MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Классификация и принципы патологоанатомической диагностики лимфом

В настоящее время единственной общепризнанной классификацией опухолей гемопоэтической и лимфоидной ткани является классификация ВОЗ. Разделы, касающиеся лимфом, в классификации ВОЗ преемственны по отношению к «Пересмотренной Европейско-Американской классификации лимфоидных опухолей», вышедшей в 1994 г. До 90-х годов прошлого века единый подход к классификации лимфом отсутствовал, многоцентровые международные исследования большинства видов лимфом не проводились, поскольку классификационные схемы того времени были плохо сопоставимы. Почти одновременно применялись классификации Раппапорта, Кильская, Lukes и Collins, Dorfmann, BNLI, ВОЗ и «Рабочая схема (формулировка) для клинического применения». Наибольшее распространение среди них получили классификация Раппапорта, Кильская классификация, предложенная К.


Леннертом и представителями его школы, и «Рабочая схема (формулировка) для клинического применения» разработанная в США по инициативе Национального института рака. Последняя создавалась даже не как самостоятельная классификация, а как попытка примирить существующие схемы.

Классификация патологических процессов отражает уровень их понимания. Используемые при этом термины, однако, более консервативны и учитывают эволюцию представлений и сложившиеся традиции.

Многие термины, которые включены в номенклатуру лимфом сейчас или использовались до последнего времени, были предложены задолго до периода «новейшей истории» лимфом. Так, в 1863 г. Р. Вирхов назвал лимфоидные опухоли «лимфосаркомами» (сейчас этот термин не применяют), появлению термина «злокачественная лимфома» мы обязаны T.


Billroth. H. Kundrat описал 50 наблюдений лимфосаркомы и предложил критерии дифференциальной диагностики лимфосаркомы и болезни Ходжкина. N.E. Brill и D. Symmers описали фолликулярную («гигантофолликулярную») лимфому, D. Burkitt - эндемичную лимфому, получившую его имя. К 1940-1950-м гг. были накоплены многочисленные описания лимфоидных («лимфоретикулярных») опухолей, но отсутствие представлений о сущности этих процессов позволило R. Willis в классическом руководстве «Патология опухолей» с сожалением заметить, что «нет другой области патологии, в которой хаос имен и туманность концепций были бы сопоставимы с наблюдающимися в разделе лимфоидных опухолей».

Основы современного понимания (и классификации) лимфом были заложены в 70-е годы прошлого века. Разработка иммунологических и иммуногисто(цито)-химических методик позволила визуализировать молекулярный состав клеточных структур. Использование этих методик в исследованиях физиологии и патологии лимфоидных клеток привело к осознанию лимфоидных опухолей как опухолей из клеток иммунной системы, в значительной мере сохраняющих морфологические и физиологические свойства их нормальных аналогов. Было показано, что каждое направление и этап дифференцировки сопровождаются синтезом определенных структурных и регуляторных молекул, которые экспрессируются и могут быть обнаружены на мембране, в цитоплазме или ядре клетки, в мазках и срезах, приготовленных из опухолевой ткани. Прогресс в области молекулярной генетики позволил охарактеризовать генетические аномалии в клетках лимфоидных опухолей. Некоторые из них рассматриваются как инициальные или ассоциированные с ранними этапами трансформации; полагают, что они определяют развитие ряда индивидуальных нозологических форм лимфом и могут быть использованы для их верификации.

Интересно, что значительная часть хромосомных транслокаций, присущих В-лимфоидным опухолям, происходит с участием локуса q32 на хромосоме 14, содержащего гены тяжелых цепей иммуноглобулинов - t(14;18) при фолликулярной лимфоме, t(11;14) при лимфоме из мантийных клеток, t(8;14) при лимфоме Беркитта и т. п. Это означает, что лимфомогенез, по крайней мере, при ряде В-клеточных опухолей, ассоциирован с физиологическими перестройками генома - разрывами последовательности нуклеотидов с последующей рекомбинацией, которые возникают на этапах дифференцировки В-клеток.В профессиональном обиходе принят термин «неходжкинские лимфомы». Он отсутствует в классификации, но широко применяется для обозначения всех лимфом, за исключением лимфомы Ходжкина. Подразделение лимфом на две неравновеликие группы - лимфому (ранее - болезнь) Ходжкина и другие (неходжкинские) лимфомы - сложилось исторически: болезнь Ходжкина была описана почти 200 лет назад и стала первым нозологически определенным неопластическим заболеванием лимфоидной ткани, и единственным, представления о самостоятельности которого сохранились в почти неизменном виде до настоящего времени. Кроме того, первые успехи в терапии лимфом были достигнуты именно при лимфоме Ходжкина: в середине XX века предложены эффективные схемы радиотерапии, чуть позже - химиотерапии, что обосновывало необходимость дифференциальной диагностики лимфомы Ходжкина и других опухолей лимфоидной ткани.

Однако если бы открытие лимфомы Ходжкина состоялось сегодня, ее могли бы включить в перечень В-клеточных лимфом: в 1994 г. было продемонстрировано, что опухолевые элементы лимфомы Ходжкина являются клональной популяцией В-клеток - потомством клетки герминативного центра фолликула, совершившей запрещенные/неэффективные мутации в гене тяжелых цепей иммуноглобулинов в ходе соматических гипермутаций. Это открытие породило вопрос, «является ли лимфома Ходжкина просто одной из В-клеточных лимфом». Большинство исследователей, основываясь на наличии «фундаментальных различий архитектуры, клеточного состава, иммунофенотипа, степени активации транскрипционных факторов, особенностей эпигенетической регуляции и клинического поведения» лимфомы Ходжкина, на этот вопрос отвечают отрицательно и предлагают сохранить традиционное деление (лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы). В то же время нельзя не отметить, что перечисленные характеристики являются определяющими признаками, на основе которых построена современная классификация (в том числе В-клеточных) лимфом, а степень «фундаментальности» различий трудно оценить объективно.

До 70-х годов прошлого века воспроизводимость существовавших классификационных схем была очень низкой. Патологоанатомический диагноз основывался исключительно на данных морфологического (гистологического и цитологического) исследования. Точность морфологического диагноза при неходжкинских лимфомах имела для клинической практики ограниченное значение, поскольку не определяла выбор лечебной тактики.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Разделов всего пять - опухоли из предшественников лимфоидных клеток, В-клеточные опухоли из зрелых клеток, Т- и NK-клеточные опухоли из зрелых клеток, лимфома Ходжкина и посттрансплантационные лимфопролиферативные болезни.

Фактически классификация ВОЗ представляет собой перечень более 50 нозологических форм лим-фопролиферативных заболеваний, сформулированный на основе консенсуса специалистов-патологов и врачей клинических специальностей (гематологов/ онкологов). Нозологически самостоятельными признаются формы заболеваний, обладающие характерной устойчивой совокупностью морфологических, иммунологических (иммунофенотипических), генетических и клинических признаков. Предполагается, что сходство структуры и клинических проявлений опухолей обеспечивается однотипными регуляторными профилями опухолевых клеток. Именно регуляторные профили определяют биологическое поведение опухоли и ее «уязвимости», которые можно использовать как мишени целенаправленной терапии.

Внутренняя иерархия в разделах классификации отсутствует. В отдельные рубрики вынесены В- и Т-клеточные опухоли из предшественников клеток соответствующей линии дифференцировки и опухоли из «зрелых» клеток. Под клетками-предшественникамипонимаются только лимфобласты; все остальные клетки, в том числе трансформированные клетки на антиген-зависимых стадиях дифференцировки (в частности, центробласты, иммунобласты, плазмобласты), обозначаются как зрелые. Иными словами, «зрелый» в данном контексте означает «соответствующий постлимфобластному этапу дифференцировки». Такая терминология рекомендована классификацией и используется уже более 10 лет, но все же до сих пор приводит к разночтениям. Последовательность перечисления нозологических форм (по крайней мере В-клеточных опухолей) приблизительно соответствует их локализации и степени распространенности (преимущественно диссеминированные лимфоидные опухоли, включая лейкозы, первично экстранодаль-ные опухоли, преимущественно нодальные опухоли). Однако это деление весьма относительно.

В основе классификации лежат биологические принципы, в частности представление о соответствии опухолевых клеток их неопухолевым аналогам (определяется по структуре, иммунофенотипу и генотипу опухолевых клеток). Авторы классификации признают, что не для всех нозологических форм такое соответствие можно считать установленным. Это и неудивительно, поскольку прогрессия в опухолевом клоне несет в себе значительный элемент случайности, и фенотип, достигнутый в результате сочетания первичных и вторичных генетических поломок и эпигенетических расстройств, может не иметь аналога в ходе физиологической дифференцировки.

Тем не менее установить соответствие опухолевых клеток определенной стадии нормальной дифференцировки удается в подавляющем большинстве наблюдений, прежде всего В-клеточных лимфом. Линейная принадлежность является самым консервативным признаком опухоли, по крайней мере для опухолей из зрелых лимфоидных клеток, поэтому наблюдения, в которых линейная принадлежность остается неясной, исключительно редки. Они встречаются преимущественно среди опухолей из клеток-предшественников (лимфобластов), в которых возможность выбора (или смены) направления дифференцировки может сохраняться в течение некоторого времени даже в физиологических условиях.В 1994 г. были впервые в рамках одной нозологической формы объединены лимфомы и соответствующие им лейкозы. Действительно, большинство лимфоидных опухолей имеют как локальную, так и лейкемическую фазу, и различия между клетками, составляющими субстрат опухоли на разных этапах (и при разных вариантах) ее развития, по-видимому, не являются нозологически существенными.

В течение последних 20 лет фундаментальные принципы определения нозологической самостоятельности лимфом, описанные в классификации REAL и представленные выше, сохраняются, но происходят усложнение и детализация классификационной схемы. Так, количество нозологических форм лимфоидных опухолей увеличилось за это время более чем в два раза. Это происходит преимущественно за счет учета таких признаков, как первичная локализация опухоли, возраст (нодальная лимфома маргинальной зоны и фолликулярная лимфома «детского» типа, EBV+ DLBCL лиц старшей возрастной группы), наличие инфекции HTLV-1, EBV, HHV-8, HIV, генетический профиль (ряд лимфобластных лимфом/лейкозов со стойкими генетическими аномалиями), а также за счет введения пограничных категорий (В-клеточные лим-фомы, неклассифицированные с чертами DLBCL, и лимфомы Беркитта и неклассифицированные с чертами DLBCL и классической лимфомы Ходжкина). Также учитывается анамнез и клиническая картина.

Так, в текстовый раздел классификации ВОЗ включена специальная глава под названием «Лимфо-пролиферативные заболевания, ассоциированные с иммунодефицитными состояниями». Она состоит из 4 параграфов: лимфопролиферативные заболевания, ассоциированные с первичными иммунодефицитами; лимфомы, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией; посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания и другие ятрогенные лимфопролиферативные заболевания, ассоциированные с имммунодефицитными состояниями. Среди перечисленных состояний только посттрансплантационные лимфо-пролиферативные заболевания рассматриваются в качестве самостоятельных нозологических форм.Тенденция к расширению и усложнению классификации лимфопролиферативных заболеваний инициировала обсуждение вопроса о необходимости создания ее упрощенного или сокращенного варианта для клинического применения. Однако специалисты онкологи и гематологи США и Европы высказались за использование единой классификации, включающей все описанные нозологические формы лимфоидных опухолей.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ЛИМФОМ
Для диагностики (как и для классификации) лим-фом используется вся доступная информация - сведения о структуре опухолевой ткани и клеток, иммуно-фенотипе, генетической характеристике опухолевых клеток, а также локализации и особенностях течения опухолевого процесса. Невозможно сформулировать универсальный набор диагностических процедур, который был бы необходим и достаточен при всех опухолях без исключения. Это касается в первую очередь места генетических методик в стандартах диагностики лимфопролиферативных заболеваний, а также степени подробности включения клинических данных в направление на патологоанатомическое (морфологическое) исследование. Как правило, в направлении должны быть представлены сведения о поле, возрасте, локализации и степени распространенности процесса, наличии В-симптомов, некоторых биохимических показателях, давности заболевания, при повторном обращении - результаты исследований, позволивших верифицировать первичный диагноз, все результаты исследований кроветворных и лимфоидных органов (гемограмма, миелограмма, цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследования и т. д.). При направлении материала с подозрением на рецидив опухоли должны быть обязательно указаны иммунофенотип первичной опухоли, вид лечения, давность последнего курса (иммуно)химиотерапии.

Только при наличии указанных сведений можно разграничить реактивные и опухолевые процессы, выбрать адекватную совокупность маркеров для диагностики минимальной остаточной болезни и объяснить ряд аберраций фенотипа (например, утрату экспрессии CD20 после терапии анти-CD20 антителами и т. д.).Подавляющее большинство опухолей адекватно диагностируется на основе их структуры и иммунофе-нотипа. Однако соответствие характеристик опухоли у отдельно взятых больных их критериям/описаниям в классификации неабсолютно. Значительная часть опухолей, диагностируемых в рамках определенных нозологических форм, полностью соответствуют существующим критериям. В то же время часть их отклоняется от классических описаний, в том числе в довольно существенных аспектах (например, CD23- или CD5-негативный лимфома из малых лимфоцитов, CD5- или циклин D1-негативная лимфома из мантийных клеток, bcl-2-негативные фолликулярные лимфомы, ангиоиммунобластные Т-клеточные лимфомы с доброкачественным течением и т.д.). Отклонения от типичной картины наблюдаются в 5-15% и более (!) диагностируемых лим-фом. В подобных случаях необходимо использовать весь возможный набор диагностических приемов.

То же касается неклассифицированных лимфом «серой зоны» - с одновременным присутствием черт DLBCL и лимфомы Беркитта или черт DLBCL и классической лимфомы Ходжкина. После появления этих рубрик в классификации ряд патологов восприняли их как (долгожданный) способ решения диагностических проблем при нетипичной структуре опухоли, ограниченных возможностях иммунофенотипирования и недоступности генетических исследований. На самом же деле диагностика этих - неклассифицированных - форм возможна только после применения всего спектра диагностических методик, включая широкую иммуногистохимическую панель и молекулярно-генетические исследования, т. е. требует значительно больших усилий по сравнению с диагностикой «классифицированных» лимфоидных опухолей.

Иногда наименование лимфомы с очевидностью не совпадает с ее признаками в индивидуальных наблюдениях (например, мелкоклеточный морфологический вариант анапластической крупноклеточной лимфомы, экстранодальная NK-клеточная лимфома назального типа с первичным поражением кожи нижних конечностей и т. д.). Такие несовпадения лишь отражают несовершенство терминологии.

Ряд опухолей имеет столь характерную тканевую структуру и клеточный состав, что диагноз устанавливается с очень высокой степенью вероятности уже при гистологическом исследовании опухолевой ткани с применением обзорных окрасок (значительная часть опухолей из зрелых В-клеток, ангиоиммуно-бластная Т-клеточная лимфома и т. п.). Существует рекомендация диагностировать лимфому Ходжкина, вариант с нодулярным склерозом - без применения иммуногистохимических методик, только на основании гистологического исследования. Однако при этом варианте лимфомы Ходжкина (особенно с нодулярным склерозом 2-го типа) необходимо иметь в виду дифференциальную диагностику с анапластической крупноклеточной лимфомой, напоминающей лимфому Ходжкина. Дифференцировать эти опухоли невозможно без иммуногистохимического исследования. Специфичность рутинного гистологического исследования для нозологической верификации более 50 вариантов лимфоидных опухолей крайне недостаточна. Имеется значительное число морфологических «серых зон», в которых опухоли (и реактивные процессы!) имеют сходную структуру и будут классифицированы по-разному в зависимости от результатов фенотипирования лимфоидных клеток и определения иммуноархитектуры лимфоидной ткани (то есть локализации в узле лимфоидных клеток с определенным фенотипом).

Таким образом, морфологическое исследование и определение иммунофенотипа опухоли является обязательной диагностической процедурой во всех случаях лимфопролиферативных заболеваний.

О ДИАГНОСТИЧЕСКОМ МАТЕРИАЛЕ И ЕГО ОБРАБОТКЕ
Морфологическое исследование подразумевает главным образом гистологическое исследование биоптата опухоли с иммунофенотипированием методом иммуногистохимии. Цитологическое исследование (материал получают при тонкоигольной аспирационной биопсии опухолевого очага или используют отпечатки биоптата) визуализирует детали клеточных структур, но не дает возможность оценить архитектуру ткани - важнейший биологический критерий, позволяющий разграничить реактивные и опухолевые процессы и определить нозологическую принадлежность опухоли. Цитологическое исследование пунктатов удовлетворительно выявляет метастазы негемопоэтических опухолей в лимфатических узлах, но не является достаточным основанием для нозологической верификации лимфом. У больных с «лейкемическими» формами лимфо-пролиферативных болезней (острый лимфобластный лейкоз, хронический лимфолейкоз, волосатоклеточный лейкоз, лейкемическая фаза лимфомы Беркитта, некоторые Т-клеточные опухоли с лимфоцитозом) диагноз может устанавливаться при цитологическом исследовании крови/костного мозга, в таких случаях иммунофенотипирование проводится методом проточной цитометрии.

При наличии нодальных или экстранодальных поражений диагностика проводится на основании морфологического исследования операционного или биопсийного материала. До биопсии необходимо выполнять общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, чтобы исключить биопсию у больных с «лейкемическими» формами лимфоидных опухолей и при лимфоцитозе инфекционного происхождения.

Биопсийный материал предпочтительно получать методом инцизионной или эксцизионной биопсии. В исключительных случаях (локализация опухоли в труднодоступных анатомических зонах) объектом исследования может быть тканевый материал, полученный с помощью пистолетной («кор-») биопсии.

При определении стадии (распространенности) опухолевого процесса необходимо выполнение гистологического исследования трепанобиоптата костного мозга. В процессе первичного обследования обычно выполняют биопсию билатерально. Морфологическое исследование пунктата костного мозга (стернального и др.) не заменяет гистологическое исследование трепанобиоптата. При рецидиве или прогрессировании заболевания выполняют повторную биопсию и морфологическое исследование пораженной ткани. Также повторная биопсия показана при наличии резидуальных очагов для подтверждения ремиссии/ верификации признаков лечебного патоморфоза.

Обязательным условием правильной морфологической диагностики является использование адекватных технологий обработки материала. Необходимо строго выполнять протоколы фиксации (зависит в том числе от сотрудников клинических подразделений!), избегать выполнения биопсий в конце недели (если патологоанатомическое отделение не работает без выходных). Оптимальная продолжительность фиксации ткани - 18-24 ч, причем объем кусочка не определяет продолжительность его нахождения в фиксирующем растворе: фиксация - это химический процесс, а не только пропитывание ткани раствором.

Слишком короткая фиксация не позволяет получить обзорные препараты оптимального качества, поскольку гистологическая обработка («процессинг») недофиксированной ткани существенно повреждает клеточные и тканевые структуры, кроме того, реактивность части антигенов оказывается сниженной; с другой стороны, слишком длительная фиксация приводит к утрате реактивности многих антигенов, что не позволяет провести иммуногистохимическое исследование в необходимом объеме.Для морфологической диагностики лимфоидных опухолей необходимы гистологические срезы высокого качества и четкое соблюдение протоколов иммуногистохимического окрашивания. Объем иммуногистохимического исследования определяется патологоанатомом, в каждом отдельном случае - индивидуально, на основе диагностической гипотезы, сформулированной в ходе обзорного гистологического исследования, и общих принципов иммуногистохимических исследований.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти