MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Методы прерывания беременности

Основными принципами безопасного выполнения аборта, по мнению экспертов ВОЗ, являются: информированность, доступность и качество медицинской помощи при нежелательной беременности.

Важным аспектом, снижающим риски при аборте, является этапность оказания данного вида помощи, которая предусматривает: мероприятия по уходу за женщиной перед выполнением аборта, выбор метода выполнения аборта и соблюдение его технологии и ведение восстановительного периода.

Мероприятия по уходу за женщиной перед выполнением аборта
Они включают определение сроков беременности; лабораторное обследование; ультрасонографическое исследование (в сроках до 5 нед при хирургическом аборте и до 42 дней аменореи - при медикаментозном); рутинное назначение антибиотиков; предоставление женщине полной, точной и доступной информации для принятия информированного решения, а также информации о методах прерывания беременности и предупреждении осложнений; оказание помощи в принятии решения (консультация психолога или другого специалиста по желанию и с согласия женщины).Современные технологии прерывания беременности

К современным методам прерывания беременности, рекомендуемым Приказом МЗ РФ №572н, относятся: в I триместре (до 12 нед) - медикаментозный метод и вакуумная аспирация, во втором (13-22 нед) - дилатация и эвакуация и медикаментозный аборт.


Выбор метода прерывания беременности должен осуществляться на основе информирования женщины о преимуществах и недостатках всех методов и с учетом ее предпочтений.

Методы прерывания беременности в I триместре
Медикаментозный аборт
Медикаментозный аборт в ранние сроки выполняется с использованием комбинации мифепристона (200 мг) и мизопростола (400-800 мкг однократно или повторными дозами в зависимости от срока беременности), как наиболее отвечающие условиям безопасности и требованиям к эффективности и приемлемости (уровень А). Эффективность метода составляет 96-98%.Современная технология с использованием редуцированной дозы мифепристона (200 мг) разрешена в Российской Федерации в соответствии с Приказом МЗ РФ №572-н и инструкцией к препарату Мифепристон.

Показания в РФ: нежелательная маточная беременность сроком до 6 нед (до 42 дней от первого дня последней менструации) и желание пациентки прервать ее медикаментозным способом.


Согласно зарубежным руководствам, методика может использоваться в I триместре в сроках до 84 дней аменореи (12 нед беременности), при этом рекомендуется выполнение аборта в амбулаторных условиях в сроках до 63 дней аменореи, а в сроках 64-84 дней - в условиях стационара.

Противопоказания: подозрение на внематочную беременность; индивидуальная непереносимость мифепристона и/или мизопростола; наследственные порфирии; острая или хроническая печеночная или почечная недостаточность. Кроме того, инструкции содержат относительные противопоказания к использованию препаратов, которые следует учитывать при их назначении.

Методика: при аменорее до 42 дней производится прием препарата мифепристон в дозе 200 мг (1 таблетка 200 мг) однократно внутрь под контролем врача. Динамическое наблюдение за пациенткой осуществляется в течение 1-1,5 ч. Через 24-48 ч проводится осмотр пациентки и, если аборт не произошел, с целью усиления эффекта мифепристона принимается препарат мизопростол в дозе 400 мкг (2 таблетки по 200 мкг) однократно внутрь. Наблюдение за пациенткой осуществляется врачом в течение 1-1,5 ч после приема препарата, после чего она отпускается домой.

Контроль за эффективностью прерывания беременности (клиническое обследование, ультразвуковое исследование или определение β-ХГЧ количественным методом) осуществляется через 10-14 дней после приема простагландина. Проводится оценка общего состояния, гинекологический осмотр, УЗИ. Оценка эффективности метода осуществляется на основании констатации положительного исхода, подтвержденного клиническим обследованием и ультразвуковым исследованием (отсутствие плодного яйца в матке на 10-14-е сутки).

Эвакуация плодного яйца из полости матки осуществляется постепенно на протяжении нескольких дней (и даже недель) и в большинстве случаев во время контрольного УЗИ в полости матки визуализируется то или иное количество детрита (кровь, мелкие сгустки крови, фрагменты хориальной ткани), что не является признаком неполного аборта и не является показанием для инструментальной ревизии полости матки. Наиболее типичные варианты ультрасонограмм представлены в на рис. 56.4. Выполнение допплерографии в этих случаях не обосновано и не рекомендуетсяЕсли подтвердить факт прерывания беременности с помощью УЗИ не удается, необходимо выполнение анализа крови на β-ХГ количественным методом (не ранее 14 дня от момента приема мизопростола). При завершенном аборте его уровень составляет менее 1 000 ЕД. Допустимо определение β-ХГ в качестве альтернативы ультразвуковому исследованию. После подтверждения прерывания пациентка выбывает из-под наблюдения. Женщинам с продолжающейся беременностью предлагают и выполняют хирургический аборт (вакуумная аспирация). Женщинам с неразвивающейся беременностью (незавершенным абортом, то есть при задержке плодного яйца в полости матки), предоставляется выбор: (1)подождать еще неделю до завершения аборта с назначением дополнительно 2 таблеток 200 мкг мизопростола (общая доза 400 мкг) внутрь или (2) хирургическое завершение аборта. Если при первом варианте тактики через неделю аборт все еще не произошел, предлагается хирургическое его завершение. Выполнение гистероскопии не показано и не рекомендуется, поскольку удаление остатков плодного яйца выполняется рутинной вакуумной аспирацией. Вакуумная аспирация может быть выполнена также в случае желания пациентки завершить процесс при длительных мажущих кровянистых выделениях.

Медикаментозное прерывание беременности в сроках от 49 до 84 дней аменореи выполняется с использованием больших доз мизопростола и других путей введения, что обеспечивает сохранение эффективности метода на уровне 96-98%. Клиническое ведение аборта в этих сроках не отличается от изложенного выше.

Побочные эффекты: после приема препаратов могут отмечаться чувство дискомфорта, слабость, головная боль, обморочное состояние, головокружение (суммарно менее 25%), тошнота (36-67%), рвота (14-26%), повышение температуры тела (4-37%), диарея (8-23%). Как правило, проявления их бывают незначительными и быстро проходящими, что в большинстве случаев не требует врачебного вмешательства. Допустимо применение симптоматической терапии.

Осложнения: Болевой синдром (10%). Рекомендуется прием ненаркотических анальгетиков (нестероидные противовоспалительные средства, спазмолитики) в разовых дозировках однократно внутрь.

Кровотечение (0,3-2,6%). При кровотечении (более двух прокладок «макси» в час) требуется хирургический гемостаз (вакуумная аспирация) с последующей медикаментозной терапией, интенсивность которой зависит от состояния пациентки. Неполный аборт, задержка отслоившегося плодного яйца в матке (1,4-2,9%). Возможно повторное использование мизопростола и динамическое наблюдение (при отсутствии выраженного кровотечения или признаков инфицирования). При отсутствии эффекта проводится вакуум-аспирация.

Продолжающаяся беременность (0,7-1,1%). Поскольку имеющиеся данные ограничены и не позволяют сделать окончательные выводы относительно влияния препаратов (мизопростола) на будущего ребенка, рекомендуется прерывание беременности, развивающейся после медикаментозного аборта. Гематометра (2-4%). Лечебные мероприятия заключаются в назначении спазмолитиков, утеротоников или мизопростола 400 мкг (2 таблетки). Инфекции (0,09-0,5%) обусловлены в основном обострением хронической инфекции (хламидийной, гонорейной), имевшейся до наступления беременности и ее прерывания. Лечение осуществляется в соответствии с общепринятой тактикой. В случае возникновения инфекции на фоне остатков плодного яйца показано их удаление вакуумной аспирацией. Аллергические реакции (менее 0,2%) - в единичных случаях. Применяются ан-тигистаминные средства в стандартных дозировках.

Вакуумная аспирация
Вакуумная аспирация предполагает эвакуацию содержимого полости матки через пластиковые канюли, которые подсоединены к источнику вакуума (мануальному или электрическому аспиратору) в сроках до 12 нед беременности при этом дополнять ее кю-ретажем матки не рекомендуется. Расширение канала шейки матки и выскабливание, если оно еще используется для прерывания беременности, должно быть заменено вакуумной аспирацией (уровень В, настоятельность рекомендаций - высокая). В настоящее время метод используется в сроках до 12 нед (за рубежом - амбулаторно), в некоторых случаях, при наличии опытного, специально подготовленного персонала, может применяться до 14-15 недель (в стационаре). Вопрос об обезболивании решается совместно с женщиной после предоставления ей необходимой информации. Предпочтение следует отдавать комбинированному методу, включающему вербальную поддержку, предоставление анальгетиков, седативных средств, при необходимости нейролептиков в сочетании с па-рацервикальной блокадой 0,5-1% лидокаина или другого анестетика. Такой метод позволяет женщине оставаться в сознании, контактировать с врачом, и предполагает меньший риск, а также отсутствие необходимости участия анестезиолога в выполнении процедуры и возможность осуществления ее в амбулаторных условиях.

Показания:
• Прерывание непланируемой беременности в I триместре.
• Неразвивающаяся и патологическая беременность в сроке до 12 нед.
• Неполный самопроизвольный выкидыш (начавшийся выкидыш, аборт в ходу, септический аборт).
• Задержка элементов плодного яйца при ранее выполненной процедуре хирургического или медикаментозного аборта (неполный аборт).

Противопоказания:
• Маточная беременность сроком 12 нед и более.
• Острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов.
• Острые воспалительные процессы любой локализации.
• Острые инфекционные заболевания.

Методика. После бимануального исследования, обработки шейки матки и влагалища раствором антисептика, парацервикальной блокады вводится канюля необходимого диаметра в матку и измеряется с ее помощью длина полости матки (с помощью меток, расположенных на канюле). Если канал шейки матки не пропускает канюлю, его следует расширить (механическими расширителями). В случае, если заранее предполагается расширение шейки матки, то используются средства для подготовки шейки матки (палочки ламинарии или мифепристон 200 мг за сутки до вмешательства или мизопростол 400 мкг за 3 часа до вмешательства). Подготовка шейки матки проводится перед хирургическим прерыванием беременности у первобеременных женщин во всех сроках, а у повторно беременных после восьми недель и при наличии аномалий шейки матки (врожденных или приобретенных в результате оперативных вмешательств или травм).Аспиратор подсоединяют к канюле и удаляют содержимое матки, осторожно передвигая канюлю в матке возвратно-поступательными движениями, вращая на 180°.

Процедура может быть гораздо более быстрой, чем ДИК, и она оканчивается, когда в канюле появляется розовая пена без ткани, ощущается шероховатость при перемещении канюли и матка сокращается вокруг канюли.

После завершения процедуры проводить контрольный кюретаж матки не следует. Обследуют аспирированную ткань на присутствие продуктов зачатия, чтобы убедиться в полном удалении тканей гестации. Продукты зачатия включают в себя ворсинки хориона, плодные оболочки и, после 9 недель, части плода. Отсутствие ворсинок хориона может указывать на эктопическую беременность, а их недостаточный объем - на неполное удаление тканей. В сомнительных случаях можно выполнить ультразвуковое исследование. После того как врач убедился, что все ткани гестации удалены, убирают инструменты и пациентку переводят в палату.

Осложнения. Неполная аспирация содержимого матки (менее 2%) требует повторной процедуры и, как правило, введения антибиотиков. Перфорация тела или шейки матки (0,02-0,03%). Необходимо принять надлежащие меры, включающие лапароскопию. Инфекции органов малого таза (0,1-0,9%). Инфекционные осложнения развиваются преимущественно на фоне недиагностированной хронической инфекции. Лечение общепринятое. Кровотечение (0,1-0,25%). Лечение кровотечения зависит от его причины и тяжести и может включать в себя повторную аспирацию, введение утеротониче-ских средств. Острая гематометра. После подтверждения диагноза при УЗИ, выполняют повторную аспирацию и вводят утеротоники.

Методы прерывания беременности в поздних сроках
Для прерывания беременности сроком более 12 недель рекомендуются как хирургический (дилатация и эвакуация - ДиЭ) (уровень А), так и медикаментозный (мифепристон в комбинации с мизопростолом) метод (уровень А). Лечебно-профилактические учреждения должны предлагать хотя бы один, а лучше обаметода (уровень В, настоятельность рекомендаций высокая).

Медикаментозный аборт в поздних сроках
Методика. Для прерывания беременности позднего срока (13-22 нед) используется мифепристон в дозе 200 мг (1 таблетка 200 мг) однократно внутрь под контролем врача. Динамическое наблюдение за пациенткой осуществляется в течение 24-48 ч. Через 24-48 ч проводится осмотр пациентки и, если аборт не произошел, с целью усиления эффекта мифепристона принимается мизопростол 400 мг внутрь или 800 мкг однократно во влагалище, затем мизопростол вводится повторно по 400 мкг вагинально или сублингвально каждые 3 ч (максимальное число доз - 4) (уровень В, настоятельность рекомендаций - высокая). Динамическое наблюдение за пациенткой осуществляется врачом до изгнания плода. После медикаментозного аборта во II триместре рутинное хирургическое выскабливание полости матки не требуется (уровень В). Его следует проводить только в том случае, когда имеются клинические подтверждения неполного аборта.

Эффективность и безопасность. При использовании комбинированного режима, средний интервал между началом стимуляции и абортом составляет 5,96,6 часов. Положительный эффект достигается в среднем в 97-98% случаев. Если аборт не происходит в течение 24 ч, мифепристон и мизопростол вводятся повторно. Если аборт не происходит в течение вторых суток, используют третью дозу. Более целесообразным подходом следует считать выполнение ДиЭ. Медикаментозный аборт и ДиЭ по показателям приемлемости и по уровню удовлетворенности и частоте осложнений статистически значимых различий не имеют.

Побочные эффекты и осложнения. Боли обусловлены сокращениями матки, необходимыми для изгнания плода. Уменьшению дискомфорта способствуют получение информации и обезболивающих средств. Нестероидные противовоспалительные препараты можно принимать одновременно с мизопростолом. Они не изменяют действия препаратов и не влияют на скорость эвакуации продуктов зачатия. Некоторым женщинам могут потребоваться наркотические обезболиваю-щие препараты или парацервикальная блокада.

Повышение температуры и озноб достаточно распространены и возникают после введения мизопростола, но не свидетельствуют о наличии инфекции. Они исчезают спустя 24 ч после приема последней дозы мизопростола. Тошнота, рвота, диарея объясняются стимулирующим воздействием мизопро-стола на желудочно-кишечный тракт. Для купирования симптомов используют симптоматическую терапию (церукал, реглан, имодиум). Головокружение, головная боль купируются приемом анальгетиков и предоставлением пациентке удобного положения. Кровотечение является ожидаемым побочным эффектом и, как правило, не бывает чрезмерным. Обильное кровотечение (более 500 мл), требующее переливания крови встречается с частотой около 0,7%. Неполный аборт связан с длительной задержкой плаценты, является наиболее распространенной причиной обильного кровотечения (8-19%). В этом случае требуется инструментальное удаление остатков плаценты. Разрыв матки при медикаментозном аборте во II триместре встречается редко, однако такой риск есть (1 случай на 1 000 вмешательств) и обычно возникает при необходимости завершения процедуры хирургическим вмешательством.

Инфекция является редким осложнением.

Дилатация и эвакуация
Дилатация и эвакуация предполагает одномоментную эвакуацию содержимого полости матки с помощью абортных щипцов после предварительного расширения шейки матки с использованием медикаментозных средств, механических или осмотических расширителей в сроках от 13 полных недель и более (до 22 недель).

Показания. Беременность в сроках 13-22 нед и наличие показаний для ее прерывания в соответствии с действующим законодательством.

Противопоказания. Острый гнойный цервицит или эндометрит; острые инфекционные заболевания.

Методика. Подготовка шейки матки (дилатация). Руководящим принципом в проведении дилатации и эвакуации является достаточное расширение шейки матки, которое бы позволило удалить относительно крупные и окостеневшие части плода и минимизировать риск травмы. Предпочтение следует отдавать осмотическим расширителям (Дилапан-С) и/или лекарственным препаратам, что обусловлено меньшим риском травматизации шейки матки и перфорации матки, чем механическое расширение. Эффективным является вагинальное или трансбуккальное или перо-ральное введение 400 мкг мизопростола за 3-4 ч до выполнения процедуры или пероральное введение 200 мг мифепристона за 36 ч.

Прекращение жизнедеятельности плода. Как правило, этот этап необходим при прерывании беременности сроком более 18 нед. Для этого используют хлорид калия или дигоксин за 24 ч до начала процедуры. Эвакуация. После обработки влагалища антисептическим раствором, парацервикальной блокады раствором лидокаина, накладываются пулевые щипцы и шейка матки низводится вниз ко входу во влагалище. Вводят абортцанг в цервикальный канал так, чтобы его бранши раскрывались в вертикальном направлении в сторону передней и задней стенок матки (не в горизонтальном), захватывают части плода щипцами и потягивают вниз (в сторону пола), вращая на 90 градусов. Действовать следует осторожно, стараясь не травмировать матку. Если не удается извлечь плод в течение 5-7 мин, то выполняют УЗИ и вводят утеротонические средства (мизопростол 400-600 мкг перорально, трансбуккально или сублингвально) или метилэргоно-вил (метергин 0,2 мг перорально или внутримышечно) или окситоцин 200 ед. в 500 мл физиологического раствора внутривенно). Спустя 2-4 ч возобновляют процедуру.

После извлечения плода и его элементов может понадобится вакуум-аспирация для полного завершения процедуры. Однако этот этап не является обязательным в случае, если все ткани удалены. Необходимо обследовать все удаленные ткани и убедиться в их полной эвакуации. Если нет полной уверенности, используют УЗИ.

Осложнения метода. Избыточная кровопотеря (более 500 мл) может возникнуть вследствие травмирования матки или шейки, неполного завершения процедуры или недостаточного сокращения матки. Частота составляет не более 0,9%, из них необходимость в переливании крови возникает у менее 1% женщин, повторное хирургическое вмешательство - 0,05-0,4%. Риск кровотечения растет с увеличением срока беременности. Подходы к снижению кровопотери включают применение препаратов, стимулирующих сокращение матки, таких как окситоцин или производные спорыньи. Перфорация матки (0,2-0,4%) зачастую сопровождается повреждением кишечника, кровотечением. Для устранения этого осложнения, как правило, требуется лапаротомия. Рутинное применение ультразвукового контроля способствует снижению частоты возникновения случаев перфорации. Инфекционные осложнения (0,8-2%). При развитии воспалительных осложнений применяется тактика в соответствии с общепринятыми протоколами.

Уровень серьезных осложнений анестезиологического пособия оценивается как 0,72 на 100 абортов при общей анестезии и 0,31 на 100 абортов при местной анестезии. С целью снижения осложнений следует отдавать предпочтение средствам местной анестезии, вводимой параили интрацервикально, в сочетании с перо-ральным введением нестероидных противовоспалительных препаратов, наркотиков и анксиолитиков.

Сравнение метода дилатации и эвакуации со стимуляцией родовой деятельности путем ин-траамниотического введения физиологического раствора или простагландина F2-α показало, что дилатация и эвакуация связана с меньшим относительным риском, который составил соответственно 1,9 и 5,7. Дилатация и эвакуация во II триместре является безопаснее, быстрее и экономически эффективнее, чем существовавшие ранее методики стимуляции. В целом риск смерти повышается в 10 раз при выполнении аборта в поздних сроках, причем он прогрессивно возрастает с увеличением гестационного возраста.

Ведение восстановительного периода после аборта
сроки контрольного визита. После вакуумной аспирации необходимости в контрольном визите нет (уровень В). Однако если женщина желает посетить врача, такая возможность должна быть ей предоставлена (уровень D). В российской практике обычно назначается контрольный осмотр через 7 дней после аборта (кюретажа). Сроки контрольного визита после медикаментозного аборта определяются темпами опорожнения полости матки от тканей гестации и не должны быть ранее 10-14 суток во избежание гипердиагностики неполного аборта. После прерывания беременности в поздних сроках контрольный осмотр проводится через 9-15 дней после выписки врачом амбулаторного звена.Профилактика инфекционных осложнений. На сегодняшний день практика рутинного назначения антибиотикопрофилактики при хирургическом аборте независимо от срока является общепринятой и является действенной мерой, снижающей частоту инфекционных осложнений в 2 раза (уровень А).

Профилактическая антибиотикотерапия при медикаментозном аборет по рекомендации RCOG имеет доказательный характер (уровень С), по крайней мере, у женщин высокого риска по развитию инфекционных осложнений.

Рекомендуются следующие схемы:
• Для женщин не обследованных на инфекции, передающие половым путем : Азитромицин 1 г внутрь в день аборта, а также метронидазол 1 г ректально или 800 мг внутрь до или во время аборта ИЛИ Доксициклин 100 мг перорально два раза в день в течение 7 дней, начиная со дня аборта, а также метронидазол 1 г ректально или 800 мг устно до или во время аборта.
• Для женщин, у которых не выявлено хламидийной инфекции: Метронидазол 1 г ректально или 800 мг внутрь до или во время аборта.
• Профилактику повторной нежелательной беременности и выбор контрацепции необходимо обсудить во время консультирования еще перед абортом (уровень В).

Оцените статью: (12 голосов)
4.17 5 12

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Амниотомия
Вакуум-экстракция плода
Извлечение плода за тазовый конец
Кесарево сечение
Классический акушерский поворот плода «на ножку»


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти