерской практике
Синдром системного воспалительного ответа


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти