MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Коррекция истмико-цервикальной недостаточности

фото Коррекция истмико-цервикальной недостаточности
Истмико-цервикальная недостаточность (несостоятельность) - бессимптомное укорочение шейки матки и расширение внутреннего зева, приводящее к возможному пролабированию плодного пузыря во влагалище.

Эпидемиология
Истмико-цервикальная недостаточность занимает значительное место в структуре причин поздних выкидышей и преждевременных родов. Частота истмико-цервикальной недостаточности в популяции составляет 9.0%, при невынашивании беременности от 15.0 до 42.0%..

Классификация истмико-цервикальной недостаточности:
• Врожденная истмико-цервикальная недостаточность (пороки развития матки, генитальный инфантилизм)
• Приобретенная истмико-цервикальная недостаточность:
- функциональная истмико-цервикальная недостаточность(эндокринные дисфункции: гиперандрогения, гипофункция яичников);
- органическая истмико-цервикальная недостаточность (посттравматическая) - возникает вследствие: травматичных родов, сопровождающихся глубокими разрывами шейки матки, лечебно-диагностических манипуляций на шейке матки; операций.

Диагностика истмико-цервикальной недостаточности
Диагностика истмико-цервикальной недостаточности во время беременности:
- анамнестические данные (наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, особенно во II триместре и преждевременных родов);
- при влагалищном исследовании укорочение, размягчение шейки матки, низкое расположение предлежащей части плода, Влагалищное исследование должно проводиться бережно, без оценки проходимости цервикального какала и внутреннего зева;
- УЗ-трансвагинальная эхография.


УЗ мониторинг состояния шейки матки проводится начиная с I триместра беременности: оценивается длина шейки матки, размеры внутреннего зева и цервикального канала.

Ультрасонографические критерии истмико-цервикальной недостаточности:
- длина шейки матки - 3 см является критической у перво- и повторнобеременных при сроках беременности до 20 нед, длина шейки матки - 2,0-2,5 см - абсолютный критерий истмико-цервикальной недостаточности;
- ширина цервикального канала 0.9 мм и более при сроках гестации до 21 нед.Факторы риска развития истмико-цервикальной недостаточности:
- репродуктивные потери и истмико-цервикальной недостаточности в анамнезе;
- воспалительные заболевания гениталий (инфекции, передающие половым путем, условно патогенная флора);
- дисфункция яичников;
- миома матки;
- аномалии строения матки;
- патология шейки матки (рубцовая деформация, эктопия, состояние после реконструктивного лечения заболеваний шейки матки.

Лечение
Коррекция истмико-цервикальной недостаточности осуществляется за счет наложения швов на шейку матки (цервикальный или трансабдоминальный серкляж); введением акушерского пессария: или совместного их использования.

Показания, противопоказания, условия коррекции истмико-цервикальной недостаточности при наложении швов и акушерского пессария существенно не отличаются, за исключением сроков их использования.


Наложение швов целесообразно с 14-16 до 22 нед, акушерского пессария с 17 нед до 32-33 нед. Показания, противопоказания, условия для проведения серкляжа и введения пессария не отличаются.

Показания к коррекции истмико-цервикальной недостаточности.
• Признаки истмико-цервикальной недостаточности по данным влагалищного исследования.
• ЭХО-признаки истмико-цервикальной недостаточности по данным трансвагинальной сонографии.
• Число баллов 5-6 и более (по шкале оценки истмико-цервикальной недостаточности).
• Измененные психоадаптивные реакции в отношении завершения беременности.

Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, многоплодной беременности, преждевременных родов, рубцовой деформации шейки матки, усугубляет необходимость коррекции истмико-цервикальной недостаточности. Совместное использование цервикального серкляжа и акушерского пессария целесообразно при низком расположении головки, для профилактики несостоятельности шва при хирургической коррекции.

Противопоказания к коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
- заболевания, являющиеся противопоказанием к пролонгированию беременно-сти;
- врожденные пороки развития плода, не поддающиеся коррекции;
- острые воспалительные заболевания органов малого таза - III-IV степень чистоты влагалищного содержимого;
- кровотечение на момент выявления истмико-цервикальной недостаточности, обусловленное наличием ретрохориальной гематомы, предлежание плаценты;
- повышенный тонус матки, не поддающийся лечению;
- наличие признаков хориоамнионита и/или вульвовагинита.

Условия для коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
- срок беременности для цервикального серкляжа от 15-16 до 20-22 нед; акушерского пессария с 17 нед до 32-33 нед;
- целый плодный пузырь;
- отсутствие выраженного пролабирования плодного пузыря во влагалище.

Подготовка к операции:
- микробиологическое исследование отделяемого влагалища и цервикального канала шейки матки;
- токолитическая терапия по показаниям;
- антибактериальная терапия по показаниям с учетом чувствительности флоры к антибиотикам.

Наложение швов на шейку матки
Цервикальный серкляж. Цервикальный серкляж проводится под внутривенной или спинальной анестезией.

Наиболее часто используемыми методами в настоящее время являются.
• Зашивание матки круговым кисетным швом (по MacDonald). На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывается кисетный шов из прочного материала (лавсан, шелк, хромированный кетгут, мерсиленовая лента) с проведением иглы глубоко через ткани, концы нитей завязывают узлом в переднем своде влагалища. Оставляют длинные концы лигатуры, чтобы их было легко обнаружить перед родами и без труда удалить.
• П-образные швы на шейку матки. На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища, отступя 0.5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, произведя выкол в задней части свода влагалища. Конец нити переводят в левую латеральную часть свода влагалища, иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки делая вкол на 0.5 см слева от средней линии. Конец второй лавсановой нити переводят в правую латеральную часть свода влагалища, затем прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки в передней части свода влагалища. На 2-3 часа оставляется тампон во влагалище.

Трансабдоминальный серкляж. В исключительных случаях при выраженных анатомических дефектах шейки возможно провести трансабдоминальный серкляж, лапароскопическим методом или произвести лапаротомию. Трансабдоминальный серкляж проводят при планировании беременности.

Показания: состояние после высокой конизации шейки матки, когда наложение швов на влагалищную часть матки невозможно.

Противопоказания и условия к трансабдоминальному серкляжу те же, что и к влагалищному.

Техника операции. Чревосечение осуществляется лапароскопическим или ла-паротомическим методом, под регионарной анестезией. Лапароскопия или чревосечение производится по обычной методике. Пузырно-маточная складка вскрывается лапароскопическими ножницами в поперечном направлении, мочевой пузырь отсепаровывается вниз. Мерсиленовая лента накладывается выше кардинальных и маточно-крестцовых связок путем прокалывания листков широкой связки парацервикально, концы ленты связываются между собой спереди путем интракорпорального формирования узла. После завершения лапароскопии для контроля правильности наложения шва производится гистероскопия: мерсиленовая лента в просвете цервикального канала не должна обнаруживаться. Спустя месяц проводят контрольное УЗИ.Наличие швов на шейке матке после трансабдоминального серкляжа является показанием к кесареву сечению при развитии родовой деятельности или других осложнений беременности.

Осложнения коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
- самопроизвольное прерывание беременности;
- кровотечение;
- разрыв амниотических оболочек;
- некроз, прорезывание ткани шейки матки нитями;
- образование пролежней, свищей;
- круговой отрыв шейки матки (при начале родовой деятельности и наличии швов).

Недостатки хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
- инвазивность метода;
- необходимость анестезиологического пособия;
- осложнения связанные с методом (повреждение плодного пузыря, индукция родовой деятельности);
- опасность наложения швов в сроки >24-25 недель из-за риска осложнений;
- риск повреждения шейки матки при начале родовой деятельности.

Акушерские пессарии
В настоящее время для профилактики истмико-цервикальной недостаточности используют различные виды акушерских пессариев. Наибольшую распространенность получили акушерский разгружающий пессарий «Юнона» (Беларусь) и «Доктор Арабин» (Германия).

Преимущества акушерского пессария:
- простота и безопасность метода, возможность применения, как в условиях стационара, так и амбулаторно;
- применение в сроках гестации более 23-25 нед, когда наложение швов на шейку сопряжено с возможными осложнениями;
- экономическая эффективность механизма действия акушерского пессария;
- не требует анестезиологического пособия.

Механизм действия акушерского пессария:
- замыкание шейки матки стенками центрального отверстия пессария.
- формирование укороченной и частично открытой шейки.
- уменьшение нагрузки на несостоятельную шейку вследствие перераспределения давления предлежащей части на тазовое дно.
- физиологическая сакрализация шейки матки благодаря фиксации в смещенномкзади центральном отверстии пессария.
- частичная передача внутриматочного давления на переднюю стенку матки вследствие вентрально-косого положения пессария и сакрализации шейки.
- сохранение слизистой пробки, снижение половой активности позволяет уменьшить вероятность инфицирования.
- защита нижнего полюса плодного пузыря благодаря совокупности действующих компонентов
- улучшение психоэмоционального состояния пациентки.

Методика введения разгружающего акушерского пессария «Юнона» (Беларусь). Размеры подбирают в зависимости от размеров влагалища, диаметра шейки, наличия родов в анамнезе.

После опорожнения мочевого пузыря, пессарий обрабатывается глицерином, располагается вертикально. Широкое основание располагается у входа во влагалище. Первым вводится нижний полюс широкого основания, затем, надавливая на заднюю стенку влагалища, вводится верхнее полукольцо широкого основания. После полного введения пессарий располагается во влагалище широким основанием в заднем своде; малое основание находится под лонным сочленением.

<Шейка располагается в центральном отверстии пессария.
Методика введения акушерского пессария «Доктор Арабин» (Германия). Пессарий вводится во влагалище в сагиттальной плоскости. В широкой плоскости полости малого таза разворачивается во фронтальную плоскость выпуклой стороной к шейке матки. Шейка должна находится во внутреннем кольце пессария.

После введения пессария следует убедиться, что не возникает болезненных ощущений, и пессарий не выпадает при натуживании. После введения пессария производится осмотр каждые 10-14 дней с целью определения эффективности и обработки влагалища. Техника извлечения пессария обратна введению.

После извлечения пессария производится санация влагалища.Особенности ведения беременных после коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
- вставать и ходить разрешают сразу после операции;
- обработка влагалища и шейки матки одним из указанных растворов: 3% раствором перекиси водорода моногидратом, бензилдиметил-миростоиламино про-пиламмония хлорида моногидратом, хлоргексидином (в первые 3-5 сут);
- с лечебно-профилактической целью назначают следующие лекарственные средства (по показаниям):
- β-адреномиметики: гексопреналин по 10 мкг в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или антагонисты кальция (нифедипин);
- антибактериальная терапия по показаниям при высоком риске инфекционных осложнений с учетом данных микробиологического исследования отделяемого влагалища и чувствительностью к антибиотикам;
- в амбулаторных условиях санацию влагалища проводят каждые 2 нед.

Показания к снятию швов и извлечению пессария:
- срок гестации 37 нед;
- необходимость экстренного родоразрешения;
- излитие околоплодных вод;
- развитие родовой деятельности;
- хориоамнионит.

Информация для пациентки:
• При угрозе прерывания беременности, особенно при привычном невынашивании, необходимо наблюдение врача за состоянием шейки матки с использованием УЗИ.
• Эффективность хирургического лечения истмико-цервикальной недостаточностии вынашивание беременности составляет 85-95%.
• Необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим.

Оцените статью: (11 голосов)
4.18 5 11

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Амниотомия
Вакуум-экстракция плода
Извлечение плода за тазовый конец
Кесарево сечение
Классический акушерский поворот плода «на ножку»


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти