MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Новые возможности диагностики лимфом

фото Новые возможности диагностики лимфом
С момента опубликования 4-го издания классификации ВОЗ и отечественных монографий в понимании и диагностике многих нозологических форм произошел ряд изменений. Наиболее заметный прогресс связан с все более широким использованием новых методов генетического анализа [в том числе секвенирования нового поколения (NGS - new generation sequencing)], которые с высокой скоростью, чувствительностью и специфичностью обеспечивают выявление мутаций, в частности точечных, одновременно в большом количестве генов. Эти данные позволяют дополнительно обосновать (или, напротив, не подтвердить) нозологическую самостоятельность болезней, могут использоваться в диагностических алгоритмах и способны выявить потенциальные мишени терапии - аномальный белок или нисходящие узловые элементы сигнальных систем. В иммуногистохимические диагностические панели вводится ряд новых антител, которые увеличивают специфичность морфологического исследования, правда, одновременно морфологические данные обогащаются описанием многочисленных аберрантных морфо- и иммунофенотипов, иногда несколько размывающих границы нозологических форм.

В целом, накопленный материал позволил более четко определить ряд заболеваний, в том числе тех, нозологическая самостоятельность которых считалась не доказанной.

Опухоли из мелких В-клеток
Хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов.


Применение полногеномного секвенирования хронического лимфолейкоза с различными мутационным статусом и клиническим течением выявило ряд новых мутаций: мутации генов NOTCH1, XPO1 были обнаружены преимущественно при отсутствии гипермутации IgHV, а MYD88 и KLHL6 - при ее наличии. При секвенировании экзона выявлена мутация гена фактора сплайсинга SF3B1, наличие которой коррелирует с неблагоприятным прогнозом. На основе сочетания хромосомных и генных аномалий (TP53, BIRC3, NOTCH1, SF3B1, del 11q22-q23; +12, del 13q14) в 2013 г. была предложена схема клональной эволюции и стратификации риска при хроническом лимфолейкозе.

Иммуногистохимическая верификация хронического лимфолейкоза/лимфомы из малых лимфоцитов и предлейкемических стадий моноклонального В-клеточного лимфоцитоза (при дифференциальной диагностике с другими лимфомами из мелких В-клеток) может стать более точной при использовании антител к LEF-1 (Lymphoid-enhancer-binding factor). Этот белок в нормальных условиях выявляется в T-клетках и pro-B-клетках. Аномальная экспрессия LEF-1 была продемонстрирована в 100% наблюдений при хроническом лимфолейкозе/лимфоме из малых лимфоцитов (включая синдром Рихтера и CD5-негативный хронический лимфолейкоз) и предлейкемическом моноклональном В-клеточном лимфоцитозе.


Он отсутствовал при нодальных лимфомах маргинальной зоны, лимфомах из мантийных клеток и фолликулярных лимфомах 1-2-го цитологического типа. Его экспрессия выявлялась в небольшой части клеток (5-15%) в половине наблюдений фолликулярных лимфом 3-го цитологического типа и в около 40% наблюдений при DLBCL (с вариабельным количеством окрашенных клеток). В статье классификации ВОЗ, посвященной хроническому лимфолейкозу/лимфоме из малых лимфоцитов, отсутствует указание на экспрессию MuM.1 в клетках опухоли. На самом деле она встречается нередко и является одним из индикаторов плохого прогноза.

Лимфома из мантийных клеток. Как известно, классический иммунофенотип этой лимфомы включает экспрессию линейных В-клеточных маркеров, CD5 и циклина D1. Однако безусловно существуют и циклин D1-негативные лимфомы из мантийных клеток.

В диагностике последних может помочь отсутствие экспрессии p27 (имеет место во всех В-клеточных лимфомах из мелких клеток, за исключением мантийноклеточных лимфом). При отсутствии циклина D1 обычно наблюдается гиперэкспрессия циклина D2 или D3, но воспроизводимость их иммуногистохимического выявления относительно низка. Кроме того, экспрессия этих белков неспецифична и обнаруживается при других вариантах В-клеточных лимфом.


В 2013 г. были систематизированы данные об экспрессии SOX-11 в клетках лимфомы из мантийных клеток. SOX-11 - нейральный транскрипционный фактор, обнаруживается в большинстве случаев лимфом из клеток мантии. Экспрессия этого маркера в клетках лимфомы из мантийных клеток описана ранее, но его использование было ограничено узким коридором рабочих концентраций доступных антител. В настоящее время иммуногистохимическое исследование с антителами к SOX-11 может помочь в диагностике циклин D1-негативных лимфом из мантийных клеток, а отсутствие SOX-11 в циклин D1-позитивных наблюдениях ассоциировано с индолентным течением опухоли. SOX-11 тормозит созревание В-клеток, поэтому при лимфомах из мантийных клеток с плаз-моклеточной дифференцировкой SOX-11 обычно отсутствует. Наблюдения лимфомы из мантийных клеток с отчетливой плазмоклеточной дифференци-ровкой были описаны впервые в 2009 г.

Экспрессия циклина D1 не уникальна для лимфо-мы из мантийных клеток. Она встречается при ряде других В-клеточных опухолей. Так, почти во всех случаях волосатоклеточного лейкоза наблюдают слабую экспрессию в большинстве клеток, при хроническом лимфолейкозе неравномерно окрашивается часть клеток в центрах роста, при лимфоплазмоцитарном варианте плазмоклеточной миеломы довольно ярко окрашивается большинство клеток опухоли. В DLBCL экспрессия циклина D1 наблюдается, по разным данным, в 5-20% случаев.

Лимфоплазмоцитарная лимфома/макроглобулинемия Вальденстрема в течение долгого времени рассматривалась как диагноз исключения, без наличия собственных отличительных черт иммунофенотипа и генотипа. Действительно, лимфоплазмоцитарная лимфома требует дифференциальной диагностики с большинством лимфоидных опухолей из мелких клеток, поскольку почти все они могут иметь плазмоцитарную (-тоидную) дифференцировку. Иммуногистохимическое исследование может лишь установить В-клеточную природу заболевания и подтвердить, что большинство опухолевых клеток не являются плазмоцитами. Встречаются наблюдения с экспрессией CD5 и CD10, что резко увеличивает диагностическую неопределенность.

В 2009 г. при секвенировании генома пациентов с лимфоплазмоцитарной лимфомой (с поражением костного мозга и секрецией моноклонального иммуноглобулина, в 27 из 30 наблюдений - IgM) была описана точечная мутация MyD88 L265P. Ген кодирует белок, который ассоциирован с toll-подобными рецепторами и рецептором IL1 и IL18. Белок MyD88 способствует выживанию клеток в том числе через систему IRAK/ BTK (interleukin receptor associated kinases и Bruton tyrosinekinase - киназ, ассоциированных с рецепторами интерлейкинов и тирозинкиназы Брутона) с последующей активацией NFkB. Ген MyD88 перестроен у более 90% больных с лимфоплазмоцитарной лимфомой [74]. С использованием генетических методов высокого разрешения наличие мутации продемонстрировано при IgM MGUS (87%), не-GCB варианте DLBCL (19%), лимфоме маргинальной зоны (21%), хроническом лимфолейкозе (около 3%). Мутация не обнаружена при волосатоклеточном лейкозе, плазмоклеточной миеломе (в том числе с секрецией IgM), при амилоидозе и у здоровых лиц. Таким образом, мутация MyD88 присутствует в ограниченном числе нозологических форм лимфоидных опухолей, но, к сожалению, не позволяет уверенно разрешить наиболее частую диагностическую проблему, касающуюся лимфоплазмоцитарной лимфомы, - дифференцировать лимфоплазмоцитарную лимфому и лимфому маргинальной зоны.

Волосатоклеточный лейкоз и лимфомы/лейкозы с преимущественным поражением селезенки и костного мозга. Дифференциальная диагностика волосатоклеточного лейкоза и других опухолей, при которых в периферической крови встречаются «волосатые» лимфоидные клетки (вариантная форма волосато-клеточного лейкоза, диффузная лимфома красной пульпы селезенки, селезеночная лимфома маргинальной зоны) проста только в типичных случаях. Если структура клеток (иногда с поправкой на качество препарата) и архитектура ткани опухоли отличаются от классических описаний, а иммунофенотип неполон, точный диагноз без учета клинических данных, результатов цитологического исследования и иммунофенотипирования периферической крови и костного мозга установить невозможно. Необходимо использовать широкую панель антител (В-линейные маркеры, аннексин A1, TRAP, DBA.44, CD11c, CD25, CD38, CD27, антитела к тяжелым цепям Ig).

В настоящее время доступны и антитела к CD103, работающие в срезах ткани, фиксированной в формалине и залитой в парафин. Однако в ряде случаев дифференциальная диагностика лимфом этого типа, особенно диффузной лимфомы красной пульпы селезенки, невозможна без исследования препарата удаленной селезенки (да и на материале селезенки подчас представляет значительные трудности). Недавно было показано, что антитела к мезотели-альному эпитопу-1 Гектора Баттифоры, распознающие неустановленный антиген на поверхности мезо-телиальных клеток, маркируют также малые лимфоциты с ворсинчатой поверхностью - при реактивных процессах и опухолях. DBA.44 экспрессирован почти во всех случаях волосатоклеточного лейкоза и вариантной его формы, HBME-1 выявляется почти во всех случаях волосатоклеточного лейкоза, но только примерно в трети наблюдений вариантной формы. В 2011 г. при волосатоклеточном лейкозе в опухолевых клетках была выявлена мутация гена bRAF. Она весьма характерна для волосатоклеточного лейкоза и рассматривается как фактор, определяющий специфику заболевания. После этого открытия описаны лишь единичные bRAFmut-позитивные наблюдения хронического лимфолейкоза и DLBCL. Мутация часто встречается при острых лимфоидных и миелоидных лейкозах, а также при ряде солидных опухолей. Она была описана также в половине исследованных случаев гистиоцитоза из клеток Лангерганса и болезни Эрдгейма-Честера.

bRAF - серин/треонин киназа - элемент сигнального пути Ras-Raf-Mek-Erk. Во всех случаях bRAFmut-позитивных опухолей рассматривается возможность целенаправленной терапии (с помощью ингибиторов мутантного bRAF). Недавно появилась возможность выявлять аномальный белок bRAF с помощью иммуногистохимического окрашивания. Результаты иммуногистохимического и молекулярно-генетического исследования почти полностью совпадают.Фолликулярная лимфома. Субклассификация фолликулярной лимфомы основана на подсчете среднего количества (не доли!) центробластов в поле зрения при увеличении х400 (подсчитываются не менее 10 репрезентативных полей зрения). Первый цитологический тип соответствует 0-5 клеткам, 2-й - 5-15 клеткам, 3-й диагностируется при количестве цен-тробластов больше 15 в поле зрения.

Фолликулярная лимфома третьего цитологического типа дополнительно классифицируется на две группы: 3А, если имеется примесь центроцитов, и 3В, если опухоль состоит исключительно из центробластов. Прогностические показатели существенно не различаются в 1-й и 2-й группах, поэтому заключение формулируется, например, как «фолликулярная лимфома, цитологический тип (или grade) 1-2/3» (что означает «цитологический тип 1-2-й из трех»). Опухоль может иметь фолликулярный, фолликулярный и диффузный и диффузный характер роста (что тоже должно быть отражено в заключении). Существенную сложность представляет диагностика процессов, находящихся на грани фолликулярной лимфомы с диффузным ростом и диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы. Согласно критериям ВОЗ, при фолликулярной лимфоме цитологического типа 3В с фолликулярным и диффузным ростом поля диффузного роста рассматриваются как DLBCL. Однако по ряду признаков (генетический профиль, профиль регуляции, иммуно-фенотип) фолликулярная лимфома цитологического типа 3B вне зависимости от типа роста существенно отличается как от других вариантов фолликулярной лимфомы, так и от DLBCL и может быть классифицирована как самостоятельная нозологическая форма опухоли, особенно если в опухолевых клетках выявлен MuM.1.

Экспрессия MuM.1 является независимым фактором прогноза при фолликулярной лимфоме [100], и она не всегда совпадает с наличием транслокации IgH/L-IRF4.Несколько лет назад описан своеобразный вариант фолликулярной лимфомы с диффузным типом роста, для которого характерно отсутствие транслокации t(14;18). Опухолевые клетки обычно ярко экспрессируют CD23. Чаще всего поражаются паховые лимфатические узлы. Такую фолликулярную лимфому трудно отличить от нодальной лимфо-мы маргинальной зоны. Наличие делеции 1p36 при этом варианте фолликулярной лимфомы, описанное в оригинальной работе, не находит подтверждения в последующих публикациях. В целом бывает довольно трудно дифференцировать фолликулярную лимфому с маргинально-клеточной дифференцировкой и лимфому маргинальной зоны с колонизацией фолликулов. В этих случаях желательно дополнительно использовать новые маркеры IRTA1 и MNDA (для маргинально-клеточной дифференцировки) и HGAL и LMO2 для фолликулярной дифференцировки.

Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома
В Кильской классификации центробластная и иммунобластная лимфомы рассматривались раздельно. После создания рубрики DLBCL (в настоящее время - DLBCL-NOS) в первое время необходимость субклассификации DLBCL не подчеркивалась. Однако очень скоро стало ясно, что различные типы, в том числе два, которые выделялись в Кильской классификации на основе различий в структуре опухолевых клеток, имеют различную биологическую сущность и различный прогноз. Обоснование такого подхода было получено в 2000 г. при исследовании профиля экспрессии генов с помощью технологии микрочипов.

Два полярных транскрипционных профиля, обнаруженные в ходе исследования (был еще и промежуточный), получили наименование «GCB» (Germinal Center B - профиль B-клеток герминативного центра) и «non-GCB», или «ABC» (Activated B-Cell - профиль активированных В-клеток). Неоднократно показано значение такого подразделения для прогноза. Прогностическое значение имеет именно транскрипционный профиль, и он далеко не всегда соответствует цитологическим особенностям опухолевых клеток. Так, опухоль, морфологически классифицированная как центробластная, может иметь транскрипционный профиль ABC-типа.Поэтому начиная с 2004 г. был предложен ряд (в общем-то суррогатных) алгоритмов субклассификации DLBCL на основе иммунофенотипа. Наибольшее распространение получил алгоритм C. Hans и соавт., предполагающий использование ограниченной панели антител - CD10, bcl-6 и MuM.1. Он показал неплохие результаты: разделение на группы на основании иммунофенотипа совпало с данными исследования профиля экспрессии генов в 86% случаев.

В 2011 г. были проанализированы чувствительность и специфичность каждой из имеющихся классификационных схем. В результате авторы предложили использовать балльную систему оценки результатов реакций с антителами к CD10, GCET1, MuM.1, FoxP1, LMO2. Такой подход продемонстрировал (пока, впрочем, только в руках авторов) совпадение с результатами исследования профиля экспрессии генов в 93% наблюдений, с сопоставимыми показателями чувствительности и специфичности метода. В настоящее время при диагностике DLBCL в заключении рекомендуется указывать как морфологический вариант опухоли, так и подгруппу, определенную в соответствии с иммунофенотипом, с обозначением использованного иммуногистохимического алгоритма.

Дифффузная В-клеточная крупноклеточная лим-фома может иметь общие клинические и морфологические черты с лимфомой Беркитта. В классификации для таких случаев предусмотрена рубрика «В-клеточная лимфома, неклассифицируемая, с чертами диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы и лимфомы Беркитта». Транслокация гена с-myc к регуляторным участкам генов тяжелых или легких цепей иммуноглобулинов является необходимым (но недостаточным) критерием диагностики лимфомы Беркитта.

В то же время экспрессия с-myc (не обязательно в результате транслокации) встречается и в клетках DLBCL. Лимфома Беркитта легко диагностируется при обнаружении типичных для этой опухоли структуры и иммунофенотипа. Однако такие признаки, как, например, слабая экспрессия CD10 или слишком большое количество реактивных Т-клеток в фоновой популяции, экспрессия MuM.1 без морфологических признаков плазмоцитарной дифференцировки и у пациентов без предшествующего иммунодефицита, закономерно вызывают сомнения в диагнозе. Суррогатным маркером гиперэкспрессии с-myc является фенотип CD38+, CD44-. Недавно стали доступны антитела к белку c-myc, что позволило не только улучшить диагностику лимфомы Беркитта при морфологическом исследовании, но и выявить группу DLBCL с экспрессией этого белка. DLBCL c наличием с-myc имеют более серьезный прогноз.

При морфологическом исследовании важно правильно оценивать экспрессию с-myc. Для лимфомы Беркитта типично равномерно яркое окрашивание (ядер) в не менее 80% клеток, при DLBCL окрашивается значительно меньшее количество клеток, и окрашивание носит отчетливо гетерогенный характер. Для прогноза DLBCL может иметь значение одновременная экспрессия с-myc и bcl-2.

T-клеточные лимфомы
Лимфомы из Т-клеток встречаются значительно реже, чем В-клеточные (около 10% всех лимфоидных опухолей), и классификация их значительно менее систематична. Как уже указывалось, многие В-клеточные опухоли отчетливо сохраняют (по крайней мере некоторые) черты, свойственные нормальным аналогам опухолевых клеток, это касается генотипа, иммунофенотипа, цитологических и архитектурных особенностей опухолевой ткани. Действительно, значительная часть В-клеточных лимфом имеет тип роста, соответствующий поведению неопухолевых аналогов опухолевых клеток (фолликулярный - при фолликулярной лимфоме, маргинальный - при лимфомах маргинальной зоны, опухолевые плазматические клетки при плазмоклеточной миеломе локализуются почти исключительно в костном мозге и т. д.). Напротив, Т-клеточные опухоли растут (за редким исключением) диффузно. Их классификация учитывает прежде всего локализацию опухоли и ее склонность к диссеминации.

Попытки классифицировать Т-клеточные лимфомы в зависимости от фенотипа (например, CD4- или CD8-положительные или имеющие/не имеющие цитотоксический фенотип) в основном не приносят результата, поскольку опухоли, относящиеся к одной нозологической форме, могут экспрессировать как любой из этих антигенов, так и не экспрессировать ни одного. Возможно, редким исключением из этого правила являются лимфомы из Т-клеток фолликулярного центра (ангиоиммунобластная лимфома, фолликулярная Т-клеточная лимфома). Кроме того, при морфологическом исследовании и попытках установить иммунофенотип Т-клеточ-ного опухолевого клона недооценивается примесь неопухолевых, реактивных Т-клеток, которая может быть очень значительной. Лишь небольшая часть Т-клеточных лимфом обнаруживает стойкие генетические аномалии, которые могут быть основой классификации. Наконец, среди более 20 нозологических форм Т-клеточных опухолей больше половины случаев приходится всего на 4 из них - лимфому из периферических Т-лимфоцитов, неуточненную, анги-оиммунобластную Т-клеточную лимфому, анапласти-ческую крупноклеточную лимфому ALK-позитивную и анапластическую крупноклеточную Т-клеточную лимфому, ALK-негативную.

Диагностика Т-клеточных лимфом представляет значительные трудности и должна осуществляться в лабораториях, в которых такой материал исследуется постоянно (если патолог диагностирует три Т-клеточные лимфомы в год - он, скорее всего, диагностирует их неправильно). Подтверждение тому - недавнее исследование, проведенное в США. В ходе исследования анализировались различия в диагнозах, сформулированных при первичном исследовании биопсий и пересмотре материала в референтных центрах. Из наблюдений, которые были однозначно классифицированы при пересмотре, доля ошибок при первичной диагностике составила 36% (!). Причем в половине из них при правильной диагностике могла быть выбрана другая терапевтическая тактика.

Среди перечисленных наиболее частых форм Т-клеточных опухолей сложнее всего диагностировать ALK-негативную анапластическую крупноклеточную лимфому. Эта опухоль имеет структуру, сходную с ALK+ анапластической крупноклеточной лимфомой, но не экспрессирует ALK-1. Дифференциальный диагноз, в частности, с лимфомой из периферических Т-лимфоцитов, неуточненной не всегда возможен. До последнего времени маркерные мутации/элементы фенотипа для этих опухолей выявлены не были.

В 2011 г. в ALK-негативных анапластических крупноклеточных лимфомах была обнаружена транслокация t(6;7)(p25.3;q32.3) с вовлечением гена DUSP22, а годом позже - описана мутация TP63. Оба гена являются антионкогенами, обе мутации - инак-тивирующими. Они приводят к нарушению контроля клеточного цикла и механизмов репарации ДНК соответственно. Мутация DUSP22 соответствует хорошему прогнозу, а TP63 - очень плохому. «Трижды негативные» опухоли заняли промежуточное положение. Детальное сопоставление клинических и морфологических данных, оценка воспроизводимости морфологического диагноза в наблюдениях с указанными мутациями были проведены только в 2014 г. Мутация DUSP22 выявлена в 30% наблюдений, классифицированных как анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK-, а мутация TP63 - в 8%.

Во всех случаях с мутацией DUSP22 опухоли имели типичную структуру анапластической крупноклеточной лимфомы (хотя редко экспрессировали цитотоксические маркеры), в наблюдениях с мутацией TP63 морфология опухолей была значительно более вариабельна, и часть их была классифицирована при морфологическом исследовании как лимфома из периферических Т-лимфоцитов, неуточненная. Оценки трех независимых экспертов совпали в 91% случаев при опухолях с мутацией DUSP22, и только в 60% наблюдений при мутации TP63 и в 57% - в «трижды негативных» опухолях. Интересно, что совпадение в группе ALK+ опухолей было лишь в 68% наблюдений, с другой стороны, это неудивительно: сочетание CD30+, ALK+ и не-В-клеточного фенотипа однозначно характеризует опухоль как ALK+ анапластическую крупноклеточную лимфому вне зависимости от морфологического варианта, который может очень значительно отличаться от классических описаний.Таким образом, анапластическая крупноклеточная лимфома ALK- представляет собой генетически гетерогенную опухоль, и прогноз существенно зависит от вида генетического дефекта. По-видимому, все же сохраняется некоторая неопределенность в классификации ряда ALK-негативных анапластических крупноклеточных лимфом, особенно не имеющих стойких аномалий генома.

Лимфома Ходжкина
Долгий и непростой путь формирования представлений о морфологических вариантах лимфомы Ходжкина (которые ранее воспринимались многими как стадии процесса) привел к тому, что в разделе «Лимфома Ходжкина» классификации ВОЗ находятся две совершенно разных опухоли. Одна из них - это «классическая» лимфома Ходжкина, другая - нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием. Они имеют разные эпидемиологические характеристики, структуру, иммунофенотип, генотип и клиническое поведение.

Еще в 1937 г. H. Jackson описал форму лимфомы Ходжкина с весьма благоприятным течением и обозначил ее как «ранняя болезнь Ходжкина». Это заболевание было включено в классификацию Н. Jackson и F. Parker под именем «парагранулема Ходжкина». R. Lukes и R. Lukes и J. Butler, анализируя подобные наблюдения, выделили «L and H» (лимфоцитарный и/или гистиоцитарный) варианты болезни Ходжкина, иначе - вариант с преобладанием лимфоцитов и вариант с преобладанием гистиоцитов, каждый из них - с нодулярным и диффузным ростом. В классификации, принятой в Rye, остался термин «Вариант с преобладанием лимфоцитов», а в пояснительном тексте было указано, что он объединяет как «парагранулему» Н. Jackson и F. Parker, так и варианты с преобладанием лимфоцитов и/или гистиоцитов R. Lukes и J. Butler. Примерно такой же смысл имела рубрика «Вариант с лимфоидным преобладанием» в классификации REAL; она вошла в классификацию лимфомы (тогда еще «болезни») Ходжкина наряду с другими вариантами, но в комментариях была подчеркнута вероятная нозологическая самостоятельность этой формы. В перечень были включены также вариант с нодулярным склерозом, смешанноклеточный вариант, вариант с лимфоидным истощением и (впервые) - как неверифицированная категория - диффузный вариант классической лимфомы Ходжкина с большим количеством лимфоцитов.

Таким образом, на протяжении 60-90-х гг. сложилось устойчивое представление о том, что в предыдущих классификациях группа парагранулемы/вариантов с преобладанием лимфоцитов и/или гистиоцитов включала в себя классическую лимфому Ходжкина с лимфоидным преобладанием лишь отчасти, а в основном представляла собой заболевание иного типа. С широким внедрением иммунофенотипирования это представление получило объективные основания. В 3-м издании классификации ВОЗ впервые содержится четкое указание на то, что рубрика «Лимфома Ходжкина» включает две самостоятельные нозологические формы - нодулярную лимфому Ходжкина с лимфоидным преобладанием и классическую лимфому Ходжкина. Причем среди вариантов классической лимфомы Ходжкина наравне с другими перечислен и вариант с большим количеством лимфоцитов (включающий формы с нодулярным и диффузным ростом). Частота нодулярной лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием составляет около 5% среди всех лимфом Ходжкина, 95% приходится на классическую лимфому Ходжкина.

Структура опухолевых клеток при нодулярной лимфоме Ходжкина с лимфоидным преобладанием и классической лимфоме Ходжкина в типичных случаях различна. При нодулярной лимфоме Ходжкина с лимфоидным преобладанием описываются так называемые LP-клетки [LP-лимфоидное преобладание, до 2008 г. - L&H (лимфогистиоцитарные) клетки] - крупные клетки с узкой цитоплазмой и одним складчатым или многолопастным/многодольчатым ядром с многочисленными мелкими ядрышками. При классической лимфоме Ходжкина опухолевые клетки содержат одно или несколько округлых либо неправильной овальной формы ядер (долей ядер), содержащих по одному очень крупному эозинофильному ядрышку. Однако в ткани и той, и другой опухоли часто можно видеть клетки обоих типов.Иммунофенотип нодулярной лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием и классической лимфомы Ходжкина в типичных случаях различается принципиально.

В клетках нодулярной лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием сохранены общий лейкоцитарный антиген, пан-В-клеточные антигены (CD20, CD79a), bcl-6 и другие транскрипционные факторы, имеется экспрессия J-цепи Ig; CD30+ и CD15+ клетки в ткани опухоли присутствуют, но представлены почти исключительно реактивными элементами (активированными лимфоидными клетками и гистиоцитами соответственно). Примерно в половине наблюдений опухолевые клетки экспрессируют EMA. При классической лимфоме Ходжкина иммунофенотип включает экспрессию CD30, CD15 и MuM.1 с почти полной утратой общего лейкоцитарного антигена и В-клеточных маркеров, в том числе В-транскрипционных факторов. Экспрессия CD20 вариабельна, может быть на части клеток и имеет неравномерный характер. Опухолевые клетки ноду-лярной лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием окружены Т-клеточными розетками (CD3+, CD4+, CD57+), но фоновая популяция лимфоцитов обычно представлена В-клетками. При классической лимфоме Ходжкина в реактивной популяции значительно преобладают CD3+ CD4+ Т-клетки без экспрессии CD57.

Таким образом, иммунофенотип классической лимфомы Ходжкина в известном смысле уникален. А иммунофенотип нодулярной лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием почти не отличается от иммунофенотипа одной из В-клеточных неход-жкинских лимфом - В-клеточной крупноклеточной лимфомы, богатой Т-лимфоцитами/гистиоцитами. Однако, согласно существующим критериям, нодуляр-ная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием и В-клеточная крупноклеточная лимфома, богатая Т-лимфоцитами/гистиоцитами - это разные опухоли. Различия касаются не структуры опухолевых клеток, а архитектуры ткани и характера микроокружения (нодулярное строение и В-клеточный фон при нодулярной лимфоме Ходжкина с лимфоидным преобладанием, строго диффузный рост и Т-клеточный фон с примесью гистиоцитов при В-клеточной крупноклеточной лимфоме, богатой Т-лимфоцитами/гистиоцитами). В то же время между этими типичными вариантами опухолей описаны многочисленные переходные формы.

Таким образом, не исключено, что нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием и В-клеточная крупноклеточная лимфома, богатая Т-лимфоцитами/гистиоцитами, представляют собой крайние морфологические варианты одного и того же заболевания.

Ввиду малого количества трансформированных клеток в опухолевой ткани сведения о статусе генов иммуноглобулинов при этих опухолях удалось получить только с использованием методов обогащения образца (лазерная микродиссекция) и комбинации полимерной цепной реакции и секвенирования отдельных сегментов гена. Выяснилось, что при нодулярной лимфоме Ходжкина с лимфоидным преобладанием клетки несут монокло-нальные реаранжировки IgH и признаки продолжающейся соматической гипермутации IgHV. Мутации функциональны и не препятствуют экспрессии иммуноглобулинов. Признаки инфекции EBV отсутствуют. При классической лимфоме Ходжкина также выявляется моноклональная реаранжировка IgH с признаками соматических гипермутаций, однако мутационная активность остановлена, и иммуноглобулины не синтезируются. В части случаев это связано с блокирующими мутациями IgH, в части - с инактивацией промотора гена IgH. EBV выявляется приблизительно в 40% наблюдений. Остановка В-клеточной программы компенсируется активацией элементов сигнальных путей. Она может быть индуцирована находящимися на мембране CD30 и EBV-LMP или происходить в результате активирующих мутаций. Выживание и размножение опухолевых клеток связывают, в частности, с гиперэкспрессией элементов как классического, так и альтернативного пути активации NFkB.

В последние годы появилась возможность имму-ногистохимического выявления транскрипционных факторов, контролирующих В-клеточную диффе-ренцировку, - доступны антитела к PU-1, PAX-5, BoB.1, Oct-2. PU-1 имеет значение не только для В-лимфопоэза, но и для миелопоэза. PAX-5 контролирует В-клеточную дифференцировку начиная с ранних этапов и активирует экспрессию других транскрипционных факторов. Oct-2 и BoB.1 регулируют функцию промоторов в генах иммуноглобулинов. Поскольку В-клеточная программа в клетках нодулярной лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием сохранена, для этой опухоли характерна яркая экспрессия перечисленных молекул. В клетках классической лимфомы Ходжкина экспрессия В-клеточных транскрипционных факторов утрачивается, но в различной степени. Как правило, отсутствует экспрессия PU-1, экспрессия BoB.1 резко сниженаили отсутствует. В реакции с антителами к PAX-5 клетки классической лимфомы Ходжкина окрашиваются значительно слабее, чем резидуальные малые В-лимфоциты (необходим подбор титра антител!). Однако при оценке этой реакции необходимо делать поправку на объем ядра (крупные клетки всегда окрашиваются слабее, чем мелкие, из-за большего объема распределения антигенов) и учитывать, что в иммунобластах при реактивных изменениях экспрессия В-клеточных транскрипционных факторов и ряда B-клеточных маркеров может снижаться.

Исследования профиля экспрессии генов выявили, что в клетках нодулярной лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием В-клеточная программа деформируется в несколько большей степени, чем при других В-клеточных опухолях, и по этому признаку нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием сопоставима с В-клеточной крупноклеточной лимфомой, богатой Т-лимфоцитами/ гистиоцитами. При классической лимфоме Ходжкина транскрипция подавляющего большинства В-клеточных генов отсутствует. Транскрипционный профиль элементов сигнального пути NFkB близок у нодулярной лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием, В-клеточной крупноклеточной лимфомы, богатой Т-лимфоцитами/гистиоцитами и части DLBCL, имеет много общих черт с классической лимфомой Ходжкина и существенно отличается от картины при других В-клеточных опухолях и профиля нормальных клеток.

Таким образом, основания для сохранения нодулярной лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием в рубрике «Лимфома Ходжкина» не исчерпываются исторической традицией. Обе опухоли: нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием и классическая лимфома Ходжкина - представляют собой довольно редкий среди лимфом пример резкого преобладания реактивных клеток над опухолевыми. Доля опухолевых клеток в подавляющем большинстве случаев составляет от <1 до 10% клеточного состава. Нормальным аналогом (и источником) обеих опухолей являются B-клетки центров фолликулов. И хотя их фенотип в типичных случаях характеризуется взаимоисключающими признаками, имеется известное сходство в транскрипционных профилях.

В дифференциальном диагнозе классической лим-фомы Ходжкина следует иметь в виду прежде всего CD30+ опухоли и опухолеподобные процессы, особенно те, при которых встречаются клетки, подобные клеткам Ходжкина и Штернберга-Рид. Это варианты диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы [анапластический морфологический вариант, первичная медиастинальная В-клеточная крупноклеточная лимфома, EBV-позитивная В-клеточная лимфома (лиц старшей возрастной группы)], Т-клеточные лимфомы из периферических Т-клеток (ангиоиммунобластная, анапластическая крупноклеточная), лимфопролифе-ративные заболевания, ассоциированные с иммуно-супрессией, а также паракортикальная реактивная гиперплазия, в частности при вирусных инфекциях.

Для опухолей с морфологическими признаками DLBCL (чаще - первичная медиастинальная В-клеточная крупноклеточная лимфома) или классической лимфомой Ходжкина, у которых в иммунофенотипе ярко представлены черты лимфомы Ходжкина (CD30+, CD15+) и в целом сохранена В-клеточная программа (CD20+, CD79a+, PAX-5+bright), предусмотрена рубрика «В-клеточная лимфома, неклассифицированная, с чертами DLBCL и классической лимфомы Ходжкина». Значительную сложность представляет дифференциальная диагностика EBV+ лимфопролифе-ративных состояний, ассоциированных с иммуносу-прессией, при которых опухолевая ткань может иметь структуру и иммунофенотип, близкие к классической лимфоме Ходжкина. При экстранодальной локализации процесса диагноз первичного поражения при классической лимфоме Ходжкина требует очень большой осторожности, поскольку первичные поражения за пределами лимфатических узлов и средостения при классической лимфоме Ходжкина очень редки.

Лимфоматоидный гранулематоз представляет собой EBV-ассоциированное лимфопролиферативное заболевание с экстранодальными поражениями (как правило, легких, реже - почек, головного мозга и кожи). Характеризуется густым клеточным инфильтратом, состоящим в основном из лимфоцитов, со значительной примесью плазматических клеток и гистиоцитов, примесью отдельных крупных клеток. Инфильтрат располагается преимущественно вокруг и в стенках сосудов и разрушает их (ангиоцен-тричность, ангиодеструкция). Крупные клетки умеренно атипичны и содержат EBV, двуядерные клетки встречаются редко. Клиническая характеристика процесса варьирует от волнообразного, иногда самоограничивающегося течения до прогрессии в EBV+ DLBCL. Выделяют три типа (степени злокачественности) лимфоматоидного гранулематоза, которые определяются количеством В-клеток, инфицированных EBV. При лимфоматоидном гранулематозе типа 2 и 3 в В-клетках определяется клональная реаранжировка генов иммуноглобулинов. Иммунофенотип В-клеток: В-линейные антигены+, PAX-5+, CD30+/-, CD15-. Дифференциальный диагноз с лимфомой Ходжкина строится на основании особенностей архитектуры инфильтрата, иммунофенотипа и клинической картины. Первичные поражения легких при классической лимфоме Ходжкина крайне редки (в литературе имеются описания не более 100 наблюдений), хотя вторичные встречаются довольно часто.

В 2010 г. систематизированы данные о своеобразном EBV-ассоциированном поражении кожи и слизистых оболочек, получившем название «EBV-позитивные слизисто-кожные язвы». Болезнь проявляется образованием одной или нескольких язв на коже и/или слизистых оболочках рта, глотки и других отделов желудочно-кишечного тракта. Язвы имеют очень четкие края. Болезнь развивается у лиц с иммунодепрессией, в частности лекарственной - на фоне лечения метотрексатом, циклоспорином, азатиоприном или ассоциированной с возрастом - в старшей возрастной группе (после 50 лет). При гистологическом исследовании в дне язв обнаруживается густой, часто полосовидный клеточный инфильтрат, содержащий крупные атипичные В-клетки, многие из которых идентичны клеткам Штернберга-Рид. Их иммунофенотип в большинстве случаев соответствует сохранению В-клеточной программы (CD20+, PAX-5+, Oct-2+), но характеризуется яркой равномерной экспрессией CD30, экспрессией CD15 (почти в половине наблюдений) и утратой BoB.1. В части случаев иммунофенотип может быть почти идентичен лимфоме Ходжкина.

Экспрессия CD79a, Pax-5 и Oct.2, однако, сохраняется. Кроме того, в отличие от лимфомы Ходжкина, CD30 и EBV при слизисто-кожных язвах выявляются в В-клетках различных размеров - от малых лимфоцитов до крупных атипичных клеток. В половине описанных наблюдений наступало выздоровление без лечения, у четверти - с лечением, в остальных случаях течение болезни было вялым, интермиттирующим. Признаков прогрессии зарегистрировано не было. Главная черта, отличающая EBV-позитивные слизисто-кожные язвы от классической лимфомы Ходжкина, - локализация поражения. Первичные классические лимфомы Ходжкина с поражением кожи описываются редко, первичное поражение слизистых оболочек рта и желудочно-кишечного тракта при классической лим-фоме Ходжкина описывалось за последние 100 лет менее чем в 10 наблюдениях. Важно также максимально подробно оценить сохранность В-клеточного фенотипа. EBV-позитивные слизисто-кожные язвы, как правило, не требуют химиотерапии, поэтому их необходимо отличать как от классической лимфомы Ходжкина, так и от EBV+ DLBCL, которая представляет собой весьма агрессивную опухоль.

Успехи в понимании сущности лимфоидных опухолей привели к созданию классификации, которая с небольшими изменениями используется уже более 20 лет. Будущее связывается с широким применением генетических исследований - они дадут возможность получить детальную картину генетических поломок в каждом отдельно взятом наблюдении, вычислить регуляторные профили клонов в опухолевой популяции и обнаружить потенциальные мишени для терапии. Это облегчит диагностику и принятие терапевтических решений, в особенности при опухолях, находящихся на стыке нозологических форм. Морфологическое исследование остается определяющим элементом диагностики, поскольку позволяет выявить клеточный субстрат опухоли и определить архитектуру ее ткани - интегральный результат всей совокупности трансформирующих генетических событий.

Оцените статью: (8 голосов)
4.38 5 8

Статьи из раздела Гематология на эту тему:
Иммунодиагностика острых лейкозов
Иммунология клеток крови
Классификация и принципы патологоанатомической диагностики лимфом
Клональная эволюция лимфом
Клональность в лимфоидной ткани и ее морфологические эквиваленты


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти