MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Геморрагические диатезы

фото Геморрагические диатезы
Геморрагические диатезы можно разделить на две основные группы. Первая - это генетически обусловленные изолированные нарушения одного из звеньев гемостаза, так называемые врожденные/наследственные вазопатии, тромбоцитопатии и коагулопатии. Эта группа заболеваний характеризуется определенным типом наследования, симптомами кровоточивости различной локализации, которые возникают у больных чаще всего в раннем возрасте и отмечаются на протяжении всей жизни.

Ко второй группе относятся приобретенные нарушения в системе гемостаза. Эти состояния встречаются значительно чаще, чем врожденные/наследственные, и обычно обусловлены сочетанными изменениями в нескольких звеньях гемостаза, что особенно характерно для вторичной патологии, осложняющей гемобластозы, заболевания печени, почек, иммунную патологию, тяжелые инфекционно-токсические процессы, радиационные повреждения, лекарственные воздействия. Важнейшим диагностическим критерием для всех приобретенных геморрагических диатезов является развитие кровоточивости у людей, которые ранее не имели подобных проявлений, а также отсутствие аналогичных симптомов у родственников больного.В то же время диагностировать отдельные формы заболеваний только по клиническим проявлениям бывает практически невозможно, так как большинство из них имеют однотипные симптомы кровоточивости.


Дифференциальная диагностика доступна каждому врачу и базируется на анализе клинико-анамнестических данных и результатах скрининговых тестов, представляющих информацию о состоятельности основных механизмов гемостаза.

Семиотика и лабораторная диагностика геморрагических диатезов, обусловленных нарушением в системе гемостаза
Установление точного диагноза геморрагического диатеза, определение лежащего в его основе механизма гемостатических нарушений необходимы для проведения адекватной этиопатогенетической терапии, для подготовки больных перед плановыми оперативными вмешательствами и, наконец, для решения ряда медико-социальных проблем, в том числе и возможной генетической консультации, освобождения некоторых лиц от службы в армии. Своевременная диагностика позволяет осуществить и диспансеризацию больных, которая содействует проведению профилактических мероприятий, улучшению лечения больных в период геморрагических эксцессов, что нередко предотвращает летальные исходы.

Обследование больных с геморрагическими проявлениями подчиняется общепринятому в медицине плану, включающему известные этапы: анамнез, первичный осмотр, общее клиническое обследование с применением лабораторных методов оценки функционального состояния отдельных систем организма.


Выяснение причин геморрагических проявлений невозможно без всестороннего общего клинического обследования, поскольку приобретенные формы нарушений гемостаза бывают при очень многих заболеваниях. Полный клинический диагноз устанавливается основным лечащим врачом, с которым гемостазиолог должен работать в тесном контакте. В противоположном случае могут быть допущены серьезные ошибки, особенно при определении причины гемостатических нарушений. Началом этого контакта является направление больного на исследование в лабораторию гемостаза, в котором, помимо «паспортных» данных, должен быть представлен полный клинический диагноз и указаны некоторые гематологические показатели, существенные для оценки гемостаза (длительность кровотечения, число тромбоцитов и эритроцитов, уровень гемоглобина).

При обследовании больных с нарушениями в системе гемостаза первый этап (анамнез) и последний (лабораторное исследование функций системы гемостаза) имеют определенные особенности, которые необходимо рассмотреть.

Анамнез. Тщательный, проводимый по определенному плану опрос больного дает много ценных сведений и иногда позволяет поставить предварительный диагноз, который может подтвердиться после специального лабораторного исследования.

История развития геморрагических проявлений, перенесенных заболеваний и семейный анамнез позволяют установить или предположить, является кровоточивость следствием местных повреждений или проявлением нарушений в системе гемостаза.


В последнем случае может быть выявлена и возможная причина гемостатических нарушений, т. е. их врожденный или приобретенный характер. Геморрагическиепроявления у кровных родственников больного позволяют в ряде случаев установить тип наследования. Но при анализе данных семейного анамнеза необходимо учитывать, что определенный процент врожденных заболеваний может возникать спорадически, впервые в данной семье. Иногда больные ничего не знают о состоянии здоровья своих родных, особенно давно умерших. В обоих случаях отрицательный семейный анамнез не опровергает вероятности врожденного/наследственного заболевания. О генетически обусловленном геморрагическом диатезе с большей вероятностью свидетельствуют появление признаков кровоточивости в раннем детском возрасте, частые рецидивы в течение многих лет при отсутствии другого хронического заболевания, множественная локализация геморрагий.

Однако эти признаки наблюдаются при выраженных и тяжелых формах геморрагического заболевания, поэтому отсутствие их не исключает легкой формы страдания. При легких и латентных формах кровоточивость может быть расценена как результат местных сосудисто-тканевых изменений. Поэтому заключение о местной причине гемор-рагий может быть сделано только при отсутствии лабораторных данных, свидетельствующих о нарушении в системе гемостаза. Признаки кровоточивости при легких формах часто появляются в более старшем возрасте, причем поводом для их проявления могут быть инфекционно-токсические, лекарственные воздействия или оперативные вмешательства. Несмотря на легкое течение заболевания, кровотечения, возникающие в ходе операций или после них, могут быть тяжелыми. Это требует серьезного обследования и подготовки больных перед плановыми оперативными вмешательствами, особенно связанными с высоким риском возникновения кровотечений.

Следующий раздел карты позволяет определить имеющийся у больного тип кровоточивости. Основные типы кровоточивости отражают особенности нарушений гемостатических механизмов. При изменениях в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза развивается капиллярный тип кровоточивости, при дефектах в плазменно-коагуляционном звене - коагуляционный и, наконец, при сочетанных нарушениях - смешанный. Последний наблюдается при болезни Виллебранда (достаточно тяжелых формах), при афибриногенемии, дефицитах факторов VII и X, ДВС-синдроме и диспротеинемиях. Тип кровоточивости определяется на основании оценки ее клинических проявлений - главным образом по характеру кровотечения при повреждении сосудов разного калибра и по преобладающей локализации геморрагий.

При капиллярном типе нарушения целостности стенок капилляров и артериол поверхностные порезы сопровождаются продолжительным кровотечением, которое начинается сразу после травмы, так как гемостаз в этих сосудах осуществляется за счет сосудисто-тромбоцитарных реакций. Поскольку при коагуляционном типе сосудистый и тромбоцитарный компоненты гемостаза существенно не изменены, сразу после травмы кровотечений, как правило, не бывает. После повреждения сосудов среднего калибра при таких операциях, как удаление зубов, кровотечение у больных с коагуляционным дефектом вначале останавливается за счет образования первичной тромбоцитарной пробки и сосудистых реакций. Однако через 2 ч (и более) после восстановления кровяного давления в сосудах травмированной области оно возобновляется, так как при коагулопати-ях нарушено образование фибрина и соответственно тромбоцитарнофибринового тромба, способного противостоять давлению крови и обеспечить окончательный гемостаз в сосудах среднего диаметра.

У больных с дефектами в тромбоцитарном звене гемостаза кровотечение после повреждения сосудов среднего диаметра также усилено, но, в отличие от больных с коагуляционной патологией, у них после операции не наблюдается временной остановки кровотечения. Это объясняется тем, что при тромбоцитопении и тромбоцитопатиях изменен как первичный гемостаз из-за дефекта тромбоцитарного звена гемостаза, так и вторичный вследствие затруднения образования фибринового сгустка из-за недостаточного участия кровяных пластинок в коагуляционном процессе.

Каждый тип кровоточивости характеризуется определенной локализацией геморрагий. Так, петехии, поверхностные множественные синяки и прежде всего кровотечения из слизистых оболочек (носовые, маточные, желудочно-кишечные) характерны для сосудисто-тромбоцитарных заболеваний, в то время как глубокие гематомы - для коагуляци-онных нарушений, а гемартрозы - для тяжелых форм последних.

Определение типа кровоточивости содействует не только установлению основного гемостатического нарушения, но и планированию дальнейшего лабораторного обследования больного. Так, при капиллярном типе кровоточивости необходимо больше внимания уделить оценке состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, при коагуляционном - плазменно-коагуляционного, но никогда нельзя ограничиваться только одним направлением исследования. В любом случае должны быть выполнены скрининговые (общие) тесты, характеризующие все компоненты системы гемостаза. Это обусловлено возможностью существования вышеуказанных смешанных форм нарушений в нескольких звеньях этой системы. Особенно часто встречаются комбинированные дефекты при приобретенных формах кровоточивости, при которых нередко имеются изменения в нескольких звеньях системы гемостаза.

Необходимо рационально оценивать геморрагические проявления по степени тяжести, что имеет существенное значение для оценки трудоспособности больного. При этом следует учитывать как тяжесть геморрагических эпизодов, так и их частоту, а также локализацию геморрагий и качество жизни больного.

Соединение этих признаков позволяет дать оценку степеней тяжести, которая проводится раздельно для капиллярного и коагуляционного типов кровоточивости:
I степень - петехии, небольшие экхимозы, умеренные посттравматические кровотечения, больные ведут нормальный образ жизни.
II степень - кровотечения из слизистых оболочек средней тяжести, большие экхимозы, умеренные.
III степень - тяжелые кровотечения из слизистых оболочек, приводящие к госпитализации, тяжелые гемартрозы, кровоизлияния во внутренние органы; геморрагические эпизоды наблюдаются 2-5 раз в год; трудоспособность существенно ограничена.
IV степень - угрожающие жизни кровотечения различной локализации; геморрагические эпизоды возникают почти ежемесячно; трудоспособность больного полностью нарушена.

На основании совокупного анализа могут быть поставлены следующие вопросы.
1. Является кровоточивость у больного следствием нарушений в системе гемостаза или она связана с местными сосудисто-тканевыми изменениями?
2. Если имеются изменения в системе гемостаза, то являются они врожденными или приобретенными?
3. Каков тип кровоточивости?
4. Какова степень тяжести геморрагических проявлений?

Оценивать анамнестические сведения нужно в совокупности, так как отдельно взятые признаки имеют относительное значение. Наиболее сложно ответить на первый вопрос, для этого требуется анализ многих данных о течении заболевания, в том числе ответы на второй и третий вопросы, и нередко - дополнительное обследование больного у различных специалистов, а также исследование системы гемостаза у кровных родственников пациента.

Лабораторная диагностика нарушений сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза
В процессе диагностики тромбоцитопатий с целью установления недостаточности функциональной активности тромбоцитов и определения механизма ее развития исследования проводятся в три этапа, которые связаны и с возможностями отдельных медицинских учреждений.
I этап - установление факта нарушений тромбоцитарного звена гемостаза. Данный этап в основном должен выполняться всеми медицинскими учреждениями, в том числе и самого нижнего уровня - поликлиниками, участковыми службами.
II этап - определение фазы тромбоцитарных превращений, в которой имеется доминирующее нарушение. Это осуществляется на основании выполнения комплекса функциональных реакций, анализ совокупности которых достаточен для установления диагноза основных форм тромбоцитарных заболеваний и синдромов. Данные исследования выполняются в гемостазиологических лабораториях крупных стационаров и поликлиник, где предусмотрена работа гематолога.
III этап - определение структурно-молекулярных и генетических дефектов, лежащих в основе изменения функции сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. Решение этой задачи доступно специализированным научным лабораториям, но характер и направление этих исследований определяются результатами, полученными на предыдущих этапах.

Как видно из приведенного в табл. 8.5 алгоритма, первый этап осуществляется на основании анализа данных анамнеза, первичного осмотра больного, а также по результатам ориентировочных (скрининговых) тестов первичного гемостаза - длительности кровотечения, количества тромбоцитов и, возможно, адгезивно-агрегационных тестов.

В настоящее время применяют ряд методов исследования длительности кровотечения, по которой оценивают эффективность осуществления в организме реакций первичного гемостаза. Большинство из методов являются модификациями теста Ivy, в котором стандартное повреждение мелких сосудов проводится на кожных покровах верхней конечности в условиях веностаза (40 мм рт. ст.). Измеряется время истечения крови после нанесения дозированного повреждения. Поскольку остановка кровотечения в данных условиях обусловлена образованием тромбоцитарной пробки на поврежденной стенке сосуда, изменение этого времени может быть связано с нарушением всех реакций или изменением участвующих в них реактантов сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Важнейшие из них - число тромбоцитов и их функциональные свойства, плазменные кофакторы тромбоцитарных реакций, гемостатические свойства стенок сосудов.

Если количество тромбоцитов значительно снижено, очевидно, что основная причина нарушений тромбоцитарного аппарата связана с этим изменением и дальнейшее гематологическое обследование должно быть направлено прежде всего на выявление причины этих отклонений. Необходимо установить, связана ли тромбоцитопения с патологией кроветворения, с повышенным разрушением или потреблением кровяных пластинок. Но и при очевидной количественной недостаточности определение функциональной активности тромбоцитов может быть целесообразным, так как существует ряд тромбоцитопатий, для которых характерна та или иная степень снижения содержания тромбоцитов.

Наличие кровоточивости капиллярного типа, увеличенная первичная длительность кровотечения при нормальном числе тромбоцитов в периферической крови указывают на возможность функциональных нарушений в сосудисто-тромбоцитарных реакциях.

После установления нарушений в тромбоцитар-ном звене гемостаза следует приступить ко второму этапу исследования с целью определения характера тромбоцитопатии. Анализ результатов относительно небольшого набора методов дает возможность. В данном комплексе методов главным является оценка агрегационного процесса тромбоцитов с помощью агрегометров - приборов, основанных на фотометрическом принципе. Агрегация тромбоцитов в этих агрегометрах оценивается путем внесения в кювету прибора стабилизированной плазмы больного со стандартизованным до определенного уровня количеством тромбоцитов, где она перемешивается с одним из естественных агонистов агрегации определенной концентрации. Быстро образующиеся в этих условиях тромбоцитарные агрегаты во времени увеличиваются в количестве и размере, и это коррелирует с повышением степени прохождения через плазму луча света, поскольку в результате включения тромбоцитов в агрегаты она становится менее плотной.

Поэтому степень повышения прохождения светового луча служит мерой оценки агрегационного процесса. Применение различных агрегирующих агентов позволяет с каждым из них оценивать нарушения, в основе которых могут лежать изменения в разных фазах активации тромбоцитов (связь естественного агони-ста с рецептором тромбоцитов, передача сигналов активации, стимуляция финальных реакций клетки). Первая волна агрегации соответствует фазе обратимой агрегации, а вторая, развивающаяся после латентного периода, - вызвана эндогенными агрегирующими агентами, секретируемыми в это время из гранул хранения тромбоцитов. Поэтому величина второй волны может характеризовать как реакции активации секреторного процесса, так и количество содержащихся в гранулах агрегирующих агентов. В отличие от естественных агонистов, агрегация с ристомицином/ристоцетином Ψ воссоздает механизм адгезивного процесса, поскольку этот антибиотик изменяет конформацию фактора Виллебранда и тромбоцитарного рецептора GPIb-IX-V подобно тому, как это происходит при контакте данных молекул с адгезивными субэндотелиальными структурами в условиях высокой скорости тока крови при повреждении стенки сосудов микроциркуляции.

В настоящее время установлено, что геморрагические проявления при врожденной либо приобретенной недостаточности тромбоцитарного звена гемостаза могут быть обусловлены тем, что у больного имеются нарушения на той или иной ступени последовательно развивающихся гемостатических реакций кровяных пластинок: адгезии, агрегации, секреции, реализации коагуляционной активности кровяных пластинок и ретракции гемостатической пробки.

Нарушение в фазе адгезии устанавливают на основании неизмененных агрегационных реакций со всеми растворимыми естественными агонистами и отсутствия или резкого снижения первой волны агрегации с ристоцетиномΨ которая характеризует адгезивный процесс. Если последний дефект корригируется добавлением в кювету агрегометра фактора Виллебранда, содержащегося в бестромбоцитной плазме здоровых людей, то можно думать, что недостаточность тромбоцитарного гемостаза, которая проявилась в геморрагиях и удлинении первичной длительности кровотечения, обусловлена снижением содержания (или изменением функциональных свойств) этого плазменного кофактора адгезии. Такое нарушение наблюдается прежде всего при болезни Виллебранда. Если подобной коррекции нет,это свидетельствует, что дефект взаимодействия тромбоцитов и фактора Виллебранда в присутствии ристоцетинаΨ связан с собственно тромбоцитарным дефектом - отсутствием на мембране этих клеток гли-копротеинового рецептора для фактора Виллебранда, находящегося в комплексе GPIb-IХ-V, т. е. с болезнью Бернара-Сулье.

Предположение о болезни Виллебранда подтверждается аутосомно-доминантным характером наследования и сочетанием выявленного дефекта в фазе адгезии со снижением коагуляционной активности фактора VIII, поскольку фактор Виллебранда является носителем молекулы фактора VIII и защищает последний от разрушения и элиминации в циркулирующей крови. У пациентов с выраженной или тяжелой формой болезни Виллебранда кровоточивость может быть не капиллярного, а смешанного типа.

Диагноз болезни Бернара-Сулье подтверждается аутосомно-рецессивным характером наследования и обнаружением в мазке крови гигантских тромбоцитов (диаметром более 4 мкм). Обычно у этих больных имеется и умеренная тромбоцитопения.

Следует отметить, что морфологические особенности тромбоцитов в мазке крови могут представлять ценную информацию и при диагностике других тромбоцитопатий. Большие тромбоциты наблюдаются также при иммунной тромбоцитопении, синдроме серых тромбоцитов, аномалии Мая-Хегглина; напротив, их размер уменьшен при синдроме Вискотта-Олдрича; сниженное гранулирование кровяных пластинок выражено при синдроме серых тромбоцитов, α-, δ-дефиците пула хранения; почти полное отсутствие в мазке периферической крови тромбоцитарных агрегатов и отростков у этих клеток - при тромбастении Глянцманна.

Следующие два основных заболевания с нарушениями в фазе обратимой агрегации, как и предыдущая группа заболеваний, также обусловлены или собственно тромбоцитарным мембранным дефектом, или отсутствием/дефектом плазменного кофактора агрегации, т. е. фибриногена. О недостаточности агрегационного процесса свидетельствует резкое снижение или даже отсутствие первой и второй волны агрегации в богатой тромбоцитами плазме с оптимальными дозами аденозиндифосфата и других естественных растворимых агонистов, а также единственной волны с умеренными дозами коллагена.

Такой тип изменений характерен для врожденного заболевания с аутосомно-рецессивным характером наследования - тромбастении Глянцманна, при которой в мембране тромбоцитов отсутствуют, резко снижены в количественном отношении или дефектны молекулы GPIIb-IIIa, являющиеся рецептором для фибриногена и поэтому необходимые для агрегации со всеми естественными агрегирующими агентами. Следует обратить внимание на то, что при изменениях этого рецептора нарушена также и вторичная агрегация, поскольку и для нее необходимо образование фибри-ногеновых соединений между названными гликопротеиновыми рецепторами прилежащих тромбоцитов.Нарушение механизма обратимой агрегации может быть связано также с отсутствием плазменного компонента агрегации - фибриногена, а не мест фиксации его на плазматической тромбоцитарной мембране. Это приводит к сходной с тромбастенией картине агрегационных нарушений, причина которых легко выявляется на основании коагуляционных исследований, устанавливающих афибриногенемию.

Для обеих форм патологии в фазе обратимой агрегации, связанных как с собственно тромбоцитарным дефектом при тромбастении, так и с отсутствием плазменного кофактора агрегации при афибриногенемии, характерно выраженное снижение ретракции фибринового сгустка. Это объясняется тем, что в гемостатической пробке нарушено формирование непрерывных тромбоцитарно-фибриногеновых/фибриновых структур, в которых сокращение актомиозина кровяных пластинок приводит к сокращению системы только в случае сохранности всех ее компонентов. Понятно, что при афибриногенемии все отклонения в тромбо-цитарных тестах корригируются in vitro добавлением в систему фибриногена, а in vivo - после повышения уровня фибриногена крови до 0,5-1,0 г/л.

Выявление третьей основной группы патологии тромбоцитарного гемостаза, в основе которого лежит недостаточность секреторного процесса и вторичной агрегации, проводится обычно на основании характерного резкого снижения или отсутствия второй волны агрегации с оптимальными дозами всех агрегирующих агентов и единственной волны с коллагеном. Эти феномены, устанавливаемые при графической регистрации агрегации тромбоцитов в приборах, являются результатом секреции из гранул хранения (плотных телец) этих клеток эндогенных агрегирующих агентов (аденозиндифосфат, серотонина, адреналина, Са2+). В отличие от предыдущей группы нарушений, при тромбоцитопатиях высвобождения первая волна агрегации, вызываемая экзогенными агрегирующими агентами, не изменена, поскольку нет дефектов ни во взаимодействии растворимых агони-стов с тромбоцитарными рецепторами, ни в доступности рецепторных мест в GPIIb-IIIa и его связи с фибриногеном плазмы.

В настоящее время выделяют большое количество подгрупп тромбоцитопатий высвобождения, которые классифицируют по нарушению различных механизмов активации тромбоцитов и реализации секреторного процесса. В каждой из них описано относительно небольшое число больных с врожденной патологией, обычно с аутосомно-рецессивным способом наследования. В отличие от вышеописанных двух групп нарушений тромбоцитарного гемостаза, тромбоцитопатии высвобождения нередко развиваются в результате приобретенных дефектов при различных основных заболеваниях и инфекционно-токсических воздействиях на кровяные пластинки.

В обычных клинических условиях дифференцировать две основные подгруппы тромбоцитопатий высвобождения, обусловленные или дефектами в путях передачи сигналов активации, или дефицитом гранул хранения кровяных пластинок, в известной степени можно на основании электронно-микроскопических исследований, а также оценки агрегации с арахидоновой кислотой и большими дозами тромбина. Дефицит/дефект гранул хранения может быть вызван или нарушением их наполнения в процессе кроветворения, или выраженной активацией кровяных пластинок в циркуляции с последующим опустошением пула хранения. Последнее наблюдается в патологических условиях, приводящих к развитию тромбинемии или появлению в кровотоке высоких концентраций активирующих тромбоциты субстанций.

Агрегация с арахидоновой кислотой, при которой активация клеток опосредуется простагландин-тромбоксановым путем после проникновения этого агента через тромбоцитарную плазматическую мембрану, не изменена при дефиците/дефекте гранул хранения (при так называемом дефиците пула хранения), так как вторая волна агрегации реализуется здесь через образующийся тромбоксан А2 (первая положительная обратная связь), а не агонистами, высвобождаемыми из гранул хранения (вторая положительная обратная связь). Напротив, при дефиците пула хранения нарушены секреция и вторичная агрегация с тромбином, поскольку сигнал, переданный нормально через полифосфоинозитидный путь, не может завершиться секрецией из пустых или опустошенных гранул.

При функциональной тромбоцитопатии высвобождения, которая нередко бывает обусловлена нарушениями передачи сигнала активации именно простагландинтромбоксановым путем, агрегация с арахидоновой кислотой снижена или отсутствует, так как метаболизм этого агента нарушен из-за недостаточности ферментов данного пути. В этой ситуации, напротив, агрегация с сильным агонистом тромбином, как правило, не изменена, поскольку его большие дозы при нормальном наполнении гранул хранения эффективно активируют секрецию полифосфоинозитидным путем. Исследование гранулярного аппарата кровяных пластинок при электронной микроскопии их ультрасрезов также может содействовать разграничению рассматриваемых двух типов тромбоцитопатий высвобождения, выявляя снижение количества или плотности гранул хранения при дефиците пула хранения. Более точное определение вариантных форм этой большой группы тромбоцитопатий требует использования сложных биохимических методов.

Оценивая значимость описанных этапов лабораторного обследования больных тромбоцитопатиями, следует отметить, что здесь проявляется известная закономерность относительно меньшей чувствительности общих скрининговых тестов, которые нередко характеризуют эффект совокупности нескольких реакций, в связи с чем действие механизмов компенсации в них более вероятно. Поэтому, чем более точно и избирательно тест связан с имеющимся у больного дефектом, тем с большей вероятностью он выявляет его при слабой степени изменения.

Лабораторная диагностика нарушений коагуляционного звена гемостаза
У больного с коагуляционным типом кровоточивости диагноз коагулопатии может быть поставлен в обычной лаборатории на основании последовательного анализа ограниченного числа широко распространенных коагуляционных методов, оценивающих основные реакции коагуляционного гемостаза согласно каскадной схеме свертывания крови.
1-я группа реакций, известная как внутренний путь активации фактора Х, включает взаимодействие факторов XII, XI, IX, VIII, V, X и фосфолипидов кровяных пластинок. Для оценки внутреннего пути активации служат следующие тесты: время свертывания венозной крови, активированное время рекальци-фикации, активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АПТВ). Следует подчеркнуть, что время свертывания капиллярной крови не может быть использовано для характеристики внутреннего пути свертывания крови, поскольку техника проведения этого исследования не исключает попадания в исследуемые образцы крови тканевого фактора.
2-я группа реакций - обозначаемая как внешний путь активации фактора Х, включает взаимодействие факторов VII, X, V и тканевого тромбопластина (источник тканевого фактора). Наиболее распространенным методом, оценивающим внешний путь свертывания крови, является протромбиновый тест.
3-я группа реакций определяет конечный этап коагуляционного механизма - образование из фибриногена фибринового сгустка под действием тромбина. К методам, характеризующим процесс превращения фибриногена в фибрин, относятся тромбиновое время, концентрация фибриногена и растворимость фибринового сгустка в мочевине, по которой судят об активности фактора XIII.

Подобная систематизация лабораторных тестов имеет большое практическое значение, поскольку сопоставление результатов их исследования с учетом особенностей течения коагуляционных реакций в каждой тест-системе позволяет диагностировать основные формы коагулопатий. Анализ данных лабораторного исследования рекомендуется проводить следующим образом (рис. 8.3). Сначала оцениваются результаты тестов 1-й группы, которые характеризуют внутренний путь свертывания крови. Удлинение времени свертывания венозной крови, активированное время рекальцификации и активированного частичного тромбопластинового времени прежде всего свидетельствуют об изменении со стороны факторов, принимающих участие во внутреннем пути активации свертывания крови, а именно факторов XII, XI, IX, VIII, X и V.

Следует помнить, что на показателях этих тестов может отразиться и снижение содержания фибриногена (фактор I), и повышение антикоагулянтной активности крови. Однако для того чтобы нарушилось значение тестов данной группы, степень изменения фибриногена и антикоагулянтной активности должна быть очень существенной. Кроме того, указанные изменения со стороны фибриногена и антикоагулянтной активности крови всегда сопровождаются удлинением тромбинового времени, что отсутствует при дефиците любого из факторов внутреннего пути активации фактора Ха.Среди факторов внутреннего пути активации фактора Х необходимо выделять две подгруппы. Одна из них - это факторы XII, XI, IX и VIII, участие которых ограничивается исключительно внутренним путем; вторая включает факторы XиV, которые являются общими и для внутреннего, и для внешнего пути активации свертывания крови. Из этого следует, что для коагулопатий вследствие дефици-та факторов XII, XI, IX и VIII характерным лабораторным признаком будет изолированное нарушение показателей тестов, оценивающих только внутренний путь свертывания крови (удлинение времени свертывания крови, активированное время рекальцификации и активированного частичного тромбопластинового времени). При этом показатель протромбинового теста будет в пределах нормы, равно как и показатели тром-бинового времени и концентрации фибриногена.

Иную лабораторную характеристику имеют коа-гулопатии из-за дефицита факторов Х и V. Эти факторы необходимы для осуществления как внутреннего, так и внешнего пути активации свертывания крови. Поэтому при коагулопатиях, обусловленных нарушением их синтеза, наряду с патологическими показателями тестов, характеризующих внутренний путь свертывания крови (удлинение времени свертывания венозной крови, активированное время рекальцификации и активированного частичного тромбопластинового времени), у больных будет выявляться и удлинение протромбинового времени, свидетельствующее о нарушении во внешнем пути активации свертывания крови. Для осуществления 2-й группы реакций - активации свертывания крови по внешнему пути - наряду с факторами X и V требуется также и присутствие фактора VII, который, в отличие от факторов X и V, не оказывает влияния in vitro на результаты активации коагуляции по внутреннему пути.

В связи с этим у больных гипоконвертинемией (дефицит фактора VII) результаты тестов, используемых для характеристики процесса внутренней активации свертывания крови, находятся в пределах нормы, в то время как показатель, оценивающий внешний путь коагуляции (протромбиновый тест), всегда нарушен. Изолированное удлинение протромбинового времени характерно и для редкой формы врожденного геморрагического диатеза, обусловленного недостаточностью протромбина (фактор II). Если принять во внимание факт, что протромбин является источником генерации тромбина как во внешнем, так и во внутреннем пути активации свертывания крови, то при его дефиците должны быть нарушены тесты, характеризующие оба пути коагуляции.

Однако практически у больных с гипопротромбинемией в основном снижен только показатель протромбинового теста и лишь при выраженном дефиците протромбина менее 5% может быть умеренное удлинение активированного частичного тромбопластинового времени.

Нарушение третьей группы реакций, связанное с количественным или качественным дефектом фибриногена, при лабораторном исследовании проявляется изменением во всех трех группах тестов. У больных с указанной патологией значительно удлинены время свертывания венозной крови, активированное время рекальцификации, активированного частичного тромбопластинового времени, протромбиновое и тромбиновое время, что объясняется задержкой появления сгустка фибрина из фибриногена, единственным источником которого в этих тестах служит плазма больного. Недостаточность фибринстабилизирующего фактора (фактора XIII) не отражается ни на одном из вышеперечисленных тестов, поскольку этот фактор принимает участие в стабилизации фибрина уже после появления видимого сгустка, на самом последнем этапе процесса свертывания крови. У больных с указанной коагулопа-тией дефект выявляется только с помощью специального исследования - по способности нестабилизиро-ванного сгустка фибрина к растворению в мочевине.

Таким образом, анализ вариантов сочетаний результатов описанного этапа лабораторных исследований позволяет диагностировать следующие группы коагулопатий:
• недостаточность факторов XII, XI, IX, VIII;
• недостаточность факторов X, V, I;
• недостаточность факторов VII, II.

Заключая раздел, посвященный лабораторной диагностике геморрагических диатезов, нельзя не вспомнить высказывание известных английских ученых R.M. Biggs и R.G. MacFarlane о том, что геморрагические проявления системного характера являются объективным показателем нарушений гемостаза, и поэтому больные с кровоточивостью нуждаются в углубленном обследовании даже при нормальных результатах первичных скрининговых тестов. Необходимо в разные периоды заболевания, особенно при ухудшении состояния пациента, проводить повторные исследования с расширением их объема, применением более адекватных и чувствительных методов и, наконец, с обследованием кровных родственников.

Вазопатии
Поражение сосудов, вызывающее развитие геморрагического синдрома, может быть обусловлено наследственным или приобретенным дефектом - наследственными и приобретенными вазопатиями. Ограниченные лабораторные нарушения характерны для первой группы вазопатий, в то время как приобретенные вазопатии могут проявляться множественными дефектами в системе гемостаза, что связано с природой основного заболевания.

Наследственные вазопатии включают: собственно геморрагические ангиодисплазии, среди которых наиболее распространены разнообразные по клинической симптоматике формы с наследственной неполноценностью соединительной ткани (синдромы Элерса-Данло, Марфана и др.), телеангиэктазия (болезнь Ослера) и гемангиомы.

Все эти виды патологии объединяет неполноценность и неправильное развитие соединительной ткани, в том числе субэндотелия сосудов, опорной мезенхимы кожи и внутренних органов, слабость связочного аппарата, аномалии развития скелета. Кровоточивость связана с малой резистентностью и легкой ранимостью сосудистой стенки, в частности в местах ангиэктазии, и слабой стимуляции в этих участках адгезии и агрегации тромбоцитов.

Кровоточивость при наследственных вазопатиях обычно проявляется с детского возраста в виде легко возникающих гемор-рагий в кожу, кровотечений из слизистых оболочек носа, ротовой полости, желудочно-кишечного тракта. У таких больных наиболее частым симптомом заболевания являются кровотечения из десен во время чистки зубов. У здоровых людей тоже бывают десневые кровотечения, но если десна кровоточит каждый день, то следует предположить нарушение или в сосудистом, или в тромбоцитарном звене гемостаза. Опасны кровоизлияния в мозг и внутренние органы. Интенсивность и длительность кровотечений варьирует в больших пределах у различных больных.

Диагностика обычно проводится на основании клинических проявлений и семейной истории заболевания. Чаще всего пациенты обращаются к гематологу в связи с легким возникновением синяков. В то же время показатели активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового теста, тромбинового времени и фибриногена определяются в пределах нормы. В редких случаях отмечается удлинение времени кровотечения. Функция тромбоцитов у некоторых пациентов может быть снижена.

Специфических средств лечения геморрагических проявлений у пациентов с вазопатиями нет. Обычно для остановки кровотечений из слизистых используют местные гемостатические средства, при оперативных вмешательствах - транексамовую кислоту. Для предупреждения и остановки кровотечений некоторые авторы назначают аскорбиновую кислоту по 4 г в сутки, десмопрессин, хотя гемостатический эффект этих средств до сих пор не подтвержден в контролируемых исследованиях.

Нарушение плазменного звена гемостаза - коагулопатии
К этой группе геморрагических диатезов относятся врожденные/наследственные коагулопатии, обусловленные изолированным нарушением одного, реже двух или более плазменных факторов свертывания крови, а также приобретенные коагулопатии сложного генеза, имеющие характерные проявления кровоточивости по коагуляционному типу.

Оцените статью: (10 голосов)
4 5 10

Статьи из раздела Гематология на эту тему:
Анемии, обусловленные носительством нестабильных аномальных гемоглабинов
Анемии. Часть 1
Анемии. Часть 2
Апластическая анемия
Врожденные / наследственные коагулопатии


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти