MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Острые лейкозы

фото Острые лейкозы
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ОБЩЕПРИНЯТОЕ НАЗВАНИЕ, СИНОНИМЫ, КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 10-ГО ПЕРЕСМОТРА
Острые лейкозы - гетерогенная группа клональных опухолевых заболеваний кроветворной ткани, характеризующаяся неконтролируемой пролиферацией, нарушением дифференцировки и накоплением в костном мозге и периферической крови незрелых гемопоэтических клеток. Эти злокачественные клетки, именуемые бластными клетками, постепенно замещают и ингибируют рост и созревание нормальных гемопоэтических предшественников и, благодаря способности к миграции, инфильтрируют различные органы и ткани.

ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ БОЛЕЗНИ И ПОНЯТИЯ
Учитывая специфику химиотерапии, все острые лейкозы делят на 2 большие группы: острые лимфобластные лейкозы и острые миелоидные лейкозы или острые нелимфобластные лейкозы.

Представления об остром лейкозе как нозологической форме складывались в течение более 100 лет. Впервые термин «лейкемия» был предложен Р. Вирховым еще в 1856 г. для обозначения патологии, характеризующейся гепатоспленомегалией и изменением цвета и консистенции крови. Термин «острая лейкемия» предложен В. Эбштейном в 1889 г. В 1900 г. был впервые охарактеризован миелобласт, что послужило морфологической основой диагностики заболевания и последующей верификации основных его форм.


С этого же времени начинается морфологическая детализация различных форм острого лейкоза, которая продолжалась семь десятилетий. В 1976 г. на основе морфологической и цитохимической характеристики клеток костного мозга Франко-американо-британской рабочей группой была разработана FAB классификация острого лейкоза. В 1981, 1985, 1987 гг. вносились дополнения в классификацию. Были уточнены критерии классифицирования острых лимфобластных лейкозов, диагностики острого мегакариобластного лейкоза и острого миелобластного лейкоза без созревания.По мере совершенствования иммунологических и цитогенетических методов исследования, накопления клинических данных была разработана иммунологическая классификация острого лейкоза и MIC-классификация (morphological, immunological, cytogenetic - морфологическая, иммунологическая, цитогенетическая) острых лейкозов, основанная на морфологических, иммунологических и цитогенетических критериях. Была выделена подгруппа бифенотипичных острых лейкозов.

В 1997 г. рабочей группой специалистов ВОЗ была предложена новая классификация, которая построена на выделении подгрупп заболевания на основе их клонального происхождения и прогноза, но и она не вместила в себя все многообразие форм заболевания.


В связи с этим группой экспертов ВОЗ эта классификация дополнялась в 2001 и 2008 гг. и в основном используется большинством гематологов во всем мире. Учитывая то, что в последнее десятилетие на основе молекулярно-генетических исследований очерчены основные прогностические группы острых лейкозов, разработаны подходы к специализированному лечению, ряд авторов без учета морфологических характеристик выделяют молекулярно-генетические формы острых лейкозов, например CBF-AML (острый миелоидный лейкоз с вовлечением CBF-гена или MLL-AML (острый миелоидный лейкоз с вовлечением MLL гена. Широкого распространения данная практика пока не получила.

Однако выявление молекулярно-генетических характеристик бластных клеток является первым шагом к таргетной терапии острых лейкозов и проведению дифференцированного лечения в зависимости от группы риска. Примером успешной таргетной терапии острых лейкозов является применение препаратов трансретиноевой кислоты при остром промиелоцитарном лейкозе, ингибиторов тирозинкиназы в сочетании с полихимиотерапией при Ph+ острых лимфобластных лейкозах. Широкое использование иммунофенотипирования бластных клеток с помощью проточной цитометрии позволяет не только ускорить уточнение группы острого лейкоза (острый лимфобластный или острый нелимфобластный лейкоз), но и выделить подгруппу бифенотипичных острых лейкозов, когда бластные клетки несут на себе маркеры миелоидных (гранулоцитов или моноцитов) и лимфоидных клеток (Тили В-лимфоцитов), т.


е. смешанный фенотип.

Бурное развитие трансплантации органов и тканей открыло не только новые перспективы в лечении острых лейкозов, но и привело к появлению вторичных посттрансплантационных острых миелоидных лейкозов, характеризующихся неблагоприятным течением и плохим прогнозом. Лечение посттрансплантационных острых лейкозов (чаще всего после трансплантации почек и печени) до сих пор не разработано и требует специальных клинических исследований.

Если четверть века назад большая часть больных острыми лейкозами погибала в течение первых месяцев заболевания, то в настоящее время от 10 до 90% больных (в зависимости от возраста, формы заболевания, группы риска) могут рассчитывать на длительную выживаемость и выздоровление. В связи с этим важное клиническое значение имеют определение стадии заболевания и формулировка основных понятий, используемых для оценки эффективности лечения и выбора тактики терапии.

Первично-активная стадия острого лейкоза - промежуток времени между первыми клиническими проявлениями заболевания, установлением диагноза и достижением первой полной ремиссии. Эта стадия характеризуется увеличением числа бластных клеток в крови или костном мозге ≥20%, клиническими проявлениями болезни, связанными с замещением патологическим клоном нормальных ростков кроветворения, инфильтрацией опухолевыми клетками внутренних органов, опухолевой интоксикацией.

Эпидемиология. Острый лейкоз - довольно редкое заболевание и составляет лишь 2-3% злокачественных опухолей человека. Заболеваемость острыми лейкозами составляет в среднем 3-5 случаев на 100 000 населения. За последние 10 лет существенного роста больных острым лейкозом не отмечается. В США заболеваемость острым лейкозом составляет 3,3 на 100 000 населения.

В 75% случаев заболевание диагностируется у взрослых, в 25% случаев - у детей. Среднее соотношение нелимфобластных и лимфобластных острых лейкозов составляет 6:1. У взрослых пациентов в возрасте старше 40 лет 80% составляют миелоидные формы, у детей в 80-90% - лимфоидные формы острых лейкозов. Медиана возраста больных острыми нелимфобластными лейкозами - 63 года, острыми лимфобластными лейкозами - 10 лет. С возрастом частота острых миелоидных лейкозов увеличивается. Если в возрасте 50 лет частота острого миелитного лейкоза составляет 3,5 случая на 100 000 населения, то в 70 лет - 15 случаев на 100 000 населения, в 90 лет - 35 случаев на 100 000 населения. Имеются географические особенности распространения заболевания, что, возможно, обусловлено расовыми и национальными предрасположенностями к заболеванию и экологическими факторами. Более часто острый миелоидный лейкоз взрослых встречается в Северной Америке, Западной Европе и значительно реже - в Азии и Южной Америке. В то же время острый миелоидный лейкоз детского возраста чаще встречается в Азии и реже - в Северной Америке и Индии.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Острый лейкоз является следствием повреждения - мутации в генетическом материале клоногенной кроветворной клетки. В результате этого на молекулярном уровне происходят события, приводящие к нарушению контроля за клеточным циклом, изменению процесса транскрипции и продукции ряда ключевых белков-регуляторов. Хотя патогенез острых лейкозов во многом расшифрован, этиология заболевания окончательно не установлена. В качестве основных этиологических факторов в настоящее время рассматриваются несколько факторов возникновения острых нелимфобластных и острых лимфобластных лейкозов в одной семье. Вероятность возникновения острого лейкоза у ближайших родственников, особенно у близнецов, выше, чем в общей популяции.

Установлено, что нестабильность хромосомного аппарата, имеющая место при ряде врожденных заболеваний, сопровождается повышенным риском развития острых лейкозов. К таким заболеваниям можно отнести врожденный агранулоцитоз, целиакию, анемию Фанкони, синдром Дауна (в 150 раз увеличивает риск развития острого миелитного лейкоза в возрасте 0-4 года), синдром Вискотта-Олдрича, Кляйнфелтера, нейрофиброматоз Реклингхаузена и некоторые другие.

2. Вирусы. Роль вирусов в развитии лейкозов доказана в отношении птиц и некоторых животных:
в частности приматов, коров. Причем в качестве этиологических факторов рассматриваются РНК-ретровирусы и ДНК-вирусы. Прямое доказательство вирусного происхождения острого лейкоза у взрослых доказано лишь для Т-клеточного лейкоза или лимфомы, встречающих у населения Японии и жителей Карибского бассейна, вызываемых HTLV-1 (human T-leukemia virus-1). Из ДНК-вирусов лишь вирус Эпштейна-Барр участвует в онкогенезе лимфомы/лейкоза Беркитта и В-клеточного острого лимфобластного лейкоза и В-клеточных лимфом, ассоциированных с приобретенным иммунодефицитом. Доказанная возможность вмешательства в геном человека с помощью ретровирусов, аденовирусов и аденоассоциирован-ных вирусов, продемонстрированная с помощью методов генотерапии, также указывает на возможность непосредственного участия вирусов в онко-и лейкозогенезе.

3. Ионизирующая радиация. Доказана связь между частотой встречаемости острого лейкоза и интенсивностью радиационного облучения. В настоящее время установлено, что высокодозная лучевая терапия онкологических больных в 5-10% случаев вызывает вторичные опухолевые заболевания, в том числе острые лейкозы. Роль ионизирующей радиации в развитии острых лейкозов показана также в Японии после взрывов атомной бомбы.

4. Химиотерапия. В качестве серьезного этиологического фактора лейкозов в настоящее время рассматривается высокодозная химиотерапия, обладающая, как известно, мутагенным эффектом. К сильным мутагенам относятся прокарбазин, хлорамбуцил, циклофосфамид, ломустин, тенипозид, этопозид. Частота развития вторичных лейкозов у взрослых через 2-10 лет после проведения химиотерапии достигает от 5 до 15%.

5. Некоторые химические вещества. Бензин, бензол и некоторые органические вещества, получаемые из нефтепродуктов, при длительном воздействии на организм могут оказывать лейкемогенный эффект. Некоторые пестициды также могут увеличивать риск развития острых лейкозов.

6. В США в качестве этиологического фактора острого миелоидного лейкоза у пожилых рассматривается также фактор курения.

7. В качестве общего этиологического фактора, по-видимому, следует рассматривать также врожденный или приобретенный иммунодефицит и нарушения в системе противоопухолевого клеточного иммунитета. Длительная иммуносупрессивная терапия после трансплантации органов, сама трансплантация чужеродных органов увеличивают риск развития острых лейкозов. В настоящее время даже выделяют особую форму посттрансплантационных миелоидных лейкозов. Проведение иммуносупрессивной терапии антилимфоцитарным глобулином больных апластической анемией в 5% случаев через 8-10 лет сопровождается развитием острого лейкоза и в 26% случаев - миелодиспластического синдрома.

Перечисленные факторы в конечном итоге приводят к таким изменениям генома клетки, которые сопровождаются нарушением функции протоонкогенов, генов-супрессоров, образованием онкогенов, что приводит к злокачественной трансформации и преимущественной пролиферации определенного клона гемопоэтических клеток. На более поздних стадиях лейкозогенеза формируются вторичные опухолевые клоны и субклоны.

Нарушение регуляции клеточного деления и созревания, связанное с изменением функции протоонкогенов при лейкозах, может происходить на нескольких уровнях:
1) межклеточное взаимодействие;
2) взаимодействие клеточных рецепторов с лигандами (сигнальными молекулами);
3) передача сигнала от клеточных рецепторов к эффекторным ферментным системам и циклинам;
4) регуляция транскрипции;
5) регуляция клеточного цикла и супрессия опухолевого роста;
6) регуляция программированной смерти клетки, т. е. апоптоза.

Хромосомные нарушения выявляются у 50-80% больных острыми лейкозами. У 20% больных выявляются точечные изменения генома, приводящие к изменению процессов транскрипции.

Повреждения генома лейкозных клеток в основном представляют собой реаранжировку (перестройку) протоонкогенов, а также делеции или точечные мутации протоонкогенов и генов-супрессоров. Возможна также амплификация, т. е. множественное копирование протоонкогенов. Выделяют два основных механизма нарушения функции протоонкогенов в лейкозных клетках:
1) генетические перестройки, сопровождающиеся структурными изменениями протоонкогена с формированием гибридных (химерных) генов. В результате таких аберраций происходят качественные изменения белков, приобретающих онкогенную активность;
2) генетические перестройки, сопровождающиеся переносом протоонкогена в область генов иммуноглобулина (Ig) или В-клеточных рецепторов (BCR) и генов рецепторов Т-лимфоцитов (TCR).

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ
В настоящее время наиболее употребима в клинической практике ВОЗ-классификация острых лейкозов 2008 г., которая построена на выделении подгрупп заболевания на основе их клонального происхождения и прогностической значимости.

Данная классификация предусматривает постановку диагноза острого лейкоза при обнаружении не менее 20% бластов в крови или костном мозге, за исключением случаев обнаружения характерных (рекуррентных) для острых лейкозов транслокаций - t(15;17)(q22;q12), PML-RARa или inv(16)(p13.1;q22) или t(16;16)(p13.1;q22), CBFβ-MYH11, когда диагноз острого лейкоза можно поставить и при меньшем количестве бластов.

Рассмотрим основные формы острых лейкозов, включенные в данную классификацию. Подгруппа острых миелоидных лейкозов с характерными (рекуррентными) цитогенетическими нарушениями составляет около 30% всех острых миелобластных лейкозов. Больные острым миелитным лейкозом с t(8;21)(q22;q22), inv(16)(p13.1q22) или t(16;16;)(p13.1;q22), t(15;17)(q22;q12) относятся к группе с благоприятным прогнозом, но при условии адекватного для каждой формы заболевания лечения и при отсутствии сопутствующих прогностически неблагоприятных молекулярно-генетических изменений, например с-KIT мутации.

Острые миелитные лейкозы с различными транслокациями с вовлечением 11q23 региона [t(6;11)(q27;q23); t(11;19)(q23;p13.1], t(11;17)(q23;q11) отличаются неблагоприятным прогнозом.

Из всех острых миелитных лейкозов с транслокациями 11q23 в классификацию ВОЗ вошла только форма с t(9;11)(p22;q23), MLLT3-MLL, отличающаяся более благоприятным прогнозом: более высокой частотой полных ремиссий (79%) и более высокими показателями общей выживаемости по сравнению с другими транслокациями11q23. Морфологически этот вариант острого лейкоза может быть отнесен к острому монобластному/моноцитарному лейкозу (83%), острому миеломонобластному лейкозу (8%), острому миелобластному лейкозу с созреванием (4%). Клинически для этой формы заболевания характерны гиперпластический гингивит, гепатомегалия, лимфаденопатия. При иммунофенотипировании бласты экспрессируют моноцитарные маркеры (CD14+, CD36+, CD64+), CD33+, но не экспрессируют CD34.

Острый миелоидный лейкоз с t(8;21)(q22;q22), RUNX1-RUNX1T1 обычно имеет морфологию, характерную для гранулоцитарной дифференцировки с созреванием (М2 острый миелитный лейкоз с созреванием по FAB классификации), но может иметь и другие морфологические характеристики - моноцитарную, эритроидную или мегакариобластную дифференцировку. При иммунофенотипировании на клетках выявляется экспрессия гранулоцитарных антигенов: CD13+, CD15+, CD33+, миелопероксидаза+. Бласты часто экспрессируют CD34+ bright и могут экспрессировать терминальную дезоксинуклеотидилтрансферазу (TdT). Бластные клетки могут также экспрессировать В-линейные маркеры: CD19+, PAX5, CD79a+. В этом случае для дифференциального диагноза между острым миелобластным лейкозом со смешанным фенотипом и острый миелитный лейкоз с рекуррентными хромосомными нарушениями t(8;21)(q22;q22) принципиальное значение имеет цитогенетическое исследование и FISH исследование. Экспрессия на бластных клетках CD56+ ассоциирована с плохим прогнозом. В качестве дополнительных хромосомных нарушений часто встречается 9q-, не имеющая большого прогностического значения.

Острый миелоидный лейкоз с t(8;21)(q22;q22), RUNX1-RUNX1T1 характеризуется благоприятным прогнозом при условии использования на этапе постремиссионного лечения больших доз цитозин-арабинозида, 5-летняя выживаемость больных с этой формой острого лейкоза составляет60%.

Вариант острог миелитного лейкоза с inv(16)(p13.1;q22) или t(16;16) (p13.1;q22), CBFβ-MYXH морфологически чаще относится к острому миеломоноцитарному лейкозу с избыточным количеством эозинофилов в костноммозге (М4э). Иммунофенотипирование бластных клеток выявляет аберрантную экспрессию гранулоцитарных и моноцитарных маркеров. Экспрессия CD14+, CD4+, CD11b+, CD36/CD64+ подтверждает моноцитарную дифференцировку.

В отдельную форму заболевания этот вариант острог миелитного лейкоза вынесен в связи с благоприятным прогнозом (5-летняя общая выживаемость больных составляет 40-60%) и высоким риском развития нейролейкоза (до 20-30%) при отсутствии профилактики нейро-лейкоза.

Острый промиелоцитарный лейкоз (острый миелитный лейкоз с t(15;17) (q22;q12), PML/RARa) также отнесен к группе острого миелитного лейкоза с благоприятным прогнозом при условии использования на этапе индукции и консолидации ремиссии препаратов транс-ретиноевой кислоты и антрациклиновых антибиотиков. 95% больных этой группы детского возраста и 80% взрослых больных могут рассчитывать на длительную безрецидивную выживаемость и выздоровление. В эту группу острого миелитного лейкоза не включены больные острым промиелоцитарным лейкозом с вариантными транслокациями RARA с вовлечением ZBTB16 (11q23), NUMA1 (11q13), NPM1 (5q35), STAT5B (17q11.2) регионов. Это обусловлено неоднозначным влиянием генов партнеров на течение заболевания и частой резистентностью к терапии транс-ретиноевой кислотой. По сути дела больные с вариантными формами острого промиелоцитарного лейкоза должны быть отнесены в отдельную группу острых лейкозов.

Острый промиелоцитарный лейкоз составляет 5% всех случаев острого миелитного лейкоза и встречается чаще у молодых. Медиана возраста больных в этой группе составляет 30-38 лет, хотя иногда заболевание встречается в возрасте моложе 10 лет и старше 50 лет. Гипергранулярная форма острого промиелоцитарного лейкоза диагностируется уже при световой микроскопии мазков костного мозга. В миелограмме ≥20% миелобластов и промиелоцитов и <10% созревающих гранулоцитарных клеток. Для этой формы острого лейкоза характерен блок дифференцировки клеток гранулоцитарного ряда на уровне промиелоцитов.

Палочки Ауэра в бластах встречаются очень часто. При цитохимическом исследовании отмечаются яркие реакции на миелопероксидазу, судан В, хлорацетатэстеразу. При гипергранулярной форме острого промиелоцитарного лейкоза иммунофенотипирование выявляет выраженную экспрессию гранулоцитарных маркеров (CD13+, CD33+, миелопероксидаза+), СD117+ и потерю экспрессии CD34+, HLA-DR. При гипогранулярной форме промиелоцитарного лейкоза, встречающейся в 10-20% случаев, отсутствуют гипергранулярные промиелоциты и бластные клетки могут быть без гранул, диагноз обязательно должен подтверждаться цитогенетическими и молекулярно-генетическими методами исследования. При гипогранулярной форме острого промиелоцитарного лейкоза наряду с миелоидными маркерами лейкозные клетки часто экспрессируют CD2+ и, как правило, не экспрессируют HLA-DR. При гипогранулярной форме острого промиелоцитарного лейкоза может выявляться слабая экспрессия (light) CD34+. Транслокация t(15;17)(q22;q12), PML-RARa встречается в 95% случаев острого промиелоцитарного лейкоза. В случае обнаружения данной транслокации диагноз острого промиелоцитарного лейкоза не должен вызывать сомнений. Цитогенетическое исследование или FISH-исследование помогает диагностировать заболевание при микроили гипогранулярной форме острого промиелоцитарного лейкоза.

Вариант острого миелитного лейкоза с t(6;9)(p23;q34), DEK-NUP214 можно отнести к группе прогностически неблагоприятного острого лейкоза. Пациенты с данной транслокацией имеют стандартную частоту достижения ремиссии, но высокий риск рецидива заболевания. Морфологически данная форма лейкоза может быть чаще всего отнесена к острому миелобластному лейкозу с созреванием (М2 вариант), но может иметь морфологию острого миеломонобластного лейкоза. В 50% случаев бластные клетки характеризуются базофилией цитоплазмы и при анализе миелограммы обращают на себя внимание выраженные миелоди-спластические изменения в гранулоцитарном, мегака-риоцитарном и эритроидном ростках кроветворения. При иммунофенотипировании выявляется экспрессия на бластных клетках CD34+, CD117+, CD33+, HLA-DR+, CD38+, CD9+, что указывает на высокий уровень незрелости бластных клеток. При цитохимическом исследовании бластные клетки в 100% случаев дают положительную реакцию на пероксидазу. Следует отметить, что данная форма острого лейкоза довольно неоднородна по своим молекулярно-генетическим характеристикам. В 40% случаев, кроме t(6;9)(p23;q34), у больных выявляются другие хромосомные нарушения, такие как трисомия 8-й, делеция 12-й хромосомы, t(2;11)(p12;p14), t(8;15)(q13;q21) и др. Кроме того, у 80% больных с этой формой острого лейкоза выявляется мутация FLT-ITD, что, возможно, также определяет плохой прогноз заболевания.

Вариант острого миелитного лейкоза с inv(3)(21;q26.2) или t(3;3(q21;q26.2), RPN1/EVI1 встречается редко и в основном у взрослых пациентов (возраст 27-77 лет). Морфологическая картина вариабельна и в 37% случаев соответствует острому миеломонобластному лейкозу (М4), в 20% - острый миелитный лейкоз с минимальной дифференцировкой (М0), в 20% случаев острому эритробластному лейкозу (М6), в 10% случаев - острому миелобластному лейкозу без созревания (М1), в 3% случаев - острому монобластному лейкозу (М5), в 3% случаев - острому мегакариобластному лейкозу (М7). Иммунофенотипические характеристики бластных клеток довольно вариабельны, но практически всегда бластные клетки экспрессируют CD34+, CD117+, CD33+, CD13+, HLA-DR+, CD38+.

В 20% случаев возможна аберрантная экспрессия CD7+. В 92% случаев в костном мозге могут быть проявления миелодисплазии. Острый миелитный лейкоз с inv(3)(21;q26.2) или t(3;3)(q21;q26.2), RPN1-EVI1 может быть следствием трансформации миелодиспластического синдрома или возникать de novo. В 40% случаев у больных выявляется моносомия 7, в 37% случаев имеют место комплексные нарушения кариотипа, в 9% случаев выявляется мутация FLT3-ITD. Таким образом, прогноз при данной форме острого лейкоза может быть вариабелен. Больные острым миелитным лейкозом с inv(3)(21;q26.2) или t(3;3)(q21;q26.2), RPN1-EVI1 характеризуются, как правило, химиорезистентностью, но раннее выполнение аллогенной трансплантации костного мозга существенно меняет прогноз заболевания и увеличивает показатели общей и безрецидивной выживаемости.

Острый миелитный лейкоз (мегакариобластный) с t(1;22)(p13;q13), RBM15-MKL1 - редкое заболевание, встречающееся исключительно у детей в возрасте до 3 лет (медиана - 4 мес) и отличающееся неблагоприятным прогнозом. В отличие от мегакариобластного лейкоза у взрослых при этой форме заболевания нехарактерны миелодиспластические изменения в костном мозге или предшествующий миелодиспластический синдром. В отличие от мегакариобластного лейкоза у детей без t(1;22)(p13;q13) прогноз заболевания плохой: частота полных ремиссий составляет только 53%, медиана выживаемости - 8 мес. Для сравнения, частота полных ремиссий у детей без t(1;22)(p13;q13) составляет 60-80%, а бессобытийная 3-летняя выживаемость - 73%. В половине случаев у больных острыммиелитным лейкозом с t(1;22)(p13;q13), RBM15-MKL1 встречаются комплексные хромосомные нарушения.

Цитохимические реакции, как правило, отрицательные. При иммунофенотипировании бласты CD36+, CD71+, CD41+, CD42+ и, как правило, CD33 -, миелопероксидаза -, CD34 -, CD117 -, HLA-DR -. Кроме того, бласты часто не имеют маркера CD45. Учитывая то, что при костномозговой пункции у части пациентов не удается получить жидкую часть костного мозга, диагноз в этом случае ставится на основании гистологического исследования, иммуногистохимии и FISH-исследования.Острый миелоидный лейкоз с мутацией NPM1 выделен в отдельную группу, учитывая благоприятный прогноз. Хотя больных острым миелитным лейкозом с нормальным кариотипом традиционно относят к группе промежуточного риска, выявление NPM1 мутации улучшает прогноз. Общая 5-летняя выживаемость пациентов с острым миелоидным лейкозом с нормальной цитогенетикой и NPM1 мутацией составляет 50%. Частота обнаружения мутации NPM1 у больных острым миелитным лейкозом с нормальным кариотипом составляет 50-60%. Морфологически бласты при этой форме острого лейкоза часто выглядят как монобласты, но при иммунофенотипировании несут маркеры CD33+, миелопероксидаза+, но либо не имеют, либо имеют слабую экспрессию других миелоидных и моноцитарных маркеров. При сочетании FLT3-ITD мутации и NPM1 мутации бласты строго миелопероксидаза+, но CD34-, HLA-DR- и имеют более выраженную экспрессию других гранулоцитарных маркеров.

Острый миелоидный лейкоз с мутацией CEBPA составляет 15% всех больных острым миелитным лейкозом нормальным кариотипом и также относится к группе благоприятного прогноза. Общая 5-летняя выживаемость больных с CEBPA мутацией составляет 60%. Морфологически бласты имеют гранулоцитарную, миеломоноцитарную или мегакариобластную дифференцировку с соответствующими иммунофенотипическими характеристиками.

При проведении молекулярно-генетического исследования на мутации CEBPA и NPM1 необходимо также проведение исследования на мутационный статус FLT3-ITD. FLT3 мутация встречается в 30% случаев острого миелитного лейкоза и сопряжена с плохим прогнозом заболевания. Отсутствие FLT3-ITD мутации у больных с NPM1 мутацией улучшает прогноз: 5-летняя общая выживаемость больных острым миелитным лейкозом составляет 60%. Наличие FLT3-ITD мутации у больных с NPM1 мутацией вдвое уменьшает выживаемость больных острым миелитным лейкозом.

В группу острого миелитного лейкоза с характерными генетическими нарушениями не включены больные с ВCR-ABL транскриптом, так как трудно дифференцировать бластный криз хронического миелолейкоза и острый миелоидный лейкоз BCR-ABL+.Острые миелоидные лейкозы с миелодисплазией или предшествующим миелодиспластическим синдромом характеризуются плохим прогнозом. В эту группу острых миелоидных лейкозов относят пациентов, имеющих:
1) диспластические изменения в >50% клеток костного мозга в 2 и более гемопоэтических ростках;
2) наличие в анамнезе доказанных миелодиспластического синдрома или миелодиспластического синдрома / миелопролиферативного заболевания;
3) цитогенетические изменения, достаточные для включения больных в группу острого миелитного лейкоза с миелодисплазией или предшествующим миелодиспластическим синдромом.

Острый миелитный лейкоз, связанные с проводимым ранее лечением, - это группа острых миелоидных лейкозов, развивающихся после химиотерапии, лучевой терапии или химиолучевой терапии по поводу других заболеваний. Вторичный острый миелитный лейкоз развивается через 1,5-20 лет после проведенного лечения. Наиболее часто в основе развития вторичного острого миелитного лейкоза лежит использование в анамнезе алкилирующих препаратов, ингибиторов топоизомеразы II, лучевой терапии.

В подгруппе никак не категоризированных острым миелитным лейкозом первые 7 вариантов соответствуют М0, М1,М2, М4, М5, М6, М7 вариантам острого нелимфобластного лейкоза по FAB-классификации. Только острый промиелоцитарный лейкоз (М3) вынесен в отдельную группу острого миелитного лейкоза с характерными (рекуррентными) генетическими нарушениями. Кроме этого, в эту подгруппу острого миелитного лейкоза включены острый базофильный лейкоз [без транслокации t(6;9)(p23;q34)], острый панмиелоз с миелофиброзом. Острый базофильный лейкоз соответствует по FAB-классификации М1, М2, М4 вариантам и характеризуется базофильными включениями в цитоплазму миелобластов, различными цитогенетическими нарушениями и неопределенным прогнозом. Острый панмиелоз с миелофиброзом составляет 1-2% всех острых нелимфобластных лейкозов и объединяет в одну группу острый миелофиброз, злокачественный миелосклероз, миелодисплазию с миелофиброзом. Прогноз заболевания плохой.

При остром миелобластном лейкозе с минимальной дифференцировкой (М0 по FAB-классификации) миелобласты не содержат гранул, палочек Ауэра и не имеют отчетливых морфологических и цитохимических характеристик, позволяющих их идентифицировать. Миелопероксидаза выявляется только методами ультрацитохимии или с помощью иммунофенотипирования бластов методом проточной цитометрии либо иммуногистохимии. Критерием для диагностики данной формы является обнаружение в крови или в костном мозге ≥20% бластов. Причем цитохимические реакции на миелопероксидазу, судан черный чаще отрицательные. Диагностируется данная форма при иммунофенотипировании и обнаружении более чем в 20% клеток экспрессии миелоидных маркеров (CD13+, CD33+) без экспрессии лимфоидных маркеров. Миелопероксидаза выявляется, но экспрессия ее слабая. В настоящее время установлено, что небольшое число бластов может нести лимфоидные маркеры (TdT+, CD7+).

Миелобласты часто экспрессируют СD34+, CD117+, HLA-DR+ и не экспрессируют CD15, CD36, CD64. Специфические для этой формы острого нелимфобластного лейкоза цитогенетические изменения отсутствуют, но часто имеют место комплексные поломки, трисомия 8-й или 13-й хромосомы. Эта форма встречается в 3% случаев острого миелоидного лейкоза и чаще имеет место у лиц пожилого возраста (медиана возраста - 60 лет). Прогноз заболевания неопределенный и зависит от наличия у пациента тех или иных факторов риска.

Острый миелобластный лейкоз без созревания (М1 по FAB-классификации) характеризуется резким снижением созревающих форм клеток гранулоцитарного ряда (<10% промиелоцитов и более зрелых гранулоцитов) и значительным увеличением миелобластов (часто >80-90%). Эта форма встречается в 10% случаев острого миелитного лейкоза и чаще у взрослых, чем у детей (медиана возраста - 45-50 лет). Морфологически бласты при этой форме острого миелитного лейкозанеобходимо прежде всего дифференцировать от бластов ОЛЛ-L2, М5а, М7, острого базофильного лейкоза. При цитохимическом исследовании не менее 3% бластов должны быть миелопероксидаза+ и судан В+. При иммунофенотипировании более чем 20% клеток должны экспрессировать миелоидные маркеры (CD13+, CD15+, CD33+, CD64+).

Экспрессия CD34 вариабельна. Прогноз заболевания неопределенный и зависит от наличия у пациента тех или иных факторов риска.

Острый миелобластный лейкоз с созреванием (М2 по FAB-классификации) составляет 25% всех острых миелитных лейкозов. Бласты морфологически и цитохимически типично миелоидные с выраженной гранулярностью цитоплазмы. В миелограмме можно насчитать ≥10% промиелоцитов или созревающих клеток грануло-цитарного ряда и менее 20% моноцитов. В бластах довольно часто обнаруживаются палочки Ауэра (+). Нередко отмечается увеличение эозинофилов разной степени зрелости. При цитохимическом исследовании не менее 3% бластов должны быть миелоперок-сидаза+ и Судан В+. При иммунофенотипировании наряду с миелоидными маркерами (CD13+, CD15+, CD33+, CD64+) часто имеет место экспрессия СD56+ и реже - CD19+. При наличии экспрессии CD34+, как правило, имеет место коэкспрессия СD56+ и CD19+.

Цитогенетические изменения разнообразны. При обнаружении транслокации t(8;21)(q22;q22) эту форму острого миелитного лейкозаотносят к острым миелитным лейкозам с характерными (рекуррентными) генетическими нарушениями. Прогноз при остром миелобластном лейкозе с созреванием неопределенный и зависит от наличия у пациента тех или иных факторов риска.Острый миеломоноцитарный лейкоз (М4 по FAB классификации) встречается в 5-30% случаев острого миелитного лейкоза. Медиана возраста больных - 40-45 лет. Морфологические и цитохимические критерии, как правило, позволяют верифицировать данную форму острого лейкоза. В миелограмме ≥0% миелобластов, монобластов, промиелоцитов и >20% моноцитарных клеток. В бластах могут встречаться палочки Ауэра. При иммунофенотипировании наряду с миелоидными и моноцитарными маркерами часто встречается экспрессия CD2+ и HLA-DR+. Характерных цитогенетических изменений нет.

Острый монобластный/моноцитарный лейкоз (М5а и М5в по FAB-классификации) составляет 2-10% всех острых миелитных лейкозов. Морфологически заболевание имеет 2 варианта: острый монобластный лейкоз без дифференцировки (в миелограмме >80% крупных монобластов с выраженной цитоплазмой) и острый монобластный/ моноцитарный лейкоз с дифференцировкой (в миелограмме >80% моноцитарных клеток с преобладанием промоноцитов и моноцитов), которые соответствуют М5а и М5в вариантам FAB-классификации. Больные острым монобластным лейкозом без дифференцировки (М5а) чаще молодого возраста (75% всех больных моложе 25 лет). Острый монобластный лейкоз с дифференцировкой встречается с одинаковой частотой в любом возрасте.

При остром монобластном/моноцитарном лейкозе большое диагностическое значение имеет цитохимическое исследование: выявление резкоположительной реакции на неспецифическую эстеразу и α-нафтилэстеразу с ее полным подавлением натрия фторидом. Монобласты могут быть идентифицированы иммунофенотипически: антителами к лизоциму и КР-1 (CD68+).

Иммунофенотипическая характеристика бластных клеток при остром монобластном лейкозе достаточно вариабельна, так как аберрантные бластные клетки могут не иметь моноцитарных маркеров. Обычно бластные клетки демонстрируют экспрессию CD14+ и коэкспрессию CD36+ и CD64+ или выраженную экспрессию (bright) СD33+, CD4+, CD11b+ либо CD11c+. При ярко выраженной экспрессии моноцитарных маркеров бласты обычно не экспрессируют CD34 и могут быть CD117 - .Острый эритроидный лейкоз (М6 по FAB-классификации) встречается менее чем в 5% случаев

Острый миелитный лейкоз, как правило, у лиц старше 50 лет и имеет два варианта: острый эритроидно/миелоидный лейкоз (острый эритромиелоз) и чистый эритроидный лейкоз (чистая эритролейкемия). Диагноз часто может быть поставлен опытным морфологом на основании анализа миелограммы в случае обнаружения 20% и более миелобластов при подсчете неэритроидных клеток (острый эритромиелоз) или когда эритроидные предшественники с мегалобластами составляют >80% по отношению ко всем костномозговым клеткам вне зависимости от количества миелобластов (чистый эритроидный лейкоз). При остром эритро-миелозе в бластных клетках цитохимически может выявляться положительная PAS (Periodic acid Schiff - шиффйодная кислота, ШИК-реакция) реакция, которая носит диффузно-мелкогранулярный характер. При иммунофенотипировании выявляются бластные клетки с миелоидными маркерами (CD33+), CD71+, гликофорином А. В ряде случаев бластные клетки не экспрессируют CD33, но экспрессируют гликофо-рин А (CD235a) и CD71+. Клетки могут экспрессировать CD36+ и CD117+. Острый эритроидный лейкоз у взрослых имеет плохой прогноз.

Острый мегакариобластный лейкоз (М7 по FAB-классификации) составляет 3-10% всех острых миелобластных лейкозов. Медиана возраста взрослых больных 57 лет, причем в половине случаев больные имели предшествующее гематологическое заболевание или миелодиспластический синдром. В 19% случаев больные имели предшествующую химиотерапию. В этом случае пациентов относят к группам острого миелитного лейкоза с миелодисплазией или предшествующим миелодиспластическим синдромом либо вторичным острым миелобластным лейкозам, связанным с проводимым ранее лечением.

При включении больных острым миелобластным лейкозам в группу острого мегакариобластного лейкоза должны быть исключены пациенты с предшествующей химиотерапией и миелодиспластический синдром, острый миелобластный лейкоз с t(1;22)(p13;q13), inv3(q21;q26.2), t(3;3)(q21;q26.2) и острый миелобластный лейкоз, ассоциированный с Даунсиндромом, при котором в 70% случаев морфологически ставится диагноз мегакариобластного лейкоза. При подсчете миелограммы часто выявляются миелодиспластические изменения во всех ростках кроветворения. Следует отметить, что в 10% случаев не удается получить жидкую часть костного мозга. В этом случае используют метод трепанобиопсии с гистологическим исследованием костного мозга. Диагноз подтверждается при иммунофенотипировании бластных клеток (CD41+, CD42в+, CD61+) или выявлении миелопероксидазы в тромбоцитах при электронной микроскопии. При гистологическом исследовании костного мозга выявляется фиброз костного мозга и скопления клеток мегакариоцитарной линии и бластов.

Морфологическая картина острого мегакариобластного лейкоза полиморфна: бластные клетки могут выглядеть как мегакариобласты, миелобласты или лимфобласты. Для диагноза необходимо 20% и более бластных клеток в крови или костном мозге. Но в ряде случаев количество мегакариоцитов/мегакариобластов с бластными клетками может составлять в сумме 50%, что также бывает основанием для диагноза острого мегакариоцитарного/мегакариобластного лейкоза.

Острый базофильный лейкоз при исключении острого миелитного лейкоза с t(6;9)(p23;q34), DEK-NUP214 выделен в отдельную группу никак не категоризированных острых миелоидных лейкозов, так как прогноз заболевания при стандартном лечении определяется не морфологической характеристикой бластных клеток, а такими факторами риска, как возраст, молекулярно-генетические изменения. Следует отметить, что частота встречаемости данной формы острого миелитного лейкоза невелика (около 2%), так как большая часть пациентов с базофилией цитоплазмы в бластных клетках будет отнесена к острому миелитному лейкозу с t(6;9)(p23;q34), DEK/NUP214 или острому миелитному лейкоу с миелодисплазией либо предшествующим миелодиспластическим синдромом или острым миелитным лейкозом, связанным с проводимым ранее лечением. При иммунофенотипировании бласты экспрессируют обычные миелоидные маркеры (CD13+, CD33+), а также CD9+, CD11b, CD123.

Острый панмиелоз с миелофиброзом или острый миелобластный лейкоз с миелофиброзом ранее называли острым миелофиброзом либо острым миелосклерозом. Редкая форма острого миелитного лейкоза, характеризующаяся быстрой прогрессией, химиорезистентностью и выраженным фиброзом костного мозга. При иммунофенотипировании бласты экспрессируют миелоидные маркеры (CD13+, CD15+, CD33+, CD64+) и могут экспрессировать CD34+, CD117+. Экспрессия CD34 вариабельна, но чаще отсутствует.

Миелоидная саркома, или гранулоцитарная саркома, или хлорома - локальная экстрамедуллярная пролиферация бластов одной или двух линий дифференцировки с нарушением нормальной архитектоники пораженной ткани. Может поражать любую область тела, но чаще кожу, желудочно-кишечный тракт, лимфатические узлы и кость. Чаще встречается как проявление прогрессии или рецидива предшествующего острого миелобластного лейкоза, но может быть первым проявлением острого миелитного лейкоза. С момента появления внекостномозгового очага до увеличения бластов в крови и/или костном мозге иногда проходит несколько недель. Прогноз заболевания плохой. Диагноз ставится на основании гистологического исследования и иммуногистохимии.

Миелоидный лейкоз, ассоциированный с синдромом Дауна, встречается у детей до 5 лет (медиана - 1,8 года) и характеризуется лейкопенией (хотя может быть и выраженный лейкоцитоз), миелофиброзом с небольшим количеством бластных клеток в костном мозге, высокой чувствительностью к химиотерапии, как в отношении противолейкозного эффекта, так и в отношении частоты побочных эффектов. Соматические мутации в гене, кодирующем транскрипционный фактор GATA1, локализованном на Х хромосоме (Хр11.2), патогномоничны для этого типа лейкоза. Морфологически бласты чаще соответствуют мегакариобластному лейкозу (М7 варианту по FAB-классификации).

При иммунофенотипировании выявляется экспрессия CD36+, CD41+, CD61+ и вариабельная экспрессия миелоидных маркеров, из которых наиболее часто выявляются CD13+, CD11b+. Цитогенетически эта группа лейкозов полиморфна: кроме конституциональной трисомии 21, в 28% случаев больные не имеют других нарушений кариотипа, в 14% случаев - трисомию 8-й, в 23% случаев - потерю 5/7-й хромосомы, в 8% случаев - удлинение 21-й хромосомы, 27% случаев - другие хромосомные нарушения. Заболевание характеризуется благоприятным прогнозом: 92% больных достигают полной ремиссии, а 7-летняя бессобытийная выживаемость - 78%.

Бластная плазмоцитоидная неоплазма из дендритных клеток - новая форма миелоидных лейкозов, включенная в 3-ю редакцию классификации ВОЗ. Эквивалентом названия этой формы заболевания является описанная ранее «бластная NK-клеточная лимфома» или «агранулярная CD4+/CD56+ гемато-дермальная неоплазма». Заболевание развивается из предшественников дендритных клеток, имеющих миелоидную природу. Бластная плазмоцитоидная неоплазма из дендритных клеток - быстро прогрессирующее редкое заболевание, начинающееся с опухолевого солитарного или множественного поражения кожи с вовлечением регионарных лимфатических узлов и быстрым вовлечением в опухолевый процесс периферической крови и костного мозга. Заболевание встречается в возрасте 9-83 лет, чаще у лиц пожилого возраста. Бласты не экспрессируют миелопероксидазу и неспецифическую эстеразу. При иммунофенотипировании бласты характеризуются экспрессией CD4+, CD43+, CD56+, CD123+, HLA-DR+, CD45RA+.

Может выявляться экспрессия CD7+, CD33+, TdT+, но характерно отсутствие экспрессии CD34 и CD117. При иммуногистохимическом исследовании клетки экспрессируют CD123, TCL1, BDCA2, CD2AP. При цитогенетическом исследовании могут выявляться различные нарушения 9, 13, 12, 5, 7, 14, 15-й хромосом. Делеция 9р21.3 выявляется в 67% случаев. Прогноз заболевания плохой.

К острым лейкозам неопределенной линии дифференцировки относят заболевания, при которых в крови или костном мозге обнаруживают ≥20% бластов, которые либо не несут линейноспецифичные (миелоидные или лимфоидные) маркеры, либо имеют смешанный фенотип (миелоидные и лимфоидные маркеры), что не позволяет отнести их к определенной линии дифференцировки. В случае отсутствия линейно-специфичных маркеров на бластах говорят об остром недифференцированном лейкозе. При иммунофенотипировании бластные клетки часто CD34+, HLA-DR и/или CD38+, иногда TdT+, но не имеют ни миелоидных, ни лимфоидных кластеров дифференцировки.В случае обнаружения у больных на бластах маркеров более одной линии дифференцировки и невозможности отнести их к острому миелитному лейкозу с характерными (рекуррентными) генетическими нарушениями, острый миелитный лейкоз с миелодисплазией или предшествующим миелодиспластическим синдромом, группе острого миелитного лейкоза, никак более не категоризированной, В-лимфобластному лейкозу/ лимфоме, Т-лимфобластному лейкозу/лимфоме говорят об остром лейкозе со смешанным фенотипом. В эту группу острых лейкозов отнесен острый лейкоз со смешанным фенотипом и t(9;22)(q34;q11.2) BCR-ABL1 (при исключении бластного криза хронического миелолейкоза), острый лейкоз со смешанным фенотипом с t(v;11q23) MLL реаранжировкой, острый лейкоз со смешанным фенотипом В-миелоидный, острый лейкоз со смешанным фенотипом Т-миелоидный.

Для оценки линейной направленности дифференцировки бластных клеток рекомендуют следующие маркеры:
1) миелоидные - миелопероксидаза, выявляемая методом проточной цитометрии, иммуногистохимии, цитохимии или как минимум 2 маркера моноцитар-ной линии дифференцировки - неспецифическая эстераза, CD11c+, CD14+, CD64+, лизоцим+;
2) Т-линейные (лимфоидные) - цитоплазматический CD3+ (редко поверхностный СD3+) методом проточной цитометрии (при невозможности получения материала CD3+ иммуногистохимически, но результат может быть ложноположительным);
3) В-линейные (лимфоидные) - СD19+ bright и один из маркеров - СD79a+, цитоплазматический СD22+, CD10+ или CD19+ light и два из маркеров СD79a+, цитоплазматический СD22+, CD10+. NK-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома рассматривается в группе острых лейкозов неопределенной линии дифференцировки, так как бластные клетки, как правило, имеют смешанный NK-клеточный (CD56+) и Т-клеточный фенотип (CD7+, CD2+).

В большинстве случаев эту форму лейкоза в настоящее время относят к ассоциированной с миелоидными лейкозами форме - бластная плазмоцитоидная неоплазма из дендритных клеток, так как молекулярно-генетическое исследование не выявляет наличия реаранжировки гена Т-клеточного рецептора. По-видимому, при следующем пересмотре классификации ВОЗ эта форма острого лейкоза будет исключена.

В классификации ВОЗ 2008 г. острые лимфобластные лейкозы/лимфомы в зависимости от экспрессии на бластных клетках В-линейных или Т-линейных кластеров дифференцировки делят на 2 большие группы: В-лимфобластные лейкозы/лимфомы и Т-лимфобластные лейкозы/лимфомы. Более детализированная иммунологическая классификация острых лейкозов EGIL (Европейской группы иммунофенотипирования лейкозов) в настоящее время используется редко из-за неустановленного прогностического значения иммунологических вариантов острых лимфобластных лейкозов. Тем не менее учитывать иммунологические варианты заболевания необходимо, так как это позволяет оценивать информативность комбинации кластеров дифференцировки при диагностике острого лимфобластного лейкоза. Так как иногда сложно дифференцировать лимфобластную лимфому с лейкемизацией и острый лимфобластный лейкоз, допускается при формулировке диагноза использовать вариант, предложенный экспертами ВОЗ, например В-лимфобластный лейкоз/лимфома.

Группа В-лимфобластного лейкоза никак более не категоризированного включает различные иммунологические варианты без рекуррентных цитогене-тических нарушений.

Для В-лимфобластного лейкоза характерен следующий иммунофенотип бластов: CD19+, CD79a+, CD10+, поверхностный (s) или цитоплазматический (Cyt) CD22+, CD24+, PAX5+, TdT+, СD20+/ - , CD34+/ - .

В зависимости от степени зрелости бластных клеток они могут иметь следующие комбинации кластеров дифференцировки: CD19+, HLA-DR+, CD10-, cуtIg-, sIg-, cytCD79a+, cytCD22+ (про-В острый лимфобластный лейкоз по классификации EGIL); CD10+, CD19+, cуtIg-, sIg- (common вариант В-острого лимфобластного лейкоза); CD10+/- , CD19+, cytIg+, sIg- (пре-B-лимфобластный лейкоз), CD10+, CD19+, cytIg+, sIg+, CD34-, TdT- (зрелый В-клеточный лимфобластный лейкоз).

Следует отметить, что экспрессия поверхностного иммуноглобулина на бластных клетках обнаруживается крайне редко даже при наличии реаранжировки гена иммуноглобулина.В-лимфобластный лейкоз с t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1 отличается прогностически неблагоприятным течением из-за высокого риска рецидивов заболевания даже после аллогенной трансплантации костного мозга в старшей возрастной группе (старше 35 лет). В более молодом возрасте и у детей использование таргетной терапии ингибиторами тирозинкиназы до и после аллогенной трансплантации костного мозга существенно улучшает прогноз. С возрастом частота встречаемости данной формы острого лейкоза увеличивается и составляет 30% в возрасте старше 50 лет. Иммунофенотип бластных клеток CD19+, CD10+, TdT+, CD13+, CD33+, CD117-.

В-лимфобластный лейкоз с t(v;11q23); MLL реаранжировкой относится к неблагоприятной форме острого лейкоза как у взрослых, так и у детей. У 80% детей, больных острым лейкозом, до 6 мес выявляется транслокация с вовлечением MLL гена. Наиболее часто встречаемая транслокация с вовлечением MLL гена у взрослых - t(4;11)(q21;q23)(до 5%). Более редко у взрослых и детей встречаются t(9;11), t(11;19)(q23,p13.3). Транслокация t(11;19)(q23,p13.3) встречается как при В-лимфобластном, так и при Т-лимфобластном лейкозе. Причем при В-лимфобластном лейкозе как у взрослых, так и у детей прогноз плохой, при Т-лимфобластном лейкозе у детей - прогноз благоприятный. Иммунофенотип бластных клеток CD19+, CD10-, CD24- , CD15+.

В-лимфобластный лейкоз с t(12;21)(p13;q22) TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) обычно диагностируется с помощью FISH-исследования или полимерная цепная реакция, так как рутинное цитогенетическое исследование, как правило, не выявляет данную транслокацию. Эта форма острого лейкоза преимущественно встречается у детей, но крайне редко у взрослых пациентов и не встречается у новорожденных и детей до 6 мес. Иммунофенотипирование бластов выявляетCD10+, CD19+, TdT+, CD13+, CD34+, HLA-DR+, CD20, CD9 -. Прогноз при В-лимфобластном лейкозе с t(12;21)(p13;q22) хороший. Частота полных ремиссий достигает 90%. Безрецидивная 5-летняя выживаемость более 80%.

В-лимфобластный лейкоз с гипердиплоидией (5165 хромосом без структурных нарушений, индекс ДНК более 1,16) относится к благоприятной форме острого лейкоза. Иммунофенотипически бластные клетки CD19+, CD10+, CD34+, CD45+. В-лимфобластный лейкоз с гиподиплоидией (менее 45 хромосом) относится к неблагоприятной форме острого лейкоза. Особенно неблагоприятна гиподиплоидия с количеством хромосом 30-39. Иммунофенотипически бластные клетки CD19+, CD10+, CD34+.

В-лимфобластный лейкоз с t(5;14)(q31;q32) IL3-IGH часто протекает с гиперэозинофилией в периферической крови, что требует проведения дифференциального диагноза с другими гиперэозинофилиями. Обнаружение в костном мозге повышенного количества бластных клеток (даже если их количество не достигает 20%) и выявление t(5;14)(q31;q32) IL3-IGH с помощью цитогенетического исследования или FISH-исследования позволяет поставить диагноз В-лимфобластного лейкоза с t(5;14)(q31;q32) IL3-IGH. Заболевание редкое и составляет менее 1% всех острых лимфобластных лейкозов у взрослых и детей. Иммунофенотипически бласты - CD10+, CD19+.

В-лимфобластный лейкоз с t(1;19)(q23;p13.3); TCF3-PBX1 составляет около 5% всех случаев острого лимфобластного лейкоза у взрослых и детей. Медиана возраста больных - 10 лет. Иммунофенотип бластных клеток CD19+, CD22+, CD20+/-, CD24+, TdT+, CD10+/-, цитоплазматический IgM+, CD9+, CD34-/+.

Клинически эта форма острого лейкоза характеризуется гиперлейкоцитозом и частым вовлечением центарльной нервной системы (нейролейкемией). Несмотря на эти прогностически неблагоприятные факторы, прогноз заболевания благоприятный. 5-летняя бессобытийная выживаемость у детей - 86%, у взрослых - 44%.Т-лимфобластный лейкоз/лимфома никак более не категоризированный объединяет группу Т-клеточных острых лимфобластных лейкозов и Т-клеточную лимфобластную лимфому, разграничить которые клинико-инструментальными и иммунологическими методами затруднительно. Редко когда удается диагностировать лимфобластную лимфому (чаще с поражением средостения) без значимого увеличения лимфобластов в костном мозге.

Использование технологии microarrays чипов для оценки гиперэкспрессии генов позволяет выявить гиперэкспрессию MML1 при Т-лимфобластной лимфоме и гиперэкспрессию CD47 при Т-лимфобластном лейкозе. Иммунофенотип бластных клеток идентичен при той и другой патологии. Считается, что при медиастинальной форме Т-лимфобластной лимфомы чаще, чем при Т-лимфобластном лейкозе, может встречаться иммунофенотип, характерный для кортикального и зрелоклеточного вариантов. По классификации EGIL выделяют 4 варианта Т-лимфобластного лейкоза: про-Т-лимфобластный лейкоз с иммунофе-нотипом бластных клеток - цитоплазматический CD3+, CD1a-, CD2-, CD7+, CD34+/-, СD4-, CD8-, TdT+; пре-Т-лимфобластный лейкоз с иммунофено-типом бластных клеток - цитоплазматический CD3+, CD1a-, CD2+, CD7+, CD34+/-, СD4-, CD8-, TdT+; кортикальный (тимический) Т-лимфобластный лейкоз с иммунофенотипом бластных клеток - цитоплазматический CD3+, CD1a+, CD2+, CD7+, CD5+, СD4+, CD8+, CD34-; зрелый Т-лимфобластный лейкоз с иммунофенотипом бластных клеток - поверхностный CD3+, CD2+, CD7+, СD4+ или CD8+, TdT/CD34/CD1a-. Лечение как Т-лимфобластной лимфомы, так и Т-лимфобластного лейкоза проводится по принципам лечения острого лимфобластного лейкоза. Прогноз заболевания благоприятный.

Частота достижения ремиссии составляет около 90%, общая 5-летняя выживаемость - 50-70%.Безусловно, представленная выше классификация острых лейкозов не отражает все многообразие патогенетических форм острых лейкозов. Если в качестве основы классифицирования острых лейкозов использовать их клональное происхождение, то количество форм заболевания будет огромным.

Оцените статью: (14 голосов)
4 5 14

Статьи из раздела Гематология на эту тему:
Аллергические реакции
Алломмунизация и формирование иммунной рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов
Анафилактические реакции
Гемокомпонентная терапия
Диагностика острых лейкозов


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти