MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Врожденная пневмония при беременности

фото Врожденная пневмония при беременности
Врожденная пневмония - заболевание, возникшее в перинатальном периоде (внутриутробно или после рождения), при этом инфицирование плода происходит трансплацентарно (восходящим и нисходящим путем) и интранатально, путем аспирации инфицированной околоплодной жидкости и содержимого родовых путей.

Пневмония - воспаление легочной ткани инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) и интерстициальной ткани легкого.

Эпидемиология
Врожденная пневмония часто возникает у новорожденных, хотя публикуемые показатели распространенности варьируют, поскольку во многом зависят от применяемых критериев диагностики и характеристик исследуемой популяции. Большинство исследователей приводят показатели порядка 5-50 на 1000 живорожденных детей, с более высокими показателями на фоне хориоамнионита у матери, недоношенности и наличия мекония в амниотической жидкости.Определение уровня смертности среди новорожденных с врожденной пневмонией затруднено различиями в критериях диагностики. Пневмония является сопутствующим фактором в 10-25% всех летальных исходов среди новорожденных.

Этиология и патогенез
Этиологическая структура пневмоний у новорожденных существенно отличается от других возрастных периодов.


При трансплацентарном пути инфицирования значение имеет цитомегаловирусная, герпетическая инфекции, краснуха, туберкулез, сифилис. При перинатальном инфицировании важная роль принадлежит стрептококкам группы В, кишечной палочке, анаэробным бактериям, хламидиям, микоплазме, цитомегаловирусу, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes. Возбудителями постнатальных пневмониий обычно служат коагулазонегативные стафилококки, золотистый стафилококк, синегнойная палочка, кишечная палочка аденовирусы, энтеровирусы, цитомегаловирусы, вирусы гриппа А, В, парагриппа, респираторно-синцитиальные вирусы, кандиды и др.

Существует три типа врожденной пневмонии: собственно врожденная пневмония, интранатальная пневмония, постнатальная пневмония. Их следует дифференцировать, поскольку от этого зависит выраженность клинических проявлений в течение неонатального периода.

Собственно врожденная пневмония к моменту рождения уже сформирована (может быть сформирована задолго до или непосредственно перед рождением). Почти сразу же после рождения у новорожденного имеются признаки пневмонии. Дальнейшее ухудшение часто обусловлено прогрессированием процесса, поскольку легкие - критический орган в адаптации новорожденного к внематочному существованию.


Если отмечалась внутриутробная гипоксия плода, затруднение в родах или матери вводили угнетающие дыхание препараты, то новорожденный может изначально страдать апноэ, обнаруживать признаки дыхательной недостаточности в виде одышки, отсутствие участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.Инфицирование плода обычно происходит одним из трех путей. При гематогенном пути инфицирования, если у матери отмечается бактериемия, возбудитель легко преодолеет несколько клеточных слоев, которые разделяют кровь матери и плода, в ворсинчатых пулах плаценты. При восходящем пути инфицирования микроорганизмы попадают в дыхательные пути или желудочно-кишечный тракт непосредственно с инфицированной амниотической жидкостью или с содержимым родовых путей и поэтому заболевание имеет важные общие характеристики. Инфицирование амниотической жидкости тоже происходит различными путями: это может быть восходящий путь (возбудитель проникает из родовых путей), но бывает вызвано и гематогенным обсеменением или прямой колонизацией во время гинекологического осмотра, амниоцентезе, при установке внутриматочных катетеров или при выполнении других инвазивных процедур. Инфицирование плода возможно как при разрыве околоплодных оболочек, так и без него.

Некоторые возбудители, такие как Ureaplasma urealyticum, могут долго находиться в амниотической полости и практически не вызывать симптомов у матери.


Если к плоду попадает возбудитель до родоразрешения, то возбудителям, достигшим дистальных дыхательных путей или альвеол, для попадания в кровоток требуется преодолеть лишь два клеточных слоя (альвеолярный эпителий, капиллярный эндотелий). В этом случае у новорожденного более выражены легочные проявления, чем общие инфекционные симптомы.

Интранатальная пневмония возникает при инфицировании дыхательных путей во время родов. Однако она может быть приобретена путем передачи через кровь или восходящей передачи за счет аспирации инфицированных околоплодных вод и содержимого родовых путей, при этом отмечается механическое или ишемическое нарушение целостности слизистых дыхательных путей. У новорожденных с мекониальной аспирацией или аспирацией околоплодных вод, содержащих кровь, незамедлительно или непосредственно после рождения появляются признаки дыхательной недостаточности.

Клиническая картина
Отмечаются дыхательные нарушения (одышка 60 в 1 мин и выше в покое, втяжение межреберий и /или западение грудины, инспираторное втягивание яремной вырезки над грудиной, раздувание крыльев носа, пенистое отделяемое изо рта). Эти клинические признаки неспецифичны и могут наблюдаться при других патологических состояниях, в частности при критических врожденных пороках сердца. С целью дифференциальной диагностики и исключения врожденных пороков сердца необходимо провести: гипероксический тест, измерение артериального давления на нижних и верхних конечностях, определить пре- и постдуктальное насыщение крови кислородом.

При аускультации легких выслушиваются ослабленное или жесткое дыхание, локализованные мелкопузырчатые и влажные крепитирующие хрипы, при слиянии очагов выслушивается бронхиальное дыхание. Перкуссия грудной клетки дает притупление перкуторного звука над проекцией инфильтрации легочной ткани, на 3-5-й день заболевания бывают участки с тимпаническим оттенком, что может указывать на такое осложнение как пневмоторакс. Общие признаки болезни и признаки инфекционного токсикоза: серый колорит кожи, бледность кожи с периоральным цианозом и /или акроцианозом, который усиливается при возбуждении или при кормлении, снижение тургора тканей, снижение или отсутствие сосательного рефлекса, отказ от кормления, нарушение терморегуляции (как гипертермия, так и отсутствие возможности удерживать тепло), появление ранней желтухи.

Диагностика
Диагноз ставят на основании оценки анамнеза матери, клинической картины, результатов рентгенологического и лабораторного исследования. При анализе анамнеза матери учитывают факторы, указывающие на возможную реализацию инфекционного процесса у ребенка (анемия во время беременности, наличие хронических очагов инфекции, обострение во время беременности вирусных и бактериальных инфекций, вагинит, признаки синдрома задержки развития плода).Кислотно-основное состояние и газы крови: увеличение уровня парциального давления углекислого газа (pCO2), снижение уровня парциального давления кислорода (pO2), уровня лактата и дефицита оснований.

Рентгенологические признаки: деформация бронхососудистого рисунка (повышение или понижение прозрачности легочной ткани, усиление бронхососудистого рисунка); очаговые тени; инфильтрация и расширение корней легких на стороне поражения.

Лабораторная диагностика
Клинический анализ крови:
- лейкоцитоз от 36×109/л на 1-е сутки жизни или от 26×109/л на 2-е сутки жизни (в остальные дни с учетом возрастных норм);
- лейкопения ниже 6×109/л;
- нейтрофильный сдвиг формулы крови: палочкоядерные - выше 10%, сегментоядерные - более 80% на 1-е сутки жизни в первые 72 ч жизни;
- тромбоцитопения менее 170×109.

Определение маркеров системной воспалительной реакции:
- уровень прокальцитонина более 0,5 нг/мл;
- уровень С-реактивного белка более 5 мг/мл.

Уровень показателей системной воспалительной реакции оценивается в конце 2-х суток жизни ребенка. Биохимическое исследование крови. Цель биохимического исследования в данной ситуации - контроль за жизненно важными функциями. Рекомендуется исследовать содержание общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, элетролитов K, Na,Ca.

Микробиологическое исследование проводят с целью обнаружения роста микроорганизмов с дальнейшим типированием и определением видоспецифичности, а также для последующего определения чувствительности к антибиотикам. Биологический материал: аспират бронхоальвеолярного лаважа, мазок из зева, кровь. При отрицательной динамике клинического состояния (нарастание инфекционного токсикоза, дыхательной недостаточности, нарушение терморегуляции), несмотря на проведение антибактериальной терапии, проводится бактериологическое исследование крови и повторяется бактериологическое исследование из зева. ПЦР-диагностика в режиме реального времени: рекомендуется в первые часы жизни с целью селективного определения возможного возбудителя. Повторное исследование проводят по показаниям (контроль выявленных возбудителей при первом определении, при ухудшении состояния). Биологический материал: аспират бронхоальвеолярного лаважа, буккальные клетки, кровь.

Исследование плаценты
Такие изменения в плаценте, как децедуит, фунизит, инфильтрации тканей плаценты, могут косвенно указывать на реализацию инфекционного процесса у новорожденного и служат дополнительным фактором при постановке диагноза пневмонии у новрожденного.

Лечение
В зависимости от тяжести состояния новорожденный с подозрением на врожденную пневмонию должен быть переведен в отделение интенсивной терапии и реанимации новорожденных или в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей.

Медикаментозное лечение
Эмпирическая антимикробная терапия: комбинация антибиотика пенициллинового ряда с аминогликозидом в течение до 3 дней до получения результатов микробиологического исследования. В случае ухудшения состояния, прогрессирования патологических признаков и появления новых, а также при отсутствии положительной динамики меняют антибиотик с учетом чувствительности по антибиотикограмме через 48-72 ч. Препарат выбора - антибиотик цефалоспоринового ряда III поколения. Последующие курсы антибактериальной терапии в случае необходимости назначают с учетом течения заболевания и установленной чувствительности возбудителя. Иммунозаместительная терапия препаратами иммуноглобулина для внутривенного введения. Препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения вводят строго по инструкции к препарату.

Охранительный режим
- Пребывание в условиях микроклимата кувеза;
- ограничение сенсорной стимуляции (защита от света, шума, прикосновений);
- постуральная поддержка;
- профилактика болевого синдрома;
- контроль температуры тела в зависимости от терморегуляции (контроль температуры в кувезе или открытая респираторная система).

Кроме того, требуются рациональное вскармливание и консультирование родителей.

Оцените статью: (9 голосов)
4 5 9

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Вирусный гепатит B при беременности
ВИЧ-инфекция при беременности
Врожденная краснуха во время беременности
Врожденные инфекции при беременности
Герпетическая инфекция при беременности


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти