MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Фармакотерапия в акушерской практике

В настоящее время в распоряжении врачей имеется огромный арсенал лекарственных средств, измеряющийся десятками и даже сотнями тысяч различных фарацевтических препаратов (так, в нашей стране зарегистрировано и внесено в Государственный реестр около 13 тыс., в Германии и Великобритании - более 50 тыс. лекарственных средств, а общее количество имеющихся в разных странах препаратов и их различных комбинаций превышает 200 тыс.).

К сожалению, вместо провозглашенного Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в конце ХХ века постулата «Демедикализация лечебного процесса в XXI веке» первое его десятилетие характеризуется широким использованием лекарственных средств, эффективность которых не доказана.

Фармакоэпидемиологические исследования, проведенные в России Е.В.


Елисеевой и Е.А. Стриженок, выявили, что более 40% назначенных беременным препаратов представляли потенциальный риск для плода, а их среднее число составило 11 различных наименований.

Отсутствие доказательств неблагоприятного влияния на состояние матери и плода отдельных препаратов, достаточно часто применяющихся при беременности (наряду с успешным использованием в отечественной практике традиционных схем терапии на протяжении многих десятилетий), не позволяет в настоящее время отказаться от них.

Недоказанность неблагоприятного воздействия лекарственных средств на плод и материнский организм отнюдь не исключает их из разряда потенциально опасных для здоровья. Помимо позитивного воздействия лекарственных средств на течение беременности возможно как прямое, так и опосредованное отрицательное влияние лекарственных препаратов на плод.


Поэтому действия большинства врачей акушеров-гинекологов, продолжающих упорно назначать те или иные препараты, отраженные в рекомендациях руководств по выбору препаратов для лечения различных осложнений беременности, несмотря на отсутствие данных, полученных в ходе клинических исследований высокого методологического качества, нельзя признать соответствующими современным представлениям о фармакотерапии.Отсутствие защитных механизмов у бластоцисты, зародыша и эмбриона, а кроме того, и достаточных знаний, касающихся влияния того или иного лекарственного препарата на плод, требует при их назначении исходить из интересов не только матери, но и плода. Применение лекарственных средств может быть основано на доказанной эффективности, либо, как минимум, на безвредности.

По действию на плод лекарственные препараты подразделяют на три основные группы:
- не проникающие через плаценту и, следовательно, не оказывающие прямое влияние на плод;
- осуществляющие трансплацентарный переход и влияющие на плод;
- проходящие через плаценту и накапливающиеся в организме плода.

Для веществ, способных проникать через плаценту, не существует пропорциональной зависимости токсичности от степени их проникновения. При этом мнение о том, что препарат, не проникающий через плаценту к плоду, безвреден и его можно широко применять для анте- и интранатальной терапии, является заблуждением. Помимо трансплацентарного обмена лекарств, возможен и параплацентарный их переход. Органы плода, особенно желудочно-кишечный тракт, непосредственно связаны с амниотической полостью и наполняющей ее жидкостью, поэтому присутствующие в ней лекарственные средства легко поглощаются плодом. Вещества, обладающие токсическим эффектом, могут быть классифицированы по их способности вызывать неспецифические и специфические токсические эффекты у плода.

Неспецифические реакции могут быть индуцированы большинством препаратов в случае превышения их дозировки. Вещества, проявляющие специфический эффект, воздействуют на развитие плода независимо от того, оказывают они токсическое действие на материнский организм или нет.Специфическое токсическое действие препаратов может носить характер эм-бриотоксического, фетотоксического и тератогенного эффекта.

Эмбриотоксическое действие особенно проявляется в первые три недели беременности за счет влияния препарата на зиготу и бластоцисту. Подобным действием обладают некоторые антибиотики, а также гормоны (например эстрогены), цитостатики, барбитураты, сульфаниламидные препараты. Фетотоксическое действие фармакологических препаратов проявляется в общем сильном токсическом влиянии на плод или возникновении того или иного специфического побочного эффекта. Фетотоксическое действие препаратов может выражаться в виде как структурных, так и функциональных отклонений. Например, индометацин, как и большинство нестероидных противовоспалительных средств, получаемых беременными в I триместре, ведет к задержке развития плода.

Тератогенное действие - свойство лекарственного средства, вызывать нарушения процессов эмбриогенеза, приводящие к возникновению аномалий развития. Действие некоторых химических веществ может быть замедленным, отсроченным, возможно наличие латентного периода, длящегося годы: от воздействия вещества на плод до обнаружения его эффекта (диэтилстильбэстрол). Тератогенное действие могут оказывать не только препараты, которые женщина получает во время беременности. Некоторые из них, используемые до зачатия, вызывают пороки развития плода: ретиноиды - тератогены с длительным латентным периодом, могут повлиять на развитие плода даже если курс их применения завершен до зачатия.

Для безопасного лечения во время беременности используется специальная маркировка лекарственных средств, содержащая информацию о степени риска применения препарата во время беременности и уровне исследований, доказывающих его безопасность. Например, классификации, введенные правительством Австралии (An Australian categorisation of risk of drug use in pregnancy) и Управлением питанием и медикаментами США (FDA - US Food and Drug Administration), очень схожи и содержат пять основных категорий.
• Категория А - препарат, который был использован большим количеством беременных (в том числе и при контролированных исследованиях) и женщин детородного возраста, при этом не существует обоснованных данных, что это привело к увеличению частоты пороков развития плода, не выявлено прямых или непрямых побочных эффектов на плод (пример: фолиевая кислота, лево-тироксин натрия).
• Категория В - исследование препарата на животных доказало безопасность препарата, но нет данных клинических испытаний, либо при исследовании на животных выявлены побочные эффекты, которые не были подтверждены клиническими испытаниями (пример: амоксициллин).
• Категория С - препарат, который вследствие фармакологического эффекта вызывает (или может вызывать) неблагоприятные побочные эффекты, но не вызывает пороков развития (побочные эффекты могут быть обратимыми), либо исследования на животных доказали опасность препарата, но клинические испытания не проводили. Лекарственное средство данной категории следует назначать только в тех случаях, если польза от его применения превосходит потенциальный риск для плода (пример: нифедипин, омепразол).
• Категория D - препарат, который вследствие фармакологического эффекта вызывает (или может вызывать) необратимые неблагоприятные побочные эффекты, пороки развития. Либо исследования доказали опасность препарата для людей, но, несмотря на это, возможно применение препарата по жизненным показаниям, когда более безопасные препараты неэффективны (пример: фени-тоин, пропилтиоурацил).
• Категория Х - исследования на животных или опыт применения у людей указывают на большую опасность препарата, которая более значима, чем любая возможная польза от его применения во время беременности. Препарат противопоказан беременным и женщинам, у которых беременность может наступить (пример: варфарин, талидомид).Антигипертензивные препараты

К основным лекарственным средствам, употребляемым в мире для лечения артериальной гиепртензии в период беременности, относятся: α-адреномиметики (метилдопа - категория В), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин - С) и β-адреноблокаторы (метопролол - С). Препараты из группы диуретиков назначают по строгим показаниям, особенно на ранних сроках беременности (производные спиронолактона - С, триамте-рен - С, гидрохлоротиазид - С, фуросемид - С).

Противовоспалительные препараты
Наиболее распространенная группа этого направления - нестероидные противовоспалительные средства, обладающие одновременно с противовоспалительной активностью аналгетическими и жаропонижающими свойствами. К препаратам этой группы относят ряд производных фенилпропионовой, фенилук-сусной кислот - ибупрофен, диклофенак (категория В), соединения, содержащие индольную группу - индометацин (С). Препараты данной группы, за редким исключением, противопоказаны в III триместре беременности (переходят в категорию D) из-за опасности преждевременного закрытия артериального протока. В последние годы все большее внимание специалистов направлено на новую группу НПВС - селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (целекоксиб).

Антикоагулянты
В связи с тем, что при беременности часто создаются условия для возникновения тромбозов, вопрос о применении антикоагулянтов актуален. Длительное время препаратом выбора во время беременности был гепарин натрия (категория В). В силу своей высокой молекулярной массы он почти не проходит плацентарный барьер и, следовательно, не оказывает непосредственного влияния на плод. В качестве профилактического средства во II и III триместре беременности возможно применение малых доз ацетилсалициловой кислоты.

Противоинфекционные средства
Большинство противоинфекционных средств отрицательно влияют на плод, поэтому лишь ограниченное их число используют при беременности. В случае с данной группой препаратов необходимо особенно тщательно учитывать соотношение пользы для матери и риска для плода.

Антибиотики. Наиболее безопасны для плода антибиотики группы пенициллинов (например, бензилпенициллин, ампициллин - В) и группы цефалоспо-ринов (цефалотин, цефалексин - В). Во время беременности возможно также применение антибактериальных препаратов из группы макролидов.

Противогрибковые препараты (нистатин, миконазол), применяемые местно у беременных, не оказывают эмбриофетотоксического действия. Однако системное применение препаратов не рекомендовано, поскольку последствия изучены мало.

Противовирусные препараты. Среди противовирусных препаратов наиболее приемлемым считают ацикловир (категория С), однако его назначение требует строгих показаний. Чем ближе к сроку родов его назначают, тем меньших последствий можно ожидать. При ВИЧ-инфекции используют зидовудин (категория С) с 14-й недели беременности.

Противосудорожные средства
Среди антиконвульсантов самый безопасный препарат - магния сульфат. Он не оказывает эмбриофетотоксического действия, служит препаратом выбора при лечении эклампсии. При эпилептических судорогах возможно применение кар-бамазепина, клоназепама, этосуксимида (категория С). Данные препараты обладают доказанным тератогенным эффектом, связанным с поражением нервной трубки плода, повышают опасность кровотечений у плода.

Седативные и снотворные средства
Наиболее приемлемы из этой группы буспирон и золпидем. Применение бен-зодиазепинов (диазепам, оксазепам, хлордиазепоксид) нежелательно, так как повышает риск развития пороков развития плода (расщепление твердого неба, верхней губы, нарушение нервного развития). Седативным и снотворным эффектом обладают многие лекарственные растения, которые можно применять, в том числе с целью обезболивания родов. В сборы включают: листья мяты перечной, листья вахты трехлистной, корень валерианы, соплодия хмеля, цветки ромашки, семена тмина, плоды фенхеля, траву пустырника.Антидепрессанты Многие антидепрессанты считают тератогенами (амитриптилин, кломипрамин, имипрамин). Относительно безопасным можно считать флуоксетин - ингибитор обратного захвата серотонина. Его можно применять в I триместре беременности. Применяют новые антидепрессанты: сетралин (категория В), пароксетин (категория В). Данных о том, что они повышают риск врожденных пороков развития плода, нет.

Клиницисты, которые назначают лекарственные средства беременным, должны следовать следующим рекомендациям:
- стараться избегать любых лекарств во время I триместра беременности;
- отдавать предпочтение монотерапии, используя препараты короткого действия;
- отдавать предпочтение местному лечению, если это возможно;
- использовать минимальные дозы наиболее безопасного препарата;
- использовать лекарственное средство, если польза от него превосходит возможный риск для плода.

Оцените статью: (9 голосов)
4.11 5 9

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Аномалии пуповины
Антифосфолипидный синдром
Асфиксия новорожденных
Беременность и офтальмологические осложнения
Беременность и психоактивные вещества


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти