MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Хроническая реакция «трансплантант против хозяина»

фото Хроническая реакция «трансплантант против хозяина»
Принято считать, что хроническая реакция «трансплантант против хозяина» развивается после +100-го дня после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Однако, по современным представлениям, отличие хронической реакции «трансплантант против хозяина» от острой реакции «трансплантант против хозяина» в большей степени определяет развившийся клинический синдром. В новую классификацию хроничсекой реакции «трансплантант против хозяина» перенесено разделение на «ограниченную» и «экстенсивную» (распространенную) формы.

Факторы риска хронической реакции «трансплантант против хозяина»: HLA-несовместимость, возраст старше 30 лет, неродственная трансплантация, донор-женщина для реципиента-мужчины, трансплантация периферических гемопоэтических стволовых клеток (по сравнению с костным мозгом), острая реакция «трансплантант против хозяина» II и выше, быстрая редукция и отмена иммуносупрессии, повторная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при недостаточной функции первого трансплантата, инфузии донорских лимфоцитов, инсоляция.

Возможными факторами риска также могут быть ЦМВ-серопозитивность, перенесенная спленэктомия, стероидная терапия в качестве профилактики реакции «трансплантант против хозяина», большое количество CD34+-клеток при трансплантации периферических гемопоэтических стволовых клеток.


Патогенез хронической реакции «трансплантант против хозяина» связан с активацией Тh2-лимфоцитов, которые продуцируют ИЛ-10, ИЛ-4, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, способствуют избыточной продукции коллагена фибробластами. Лишь 20-30% хроническая реакция «трансплантант против хозяина»развиваются без предшествующей острой реакции «трансплантант против хозяина».

Манифестация хронической реакции «трансплантант против хозяина». Синдромы при хронической реакции «трансплантант против хозяина» могут напоминать системные васкулиты, например склеродермию, синдром Шегрена, первичный билиарный цирроз, облитерирующий бронхиолит, иммунные цитопении.

Диагноз основывается на клинических и морфологических данных (выполняется биопсия кожи, тест Шримера, биопсия печени, слизистой рта, толстой, прямой кишки). Необходима также оценка лабораторных и инструментальных данных. Кожные поражения дебютируют в виде сухости, пониженного потоотделения, зуда, позже могут возникать атрофические изменения, нарушения пигментации, повреждения, напоминающие плоский лишай. Пациента могут беспокоить отек кожи, болезненность после незначительной ее травматизации или воздействия солнечных лучей.




В дальнейшем, особенно при неадекватном лечении, возникает уплотнение кожи. Изменяются ногти: появляются их продольная исчер-ченность, повышенная ломкость, дистрофические изменения. При вовлечении в процесс сухожилий, мышечных фасций суставы становятся тугоподвижными, что может выражаться в нарушении функции кистей, изменении походки. Поражение слизистой полости рта приводит ощущению сухости во рту (ксеростомия), изменению вкусовой чувствительности, частым инфекциям полости рта (кариес, пародонтит, стоматит). Почти у 80% пациентов с экстенсивной хронической реакции «трансплантант против хозяина» наблюдается поражение глаз. Отмечаются сухость глазного яблока, болезненность, жжение, светобоязнь. Возможно появление периорбитальной гиперпигментации. У пациентов, получавших терапию стероидами или перенесших тотальное облучение тела, нередко диагностируется катаракта. При синдроме «сухого глаза» нередки ириты, иридоциклиты, хориоиридиты. Сухость слизистых оболочек может проявляться также в виде поражения половых путей, особенно влагалища.

Желудочно-кишечный тракт. Чаще всего при хронической реакции «трансплантант против хозяина» поражается пищевод, что проявляется болезненностью при глотании, в загрудинной области, дисфагией.


Поражения пищевода могут проявляться десквамацией слизистой, в тяжелых случаях возникает структура, частичная окклюзия. Эти изменения можно выявить при рентгенографии с барием. Как при острой реакции «трансплантант против хозяина», так и при хронической реакции «трансплантант против хозяина» не исключены мальабсорбция, потеря массы тела, анорексия.

При эндоскопии с диагностической целью рекомендуется выполнение биопсии слизистой пищевода, желудка, 12-перстной кишки, толстой, прямой кишки. При морфологическом исследовании биоптата могут выявляться отек, эритема, локальные эрозии, апоптотические изменения эпителиоцитов. Необходимо исследовать стул и образцы биоптатов на возможные инфекции: цитомегаловирус, аденовирус, HCV, Clostridium difficile. И острая, и хроническая печеночная реакция «трансплантант против хозяина», как правило, дебютируют с гипербилирубинемии (преимущественно прямой его фракции), также повышается уровень щелочной фосфатазы, при этом нет пропорционального роста уровня печеночных трансаминаз. Реже печеночная форма реакции «трансплантант против хозяина» проявляется как острый гепатит. При морфологическом исследовании печеночного биоптата обнаруживается локальное поражение портальных трактов, облитерация желчных протоков, и в результате - их склероз. И при острой реакции «трансплантант против хозяина», и при хронической реакции «трансплантант против хозяина» морфологические изменения в печени аналогичны.

Легочные поражения: синдром облитерирующего бронхиолита является ведущим при хронической реакции «трансплантант против хозяина». Клинически могутвыявляться одышка, кашель, хрипы. Любая легочная инфекция, в том числе вирусная, может «запускать» процесс развития реакции «трансплантант против хозяина».

Рентгенологически картина хронической реакции «трансплантант против хозяина» может напоминать интерстициаль-ную пневмонию, в то же время при хронической реакции «трансплантант против хозяина» необходим дифференциальный диагноз с легочными инфекциями, например с ЦМВ-пневмонией. Нередко в диагностике используется открытая биопсия легких. Нейромышечные осложнения: склеротический процесс поражает мышечные фасции, что проявляется в скованности, тугоподвижности суставов, мышечных контрактурах.

Проявлениями хронической реакции «трансплантант против хозяина» могут быть полимиозиты, периферическая полинейропа-тия, myasthenia gravis, полисерозиты с плевральным, перикардиальным выпотом, асцитом. Описаны также нефриты, кардиальные поражения, генез которых недостаточно ясен. Учитывая, что пациенты с хронической реакции «трансплантант против хозяина», как правило, находятся в состоянии иммунодефицита, у них нередки инфекции, возбудителями которых являются Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, цитомегаловирус, аспергилла. Необходима своевременная антибактериальная, противовирусная, противогрибковая терапия, а также коррекция гипогаммаглобулинемии.

Терапия хронической реакции «трансплантат против хозяина»
Терапией первой линии является преднизолон (1-2 мг/кг в сутки). При отсутствии улучшения симптомов - комбинация с такролимусом или циклоспорином.

Терапия второй линии: такролимус в дозе 0,05 мг/кг каждые 12 ч, под контролем концентрации в крови (должна составлять 5-10 нг/мл). Циклоспорин - 5 мг/кг каждые 12 ч, плазменная концентрация циклоспорина должна составлять 200-400 нг/мл. Микофенолата мофетил: обычная доза 15 мг/кг перорально каждые 12 ч, назначается в небольшой дозе с постепенным увеличением для предупреждения побочного действия на желудочно-кишечный тракт. Может использоваться в комбинации со стероидами.

Сиролимус: стандартная доза - 12 мг/сут «нагрузочная», затем по 4 мг/сут, концентрация в крови - от 3 до 12 нг/мл. Есть данные об эффективности талидомида у некоторых пациентов с мукозитом или поражением кожи в виде лихенификаций. Исследуется эффективность ритуксимаба, пентостатина. Комплексная терапия хронической реакции «трансплантант против хозяина», помимо системной, включает местную: стероидные мази при кожных и суставных поражениях, лечебную физкультуру, физиотерапию, гигиену полости рта, искусственные слезы при синдроме «сухого глаза», профилактику инфекций.

Симптоматическая и поддерживающая терапия реакции «трансплантат против хозяина»
Поражение полости рта: при локальном поражении полости рта эффективны стероидные гели. Также используется местная форма такролимуса. Пациентам со значительными изъязвлениями и воспалительными изменениями слизистой полости рта рекомендуется полоскать рот дексаметазоном. Следует избегать приема еды и питья в течение 30 мин после процедуры. Для обработки полости рта используется также водный раствор триамцинолона. Ксеростомия (поражение хронической реакции «трансплантант против хозяина» слюнных желез): у пациентов с ксеростомией отмечается повышенная чувствительность к холодной, горячей, острой, кислой пище. Лечение включает рекомендации часто полоскать рот водой и растворами антисептиков, не содержащими спирт, использовать мягкие зубные щетки, своевременно санировать полость рта.

Для увеличения саливации используются агонисты холинергических рецепторов (пилокарпин) при отсутствии таких противопоказаний, как глаукома, астма, кардиальные заболевания. При болезненности при приеме пищи, разговоре должна использоваться местная аналгезия, в том числе растворами лидокаина. При хронической реакции «трансплантант против хозяина» чаще всего поражается пищевод, что проявляется дисфагией, болью, чувством распирания, болезненностью за грудиной. С диагностической целью используется эзофагогастродуоденоскопия, эзофагография с барием. Эндоскопически нередко выявляются десквамация эпителия, образование грануляций. В тяжелых случаях возможна обструкция пищевода, приводящая к хронической аспирации и рецидивирующим пневмониям.

Симптомами хронической реакции «трансплантант против хозяина» также могут быть периодическая диарея, спастические боли в животе, потеря массы тела из-за нарушения всасывания. Известно, что более 40% пациентов с хронической реакцией «трансплантант против хозяина» имеют недостаточную массу тела, некоторые из них нуждаются в парентеральном, иногда - зондовом питании. При поражении печени хроническая реакция «трансплантант против хозяина», как правило, назначается урсодезоксихолевая кислота. Поражения глаз при хронической реакции «трансплантант против хозяина» связаны со снижением образования слезы в слезных железах, в связи с этим возникает синдром «сухого глаза»: боль, чувство жжения, светобоязнь, снижение остроты зрения. При вовлечении сосудистой оболочки глаза возникают ириты, иридоциклиты, хориоиридиты.

В лечении используется гипромеллоза. При воспалительных поражениях глаз используются антибиотики, локально - стероиды под контролем офтальмолога. Поражение влагалища при хроничсекой реакции «трансплантант против хозяина» нередко приводит к сухости слизистых оболочек, их слипанию и стенозу. В лечении используется заместительная гормональная терапия, местная стероидная терапия. При умеренных проявлениях вульвовагинита стероидная терапия назначается местно. При развернутой клинической картине, прогрессии клинических проявлений, признаках поражения других органов необходима системная терапия реакции «трансплантант против хозяина».

Легочная форма хроничсеской реакции «трансплантант против хозяина»: такие осложнения, как облитерирующий альвеолит/бронхиолит, могут развиваться от 100-го дня после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток до 1 года и сопряжены с высоким уровнем летальности. С одной стороны, данные осложнения могут быть спровоцированы вирусной инфекцией, периодической аспирацией желудочного содержимого на фоне поражения пищевода, с другой - сами способствуют развитию тяжелых пневмоний. В терапии применяются системные стероиды, ингаляционные стероиды и бронходилататоры, кислородная поддержка, антибактериальная, противогрибковая терапия. Гематологические изменения при хронической реакции «трансплантант против хозяина» включают цитопении, особенно тромбоцитопении, эозинофилии. В лечении цитопенических осложнений могут быть эффективны иммуноглобулины внутривенно, ритуксимаб.

Неврологические осложнения хронической реакции «трансплантант против хозяина» включают полинейропатию, миастению, миозиты и могут проявляться мышечной слабостью, болями в мышцах, дизестезиями, ощущением жжения, парестезиями.

Оцените статью: (13 голосов)
4.38 5 13

Статьи из раздела Гематология на эту тему:
Аллергические реакции
Алломмунизация и формирование иммунной рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов
Анафилактические реакции
Гемокомпонентная терапия
Диагностика острых лейкозов


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти