MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Врожденные инфекции при беременности

фото Врожденные инфекции при беременности
Врожденные инфекции, TORCH-синдром - группа инфекционно-воспалительных заболеваний плода и новорожденного, вызванных различными возбудителями, но характеризующихся общими эпидемиологическими закономерностями и нередко имеющими сходные клинические проявления. Для обозначения внутриутробных инфекций, манифестирующих с первого дня жизни, используют также термин TORCH-синдром. Данный термин образован первыми буквами латинских названий наиболее часто верифицируемых врожденных инфекций: T - токсоплазмоз (Тoxoplasmоsis), R - краснуха (Rubella), С - цитомегалия (Cytomegalia), Н - герпес (Herpes) и О - другие инфекции (Оther). К последним относят сифилис, листериоз, вирусные гепатиты, хламидиоз, ВИЧ-инфекцию, микоплазмоз и пр. Врожденные инфекции возникают в результате внутриутробного (антенатального или интранатального) инфицирования плода.


При этом в большинстве случаев источником инфекции для плода служит мать. В последние годы использование инвазивных методов пренатальной диагностики и лечения (амниоцентез, пунктирование сосудов пуповины и др.) и внутриматочное введение препаратов крови через сосуды пуповины (переливание эритроцитарной массы плоду при гемолитической болезни), а также пролонгирование беременности при преждевременном разрыве околоплодных оболочек предрасполагают к появлению случаев ятрогенного внутриутробного инфицирования плода.

Эпидемиология
Истинная частота врожденных инфекций до настоящего времени не установлена, однако, по данным ряда авторов, распространенность внутриутробного инфицирования в человеческой популяции может достигать 10-15%. Врожденные инфекции относят к тяжелым заболеваниям, которые во многом определяют уровень младенческой смертности.

Классификация
Учитывая тот факт, что эффективное лечение инфекций, в том числе и внутриутробных, возможно только при адекватной этиотропной терапии, в практической неонатологии наиболее приемлемой следует считать классификацию, построенную по этиологическому принципу.

Этиология и патогенез
Основным источником инфекции при врожденных инфекциях служит мать ребенка, от которой возбудитель в антенатальном или интранатальном периоде проникает в организм плода.


При этом вертикальная передача инфекции может быть осуществлена трансовариальным, трансплацентарным и восходящим путями в антенатальный период, а также контактным путем во время родов. Антенатальное инфицирование в большей степени характерно для вирусов (цитомегаловирусные инфекции, вирус краснухи, Коксаки и др.), токсоплазмы и микоплазмы. Интранатальная контаминация более характерна для бактерий и грибов. При этом спектр возбудителей интранатальной инфекции значительно разнообразней и зависит от особенностей микробного пейзажа слизистых оболочек родовых путей матери. Наиболее часто в этот период происходит инфицирование плода такими микроорганизмами, как стрептококки группы В, энтеробактерии, эшерихии коли, а также вирусы простого герпеса, ВИЧ, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии и др. До середины 70-х годов ХХ в. считали, что наиболее частыми возбудителями врожденных инфекций являются цитомегаловирусные инфекции, вирус простого герпеса типов I и II и токсоплазмы. Однако результаты исследований, проведенных в последние десятилетия, во многом изменили представления как об этиологической структуре врожденных инфекций, так и о частоте внутриутробного инфицирования в целом.В настоящее время известно более 100 микроорганизмов, способных вызывать врожденные инфекции. Помимо классических возбудителей TORCH-инфекции, показано патогенное влияние на человеческий плод энтеровирусов, ВИЧ, хламидий, микоплазмы (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis), вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов, парвовирусов B16, герпес-вирусов 4 и 6-го типов и др.

При высокой распространенности внутриутробного инфицирования потенциальная угроза внутриутробной трансмиссии инфекционных агентов от матери к ребенку существенно возрастает в тех случаях, когда женщина имеет отягощенный соматический, акушерско-гинекологический и инфекционный анамнез. При этом риск инфицирования повышают воспалительные заболевания урогенитального тракта, неблагоприятное течение беременности (тяжелые гестозы, угроза прерывания, патологическое состояние маточно-плацентарного барьера, инфекционные заболевания). Развитие манифестных форм инфекционного заболевания во многом зависит и от состояния новорожденного. Так, риск реализации врожденной инфекции значительно возрастает при:
- недоношенности;
- задержке пренатального развития;
- перинатальном поражении центральной нервной системы;
- патологическом течении интранатального или раннего неонатального периода.

Помимо этого, прогноз внутриутробной инфекции зависит от срока гестации, в котором произошло инфицирование, особенностей возбудителя (патогенных и иммуногенных его свойств), длительности течения инфекции у матери (первичная или вторичная), функционального состояния иммунной системы матери, целостности маточно-плацентарного барьера и др.

Инфекцию называют первичной в том случае, если организм матери инфицируется данным возбудителем впервые во время беременности. О первичном характере инфекции можно говорить, если специфические антитела (IgМ, IgG) обнаруживают у ранее серонегативного пациента. Если же инфекционный процесс развивается в результате активизации возбудителя, находившегося до этого в организме в латентном состоянии (реактивация), или из-за повторного инфицирования (реинфекция), то такую инфекцию классифицируют как вторичную. Наиболее часто инфицирование плода и развитие тяжелых форм внутриутробной инфекции отмечают в тех случаях, когда во время беременности женщина переносит первичную инфекцию.Если инфицирование происходит в период эмбриогенеза, более вероятны самопроизвольные выкидыши или возникают тяжелые, несовместимые с жизнью пороки развития. Проникновение возбудителя в организм плода в ранний фетальный период приводит к развитию инфекционно-воспалительного процесса, который характеризуется преобладанием альтернативного компонента и формированием в поврежденных органах фиброзно-склеротических деформаций. При этом нередко возникает первичная плацентарная недостаточность, сопровождающаяся хронической внутриутробной гипоксией плода и развитием симметричной задержке внутриутробного развития. Инфицирование плода в поздний фетальный период сопровождает воспалительное повреждение как отдельных органов и систем (гепатит, кардит, менингит или менингоэнцефалит, хориоретинит, поражение кроветворных органов с развитием тромбоцитопении, анемии и др.), так и генерализованным поражением. При антенатальном инфицировании плода беременность, как правило, заканчивается преждевременными родами, а клинические симптомы инфекционного заболевания проявляются уже при рождении.

В то же время при интранатальном заражении плода сроки начала инфекционно-воспалительного процесса часто сдвинуты от момента родов, в результате манифестация внутриутробной инфекции может произойти не только в первые недели жизни, но даже и в постнеонатальный период (ВИЧ, герпетическая инфекция, хламидийная инфекция). Все же в подавляющем большинстве случаев внутриутробной инфекции клинические проявления заболевания дебютируют в неонатальный период.

Клиническая картина
С практической точки зрения целесообразно выделять инфекции, клинические проявления которых возникли до рождения ребенка (истинно врожденные инфекции), и перинатальные инфекции, клинические проявления которых манифестируют в течение раннего неонатального периода. При этом крайне важно проводить дифференциальную диагностику между внутриутробной инфекцией, которая развилась в результате интранатального инфицирования и нозокомиальной инфекции.Следует отметить, что врожденную ВИЧ-инфекцию характеризует многолетнее латентное течение, а появление клинических симптомов обусловлено прогрессирующим снижением иммунитета, которое приводит к развитию тяжелых форм оппортунистических заболеваний.

Установлено, что в подавляющем большинстве случаев врожденные инфекции различной этиологии у новорожденных имеют сходные клинические проявления. Наиболее типичные симптомы таких инфекций:
- задержка внутриутробного развития плода;
- гепатоспленомегалия;
- желтуха;
- экзантемы;
- дыхательные расстройства;
- сердечно-сосудистая недостаточность;
- тяжелые неврологические нарушения;
- тромбоцитопения, анемия и гипербилирубинемия с первых дней жизни.

Попытки установить этиологию врожденной инфекции только на основании клинических симптомов редко бывают удачными.

Диагностика
Лабораторная диагностика
Однотипность клинических проявлений врожденных инфекций обосновывает необходимость своевременного использования лабораторных методов установления этиологии врожденных инфекций. При этом обследование новорожденных и детей первых месяцев жизни должно включать методы, направленные как на выявление возбудителя заболевания, его генома или антигенов (прямые методы диагностики), так и на обнаружение маркеров специфического иммунного ответа (непрямые методы диагностики). К прямым методам диагностики относят вирусологический, бактериологический и молекулярно-биологический методы (полимерная цепная реакция, ДНК-гибридизация) и метод иммунофлюоресценции. Из непрямых методов диагностики (серологических), в основе которых лежит принцип выявления специфических антител, наиболее широко используют иммуноферментный анализ, при помощи которого в сыворотке крови ребенка определяют специфические антитела к антигенам возбудителя. Для того чтобы получить достоверные результаты серологического исследования и адекватно трактовать эти данные, необходимо соблюдать определенные правила:
- серологическое исследование следует проводить до введения препаратов крови (плазмы, иммуноглобулинов и др.);
- серологическое исследование новорожденных и детей первых месяцев жизни проводят одновременно с серологическим исследованием матерей (для уточнения происхождения антитела: материнские или собственные);
- серологическое исследование выполняют методом парных сывороток с интервалом в 2-3 нед, с использованием одной и той же методики в одной и той же лаборатории (если после первоначального серологического исследования ребенку вводили препараты крови - иммуноглобулин, плазму и пр. - исследование парных сывороток не проводят);
- результаты серологических исследований оценивают с учетом возможных особенностей характера и фазы иммунного ответа.

Сероконверсия (появление специфических антител у ранее серонегативного пациента или нарастание титров антител в динамике), как правило, возникает позже дебюта клинических проявлений инфекции.

Таким образом, при наличии клинико-анамнестических данных, указывающих на вероятность врожденных инфекций у новорожденного, верифицировать заболевание необходимо с помощью комплекса прямых и непрямых методов исследования. В практической неонатологии идентификация возбудителя может быть проведена любым из доступных методов. Однако следует помнить, что ни один лабораторный метод установления этиологии врожденных инфекций не имеет абсолютной чувствительности и специфичности. Кроме того, на клиническую информативность лабораторных исследований существенно влияют условия взятия, хранения и транспортировки биологического материала, что может быть причиной как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов, поэтому следует строго соблюдать все регламентирующие положения по проведению диагностических исследований. В целом, золотым стандартом лабораторной верификации врожденных инфекций можно считать комплекс прямых и непрямых методов диагностики.В последнее время для выявления возбудителя в биологическом материале все чаще используют полимерную цепную реакцию. Материалом может служить любая биологическая среда организма (пуповинная кровь, слюна, моча, смывы трахеи, ротоглотки, мазки с конъюнктивы, из уретры и т. д.). В тех случаях, когда этиология заболевания связана с вирусными агентами, критерием активного периода врожденной инфекции считают обнаружение фрагментов генома возбудителя в крови или спинномозговой жидкости (при поражении центральной нервной системы). В тех случаях, когда геном вируса обнаруживают в клетках других биологических сред, однозначно определить период заболевания очень трудно. В связи с высокой чувствительностью полимерной цепной реакции к присутствию генома микроорганизмов при нарушении правил взятия биологического материала высока вероятность ложноположительного результата вследствие контаминации пробы микроорганизмами окружающей среды. Дабы исключить неправильную клиническую интерпретацию лабораторных данных, полученных методом полимерной цепной реакции, в последние годы в целях клинической диагностики рекомендовано использовать полуколичественные и количественные варианты этого метода.

Выявление специфических IgM в пуповинной крови и в крови ребенка первых недель жизни - один из важных критериев врожденной инфекции. Подтверждением активного периода врожденной инфекции служит также выявление низкоавидных специфических антител IgG с нарастанием их титра в динамике заболевания. При этом обязательно сопоставлять полученные данные с результатами параллельного серологического исследования матери. Следует помнить, что выявление специфических IgM или повышение титра низкоавидных антител в пуповинной крови свидетельствует о внутриутробном контакте плода с соответствующим микроорганизмом, но не доказывает того, что данный микроорганизм - причина инфекционного заболевания. Иными словами, на основании результата исследования можно утверждать лишь о внутриутробном инфицировании плода, но необязательно о внутриутробной инфекционной болезни.Для уточнения фазы и остроты инфекционного процесса показано проведение серологического исследования методом иммуноферментного анализа с количественным определением специфических антител классов IgМ, IgG и оценкой уровня их авидности. Авидность - понятие, характеризующее скорость и прочность связывания антигенов с антителами, косвенный признак функциональной активности антитела. В острый период развития инфекции сначала происходит образование специфических антител к IgМ, затем - специфических низкоавидных антител к IgG. Таким образом, их можно считать маркером активного периода заболевания. По мере стихания остроты процесса авидность антитела к IgG нарастает, возникают высокоавидные иммуноглобулины, которые практически полностью заменяют синтез IgM. Таким образом, роль серологических маркеров острой фазы инфекционного процесса играют IgM и низкоавидные IgG. Некоторые авторы указывают также на способность возбудителей TORCH-группы подавлять иммунный ответ плода и новорожденного, что снижает диагностическую ценность серологических методов исследования. Изолированное выявление антитела класса IgG в сыворотке крови новорожденного без уточнения индекса авидности и без сопоставления с материнскими титрами не позволяет однозначно трактовать полученные данные, поскольку антитела могут иметь материнское происхождение (поступление в организм плода за счет трансплацентарного их переноса). Только при динамическом сравнении уровней (с интервалом в 14-21 суток) специфических антител к IgG новорожденного и матери можно судить об их природе. Если титры специфических антител к IgG у ребенка при рождении равны материнским, а при повторном исследовании отмечают их снижение, то высока вероятность, что они имеют материнское происхождение.

Оцените статью: (9 голосов)
4.22 5 9

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Вирусный гепатит B при беременности
ВИЧ-инфекция при беременности
Врожденная краснуха во время беременности
Врожденная пневмония при беременности
Герпетическая инфекция при беременности


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти