Акушерство
Аллергия
Атопический дерматит
Гастроэнтерология
Гематология
Геронтология
Диетология
Заболевая кожи
Здоровье
Колопроктология
Лабораторная диагностика
Паразитология
Патофизиология
Справочник лекарств
Стоматология
MEDDAILY.INFO медицинская энциклопедия |
||||||||
![]() ![]() ![]() |
||||||||
![]() |
Асфиксия новорожденныхПонятие «асфиксия новорожденных» по-разному трактуется отечественными и зарубежными специалистами. Согласно В. Апгар, оценка 7 баллов и более через 1 мин после рождения свидетельствует об отсутствии асфиксии, 46 баллов -умеренной асфиксии, 1-3 балла - тяжелой асфиксии. Оценка через 5 мин после рождения в настоящее время имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение, так как отражает эффективность (или неэффективность) проводимых реанимационных мероприятий. Деление асфиксии новорожденных на основании оценки по Апгар на три степени тяжести: легкую, среднетяжелую и тяжелую в настоящее время используется только в нашей стране и некоторых странах СНГ.Следует помнить, что принятый в отечественной акушерской и неонатологической практике диагноз «Асфиксия новорожденных» не является эквивалентом диагноза «Перинатальная асфиксия», широко используемого в западных странах для обозначения только случаев тяжелой асфиксии новорожденного, сопровождающихся гипоксически-ишемическим поражением мозга. Более того, в современной международной практике избегают постановки диагноза «Асфиксия» только на основании низкой оценки состояния ребенка в первые минуты жизни. Умеренное снижение оценки по Апгар на 1-й и 5-й минутах, как правило, не отражают в диагнозе новорожденного. Оценку по Апгар в 3 балла и менее обозначают термином «низкая оценка по Апгар». Что касается постановки диагноза «Перинатальная асфиксия» то в США он считается обоснованным только при наличии совокупности следующих признаков: - низкая оценка по Апгар (0-3 балла) на 5-й минуте; - метаболический ацидоз пуповинной крови при рождении (PH <7.0 или дефицит оснований (ВЕ) более (-) 12 ммоль/л); - неврологические нарушения с момента рождения - полиорганная недостаточность в раннем неонатальном периоде. К необходимости разделения понятий «низкая оценка по Апгар» и «перинатальная асфиксия» в западных странах пришли по следующим соображениям: Во-первых, низкая оценка по Апгар может быть обусловлена рядом состояний, не связанных с острой перинатальной гипоксией (медикаментозной депрессией плода, врожденной инфекцией, выраженной морфофункциональной незрелостью организма новорожденного). Во-вторых, диагноз «Асфиксия» практически всегда ассоциируется с неблагоприятными неврологическими исходами. В-третьих, современные методы реанимации и интенсивной терапии новорожденных позволяют предупреждать тяжелые гипоксически-ишемические поражения мозга даже при исходно очень низкой оценке ребенка по Апгар. Термин гипоксически-ишемическая энцефалопатия используется для описания состояния, возникающего вследствие недостаточного поступления кислорода в мозг (гипоксии). Существуют две главные патогенетические причины перинатальных поражений мозга - гипоксемия и ишемия. Основной причиной неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии является неадекватное поступление кислорода в ткани мозга вследствие антенатальной асфиксии. Ключевым механизмом патогенеза является нарушение мозгового кровотока. Мозговой кровоток у доношенных новорожденных тесно связан с сосудистым сопротивлением, систолическим и ликворным давлением. По клиническим проявлениям различают три степени тяжести гипоксически-ишемической энцефалопатии: легкую, среднетяжелую и тяжелую. Наиболее распространенная шкала оценки развития (шкала Sarnat) была разработана Н.В. Sarnat и М.S. Sarnat в 1976 г. Шкала Sarnat объединяет клинические данные и данные ЭЭГ. В Модифицированной шкале Sarnat используются только клинические данные.Характеристики легкой степени тяжести гипоксически-ишемической энцефалопатии - I по шкале Sarnat: - перевозбуждение; - расширенные зрачки; - отсутствие сна; - раздражительность; - отсутствие приступов; - продолжительность <24 ч. Характеристики средней степени тяжести гипоксически-ишемической энцефалопатии - II по шкале Sarnat: - сонливость; - сниженный тонус конечностей и/или туловища; - заторможенность рефлексов стволовой области мозга (расширение зрачков/зевание/ сосание); - возможны клинические приступы. Характеристики тяжелой степени тяжести гипоксически-ишемической энцефалопатии - III по шкале Sarnat: - кома; - снижение активности дыхательного центра или ее отсутствие; - отсутствие реакции (возможно проявление спинального рефлекса при болезненном стимулировании); - вялость конечностей и/или туловища; - заторможенность рефлексов стволовой области мозга или их отсутствие (расширение зрачков/ зевание/ сосание); - заторможенность сухожильных рефлексов. Исходы гипоксически-ишемической энцефалопатии варьируют в зависимости от степени тяжести: от благоприятного исхода в плане дальнейшего неврологического развития до инвалидности и смерти. Так, при гипоксически-ишемической энцефалопатии средней степени тяжести смертность достигает 40-70%. Эпидемиология Острая гипоксия плода и асфиксия новорожденного относятся к одним из самых распространенных патологических состояний в перинатальном периоде. В 2011 г. из общего числа случаев перинатальной смерти в Российской Федерации на долю асфиксии приходилось 58%. Заболеваемость новорожденных асфиксией в акушерских стационарах России в 2011 г. составила 93,0, недоношенных - 341,2, смертность соответственно - 0,4 и 3,3 на 1000 родившихся живыми. Распределение смерти от асфиксии по периодам в 2011 г. было следующим: антенатальная смерть - 6296 (84,1%), интранатальная смерть - 742 (9,9%), асфиксия новорожденного - 452 (6,0%).Снижение смертности от асфиксии новорожденных прямо зависит от качества первичной реанимационной помощи новорожденным в родильном зале. Этиология и патогенез Причина асфиксии - острая или хроническая гипоксия плода, развивающаяся как антенатально, так и во время родов. Пренатальные факторы, предрасполагающие к развитию асфиксии: - сахарный диабет; - гестоз (преэклампсия); - гипертензивные синдромы; - резус-сенсибилизация; - мертворожденные в анамнезе; - клинические признаки инфекции у матери; - кровотечение во II или III триместрах беременности; - многоводие; - маловодие; - многоплодная беременность; - задержка внутриутробного развития плода; - употребление матерью наркотиков и алкоголя; - применение матерью лекарственных препаратов, угнетающих дыхание новорожденного; - наличие аномалий развития, выявленных при антенатальной диагностике; - аномальные показатели кардиотокографии накануне родов. Интранатальные факторы риска: - преждевременные роды (срок менее 37 нед); - запоздалые роды (срок более 42 нед); - операция кесарева сечения; - отслойка плаценты; - предлежание плаценты; - выпадение петель пуповины; - патологическое положение плода; - применение общего обезболивания; - аномалии родовой деятельности; - наличие мекония в околоплодных водах; - нарушение ритма сердца плода; - дистоция плечиков; - инструментальные роды: - акушерские щипцы; - вакуум-экстракция. Первичная реанимационная помощь новорожденным в родильном зале Первичная реанимационная помощь новорожденным в родильном зале проводится согласно методическому письму первичной и реанимационной помощи новорожденным детям утвержденного заместителем Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Скворцовой В.И. 21.04.2010 №15-4/10/2-3204. Тактика ведения новорожденных после завершения первичных реанимационных мероприятий Анте-, интраили постнатальная асфиксия у новорожденного может приводить к полиорганной недостаточности возникающей вследствие общего снижения кровотока и нарушения оксигенации органов. Головной мозг является наиболее чувствительным к гипоксии. В условиях гипоксии нарушается углеводный и энергетический обмен в клетках мозга, насосная функция клеточных мембран нейро-цитов, что запускает каскад событий, приводящей к повреждению нервной клетки - некрозу, и как следствие развитие клеточного апопотоза. Тяжелая и среднетяжелая гипоксически-ишемическая энцефалопатия требует проведения лечебной гипотермии. Лечебная управляемая гипотермия предотвращает вторичное повреждение клеток мозга и их последующую гибель у пациентов, родившихся в тяжелой асфиксии. Для оценки тяжести гипоксического повреждения головного мозга, а так же для определения показаний к специфической терапии тяжелой асфиксии недостаточно ориентироваться только на оценку по шкале Апгар. Для выявления показаний к проведению лечебной гипотермии следует использовать комплекс критериев: Лечебную гипотермию следует проводить, если гестационный возраст ребенка более 35 нед, вес ребенка равен или более 1800 г и выявлен хотя бы один критерий из группы «А» плюс хотя бы один критерий из группы «В» плюс хотя бы один критерий из группы «С». • Критерии группы «А»: - оценка по шкале Апгар ≤ 5 на 10-й минуте или - сохраняющаяся потребность в искусственной вентиляции легких на 10-й минуте жизни или - в первом анализе крови, взятом в первые 60 мин жизни, (пуповинной, капиллярной или венозной) рН <7,0 или - в первом анализе крови, взятом в первые 60 мин жизни (пуповинной, капиллярной или венозной), дефицит оснований (ВЕ) >16 ммоль/л. • Критерии группы «В»: - клинически выраженные судороги (тонические, клонические, смешанные) или - мышечная гипотония и гипорефлексия или - выраженный гипертонус и гиперрефлексия или - нарушения зрачкового рефлекса (сужен и не реагирует на затемнение, расширен и не реагирует на свет, слабая реакция зрачка на изменение освещения). • Критерии группы «С». По результату 30-минутного мониторинга церебральных функции мозга путем использования амплитудно-интегрированной электроэнцефалография, проведенного в отделении реанимации сразу после выявления по одному критерию из групп «А» и «В»: - верхний край зубцов кривой более 10 мкВ, нижний край зубцов кривой менее 5 мкВ. Кривая может прерываться пиками или сериями пиков более 25 мкВ или - верхний край зубцов менее 10 мкВ, кривая прерывается и периодически выглядит изолинией и/или прерывается сериями пиков менее 10 мкВ или - сплошные серии пиков с вольтажом более 25 мкВ или - изолиния с вольтажом менее 5 мкВ или - мониторинг церебральных функций мозга следует проводить до введения противосудорожных и седативных препаратов. При невозможности использовать амплитудно-интегрированную электроэнцефалографию, (нет возможности оценить ребенка по критериям из группы «С»), положительное решение о проведении лечебной гипотермии следует принимать при наличии двух критериев плюс еще один любой критерий из группы «А» или «В». Оценка ребенка по вышеуказанным критериям должна осуществляться в максимально короткие сроки. Чем раньше начато охлаждение, тем выше ожидаемый эффект. Охлаждение, начатое позднее 6 ч жизни малоэффективно и нецелесообразно. Оптимальное время начала гипотермии - в течение первого часа-двух после рождения.Необходимые общие мероприятия интенсивной терапии должны осуществляться одновременно с оценкой состояния ребенка и с проведением мониторинга церебральных функций головного мозга. Постановка венозного катетера в пупочную вену (если катетер не был поставлен ребенку в родильном блоке) может осуществляться на фоне проведения амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии. Противопоказания к проведению управляемой гипотермии: - гестационный возраст менее 36 нед; - масса тела менее 1800 г; - массивные внутричерепные кровоизлияния; - пороки развития не совместимые с жизнью; - пороки развития, требующие немедленной хирургической коррекции. Прогноз Прогноз жизни и здоровья детей, родившихся в состоянии асфиксии, зависит от тяжести состояния при рождении, гестационного возраста и качества медицинской помощи, оказанной ребенку на этапе родильного дома. Большое прогностическое значение имеет динамика состояния ребенка в первые минуты жизни. В случаях быстрого восстановления жизненно важных функций организма ребенка на фоне проводимых первичных реанимационных мероприятий прогноз благоприятный. Низкая оценка по шкале Апгар (менее 4 баллов) через 5 мин после рождения свидетельствует о неблагоприятном ближайшем и отдаленном прогнозе. Смертность в раннем неонатальном периоде, а также риск развития в будущем ДЦП и умственной недостаточности у детей, имевших через 5 мин после рождения низкую оценку, в 10 раз выше, чем у остальных новорожденных. Наиболее неблагоприятен прогноз для жизни и здоровья детей, родившихся в асфиксии, в случае развития шока. Вернуться в раздел: Акушерство / Общие вопросы по акушерству
|
![]() Новые статьи » Стронгилоидоз
» Трихинеллез
» Энтеробиоз
» Аскаридоз
» Альвеококкоз
» Эхинококкоз
|
||||||
|
||||||||
|