Асфиксия новорожденных

Понятие «асфиксия новорожденных» по-разному трактуется отечественными и зарубежными специалистами. Согласно В. Апгар, оценка 7 баллов и более через 1 мин после рождения свидетельствует об отсутствии асфиксии, 46 баллов -умеренной асфиксии, 1-3 балла - тяжелой асфиксии. Оценка через 5 мин после рождения в настоящее время имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение, так как отражает эффективность (или неэффективность) проводимых реанимационных мероприятий. Деление асфиксии новорожденных на основании оценки по Апгар на три степени тяжести: легкую, среднетяжелую и тяжелую в настоящее время используется только в нашей стране и некоторых странах СНГ.

Следует помнить, что принятый в отечественной акушерской и неонатологической практике диагноз «Асфиксия новорожденных» не является эквивалентом диагноза «Перинатальная асфиксия», широко используемого в западных странах для обозначения только случаев тяжелой асфиксии новорожденного, сопровождающихся гипоксически-ишемическим поражением мозга. Более того, в современной международной практике избегают постановки диагноза «Асфиксия» только на основании низкой оценки состояния ребенка в первые минуты жизни. Умеренное снижение оценки по Апгар на 1-й и 5-й минутах, как правило, не отражают в диагнозе новорожденного.


Оценку по Апгар в 3 балла и менее обозначают термином «низкая оценка по Апгар». Что касается постановки диагноза «Перинатальная асфиксия» то в США он считается обоснованным только при наличии совокупности следующих признаков:
- низкая оценка по Апгар (0-3 балла) на 5-й минуте;
- метаболический ацидоз пуповинной крови при рождении (PH <7.0 или дефицит оснований (ВЕ) более (-) 12 ммоль/л);
- неврологические нарушения с момента рождения
- полиорганная недостаточность в раннем неонатальном периоде.

К необходимости разделения понятий «низкая оценка по Апгар» и «перинатальная асфиксия» в западных странах пришли по следующим соображениям: Во-первых, низкая оценка по Апгар может быть обусловлена рядом состояний, не связанных с острой перинатальной гипоксией (медикаментозной депрессией плода, врожденной инфекцией, выраженной морфофункциональной незрелостью организма новорожденного). Во-вторых, диагноз «Асфиксия» практически всегда ассоциируется с неблагоприятными неврологическими исходами. В-третьих, современные методы реанимации и интенсивной терапии новорожденных позволяют предупреждать тяжелые гипоксически-ишемические поражения мозга даже при исходно очень низкой оценке ребенка по Апгар.

Термин гипоксически-ишемическая энцефалопатия используется для описания состояния, возникающего вследствие недостаточного поступления кислорода в мозг (гипоксии).


Существуют две главные патогенетические причины перинатальных поражений мозга - гипоксемия и ишемия.

Основной причиной неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии является неадекватное поступление кислорода в ткани мозга вследствие антенатальной асфиксии. Ключевым механизмом патогенеза является нарушение мозгового кровотока. Мозговой кровоток у доношенных новорожденных тесно связан с сосудистым сопротивлением, систолическим и ликворным давлением. По клиническим проявлениям различают три степени тяжести гипоксически-ишемической энцефалопатии: легкую, среднетяжелую и тяжелую.

Наиболее распространенная шкала оценки развития (шкала Sarnat) была разработана Н.В. Sarnat и М.S. Sarnat в 1976 г. Шкала Sarnat объединяет клинические данные и данные ЭЭГ. В Модифицированной шкале Sarnat используются только клинические данные.Характеристики легкой степени тяжести гипоксически-ишемической энцефалопатии - I по шкале Sarnat:
- перевозбуждение;
- расширенные зрачки;
- отсутствие сна;
- раздражительность;
- отсутствие приступов;
- продолжительность <24 ч.

Характеристики средней степени тяжести гипоксически-ишемической энцефалопатии - II по шкале Sarnat:
- сонливость;
- сниженный тонус конечностей и/или туловища;
- заторможенность рефлексов стволовой области мозга (расширение зрачков/зевание/ сосание);
- возможны клинические приступы.

Характеристики тяжелой степени тяжести гипоксически-ишемической энцефалопатии - III по шкале Sarnat:
- кома;
- снижение активности дыхательного центра или ее отсутствие;
- отсутствие реакции (возможно проявление спинального рефлекса при болезненном стимулировании);
- вялость конечностей и/или туловища;
- заторможенность рефлексов стволовой области мозга или их отсутствие (расширение зрачков/ зевание/ сосание);
- заторможенность сухожильных рефлексов.

Исходы гипоксически-ишемической энцефалопатии варьируют в зависимости от степени тяжести: от благоприятного исхода в плане дальнейшего неврологического развития до инвалидности и смерти.


Так, при гипоксически-ишемической энцефалопатии средней степени тяжести смертность достигает 40-70%.

Эпидемиология
Острая гипоксия плода и асфиксия новорожденного относятся к одним из самых распространенных патологических состояний в перинатальном периоде.

В 2011 г. из общего числа случаев перинатальной смерти в Российской Федерации на долю асфиксии приходилось 58%. Заболеваемость новорожденных асфиксией в акушерских стационарах России в 2011 г. составила 93,0, недоношенных - 341,2, смертность соответственно - 0,4 и 3,3 на 1000 родившихся живыми. Распределение смерти от асфиксии по периодам в 2011 г. было следующим: антенатальная смерть - 6296 (84,1%), интранатальная смерть - 742 (9,9%), асфиксия новорожденного - 452 (6,0%).Снижение смертности от асфиксии новорожденных прямо зависит от качества первичной реанимационной помощи новорожденным в родильном зале.

Этиология и патогенез
Причина асфиксии - острая или хроническая гипоксия плода, развивающаяся как антенатально, так и во время родов.

Пренатальные факторы, предрасполагающие к развитию асфиксии:
- сахарный диабет;
- гестоз (преэклампсия);
- гипертензивные синдромы;
- резус-сенсибилизация;
- мертворожденные в анамнезе;
- клинические признаки инфекции у матери;
- кровотечение во II или III триместрах беременности;
- многоводие;
- маловодие;
- многоплодная беременность;
- задержка внутриутробного развития плода;
- употребление матерью наркотиков и алкоголя;
- применение матерью лекарственных препаратов, угнетающих дыхание новорожденного;
- наличие аномалий развития, выявленных при антенатальной диагностике;
- аномальные показатели кардиотокографии накануне родов.

Интранатальные факторы риска:
- преждевременные роды (срок менее 37 нед);
- запоздалые роды (срок более 42 нед);
- операция кесарева сечения;
- отслойка плаценты;
- предлежание плаценты;
- выпадение петель пуповины;
- патологическое положение плода;
- применение общего обезболивания;
- аномалии родовой деятельности;
- наличие мекония в околоплодных водах;
- нарушение ритма сердца плода;
- дистоция плечиков;
- инструментальные роды:
- акушерские щипцы;
- вакуум-экстракция.

Первичная реанимационная помощь новорожденным в родильном зале
Первичная реанимационная помощь новорожденным в родильном зале проводится согласно методическому письму первичной и реанимационной помощи новорожденным детям утвержденного заместителем Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Скворцовой В.И. 21.04.2010 №15-4/10/2-3204.

Тактика ведения новорожденных после завершения первичных реанимационных мероприятий
Анте-, интраили постнатальная асфиксия у новорожденного может приводить к полиорганной недостаточности возникающей вследствие общего снижения кровотока и нарушения оксигенации органов. Головной мозг является наиболее чувствительным к гипоксии. В условиях гипоксии нарушается углеводный и энергетический обмен в клетках мозга, насосная функция клеточных мембран нейро-цитов, что запускает каскад событий, приводящей к повреждению нервной клетки - некрозу, и как следствие развитие клеточного апопотоза. Тяжелая и среднетяжелая гипоксически-ишемическая энцефалопатия требует проведения лечебной гипотермии. Лечебная управляемая гипотермия предотвращает вторичное повреждение клеток мозга и их последующую гибель у пациентов, родившихся в тяжелой асфиксии.

Для оценки тяжести гипоксического повреждения головного мозга, а так же для определения показаний к специфической терапии тяжелой асфиксии недостаточно ориентироваться только на оценку по шкале Апгар. Для выявления показаний к проведению лечебной гипотермии следует использовать комплекс критериев:

Лечебную гипотермию следует проводить, если гестационный возраст ребенка более 35 нед, вес ребенка равен или более 1800 г и выявлен хотя бы один критерий из группы «А» плюс хотя бы один критерий из группы «В» плюс хотя бы один критерий из группы «С».
• Критерии группы «А»:
- оценка по шкале Апгар ≤ 5 на 10-й минуте или
- сохраняющаяся потребность в искусственной вентиляции легких на 10-й минуте жизни или
- в первом анализе крови, взятом в первые 60 мин жизни, (пуповинной, капиллярной или венозной) рН <7,0 или
- в первом анализе крови, взятом в первые 60 мин жизни (пуповинной, капиллярной или венозной), дефицит оснований (ВЕ) >16 ммоль/л.

• Критерии группы «В»:
- клинически выраженные судороги (тонические, клонические, смешанные) или
- мышечная гипотония и гипорефлексия или
- выраженный гипертонус и гиперрефлексия или
- нарушения зрачкового рефлекса (сужен и не реагирует на затемнение, расширен и не реагирует на свет, слабая реакция зрачка на изменение освещения).

• Критерии группы «С». По результату 30-минутного мониторинга церебральных функции мозга путем использования амплитудно-интегрированной электроэнцефалография, проведенного в отделении реанимации сразу после выявления по одному критерию из групп «А» и «В»:
- верхний край зубцов кривой более 10 мкВ, нижний край зубцов кривой менее 5 мкВ. Кривая может прерываться пиками или сериями пиков более 25 мкВ или
- верхний край зубцов менее 10 мкВ, кривая прерывается и периодически выглядит изолинией и/или прерывается сериями пиков менее 10 мкВ или
- сплошные серии пиков с вольтажом более 25 мкВ или
- изолиния с вольтажом менее 5 мкВ или
- мониторинг церебральных функций мозга следует проводить до введения противосудорожных и седативных препаратов.

При невозможности использовать амплитудно-интегрированную электроэнцефалографию, (нет возможности оценить ребенка по критериям из группы «С»), положительное решение о проведении лечебной гипотермии следует принимать при наличии двух критериев плюс еще один любой критерий из группы «А» или «В».

Оценка ребенка по вышеуказанным критериям должна осуществляться в максимально короткие сроки. Чем раньше начато охлаждение, тем выше ожидаемый эффект. Охлаждение, начатое позднее 6 ч жизни малоэффективно и нецелесообразно. Оптимальное время начала гипотермии - в течение первого часа-двух после рождения.Необходимые общие мероприятия интенсивной терапии должны осуществляться одновременно с оценкой состояния ребенка и с проведением мониторинга церебральных функций головного мозга. Постановка венозного катетера в пупочную вену (если катетер не был поставлен ребенку в родильном блоке) может осуществляться на фоне проведения амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии.

Противопоказания к проведению управляемой гипотермии:
- гестационный возраст менее 36 нед;
- масса тела менее 1800 г;
- массивные внутричерепные кровоизлияния;
- пороки развития не совместимые с жизнью;
- пороки развития, требующие немедленной хирургической коррекции. Прогноз

Прогноз жизни и здоровья детей, родившихся в состоянии асфиксии, зависит от тяжести состояния при рождении, гестационного возраста и качества медицинской помощи, оказанной ребенку на этапе родильного дома. Большое прогностическое значение имеет динамика состояния ребенка в первые минуты жизни. В случаях быстрого восстановления жизненно важных функций организма ребенка на фоне проводимых первичных реанимационных мероприятий прогноз благоприятный. Низкая оценка по шкале Апгар (менее 4 баллов) через 5 мин после рождения свидетельствует о неблагоприятном ближайшем и отдаленном прогнозе. Смертность в раннем неонатальном периоде, а также риск развития в будущем ДЦП и умственной недостаточности у детей, имевших через 5 мин после рождения низкую оценку, в 10 раз выше, чем у остальных новорожденных. Наиболее неблагоприятен прогноз для жизни и здоровья детей, родившихся в асфиксии, в случае развития шока.

---