MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Трансплантация при различных нозологических формах

фото Трансплантация при различных нозологических формах
Острый миелоидный лейкоз
Обычная терапия острого миелоидного лейкоза имеет две фазы - индукцию ремиссии и консолидацию, которая включает в том числе и трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. После достижения полной ремиссии практически у всех пациентов развивается рецидив, если не проводится дальнейшая терапия. Поэтому для улучшения исходов путем снижения частоты рецидивов проводится постремиссионная терапия (консолидация и далее поддерживающая терапия).

В рамках постремиссионной терапии с целью полного излечения от заболевания необходимо выполнение алло-ТГСК, реже ауто-ТГСК. Для пациентов группы благоприятного генетического прогноза на этапе постремиссионной терапии рекомендуется проведение нескольких курсов химиотерапии, предпочтительно с большими дозами цитарабина. Ауто-ТГСК до сих пор остается одним из вариантов постремиссионной терапии при отсутствии HLA-идентичного донора у пациента с возможной продолжительной ремиссией и даже излечением, особенно в группе пациентов с благоприятным и промежуточным цитогенетическим риском.

Однако, по последним данным, у пациентов благоприятной прогностической группы наличие минимальной остаточной болезни после индукции/консолидации является показанием к выполнению алло-ТГСК даже в первой полной клинико-гематологической ремиссии, особенно при наличии HLA-идентичного сиблинга.


Клинические исследования и данные международных регистров убедительно свидетельствуют, что после алло-ТГСК частота развития рецидивов заболевания существенно ниже, чем после ауто-ТГСК или полихимиотерапии, что обусловлено реакцией «трансплантат против лейкоза» (GvL). Летальность, связанная с алло-ТГСК, достаточно высока и составляет 10-25% вследствие реакции трансплантанта против хозяина и инфекций, а также имеются серьезные побочные эффекты, существенно влияющие на качество жизни.

Тем не менее, если имеется доступный HLA-идентичный родственный донор, то алло-ТГСК рекомендуется выполнять в ранние сроки (в первой полной ремиссии) у пациентов, которые входят в промежуточную или неблагоприятную цитогенетическую прогностическую группы. Пациентам из этих групп при отсутствии родственного совместимого донора необходимо инициировать поиск неродственного HLA-идентичного донора для выполнения алло-ТГСК. Режимы кондиционирования со сниженной интенсивностью показали существенное уменьшение количества осложнений и соответственно уровня летальности, связанной с процедурой, и в настоящее время рассматриваются как терапевтическая опция у пожилых пациентов и больных со значимой сопутствующей патологией.




Роль пролонгированной поддерживающей химиотерапии или высокодозной консолидирующей химиотерапии с ауто-ТГСК до сих пор остается противоречивой. Выполнение ауто-ТГСК может рассматриваться как альтернатива высокодо-зной химиотерапии в рамках консолидации только у пациентов благоприятной прогностической группы риска. У пациентов с рецидивом острого миелоидного лейкоза или при первично рефрактерном течении заболевания только алло-ТГСК является лечебной опцией, позволяющей в ряде случаев добиться излечения.

Доступность данного вида терапии ограничена вследствие пожилого возраста пациентов, серьезных сопутствующих заболеваний у них и доступности подходящего донора. Пациенты с благоприятными прогностическими факторами и с родственным HLA-идентичным донором являются лучшими кандидатами для проведения алло-ТГСК. Последние достижения в сопроводительной терапии и улучшение подбора доноров позволяют добиваться положительных результатов при использовании неродственной алло-ТГСК. В настоящее время с учетом мониторирования минимальной остаточной болезни активно и небезуспешно разрабатываются посттрансплантационные стратегии, позволяющие предупреждать и лечить рецидивы после алло-ТГСК.

Показания к трансплантации при остром миелоидном лейкозе: аутологичная трансплантация гемопоэтическтх стволовых клеток костного мозга или периферических стволовых клеток (при условии заготовки и криоконсервации гемопоэтических стволовых клеток в первой полной ремиссии, и только в рамках клинических исследований).


Особенности предтрансплантационного обследования: оценка показателей периферической крови и костного мозга (морфология, цитохимия, иммуно-фенотипирование, цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование).

Режимы кондиционирования: Bu/Cy; Cy/TBI (предпочтительней при поражении центральной нервной системы); Bu/MEL; режимы RIC, немиелоаблятивные режимы (для пациентов старше 55 лет или со значимой сопутствующей патологией).

Посттрансплантационное мониторирование: оценка показателей периферической крови и костного мозга - аспирационная биопсия костного мозга с морфологическим, цитохимическим, иммунофено-типическим (при необходимости для контроля минимальной остаточной болезни), цитогенетическим (молекулярно-генетическим при необходимости) исследованием костного мозга через 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24 мес после трансплантации или по клиническим показаниям. При алло-ТГСК - оценка общего или линейно-специфического (если технически возможно) донорского химеризма в те же сроки, мониторирование концентрации в крови иммуносу-прессантов, бактериологический, вирусологический мониторинг.

Острый лимфобластный лейкоз
Алло-ТГСК является лечением выбора у пациентов с острым лимфобластным лейкозом после первого рецидива и также рекомендуется для пациентов высокого риска в первой полной ремиссии. Кроме этого, сохраняющаяся минимальная остаточная болезнь после индукционной полихимиотерапии у пациентов стандартного риска также служит показанием для алло-ТГСК в первой ремиссии при наличии доступного HLA-идентичного сиблинга. Это приводит к достоверному улучшению выживаемости в этих группах пациентов по сравнению с обычной химиотерапией или ауто-ТГСК, но может ассоциироваться с повышенной летальностью, связанной с процедурой. Результаты алло-ТГСК, выполненной по показаниям в первой полной ремиссии существенно лучше таковых при выполнении трансплантации во второй или последующих ремиссиях.

Таким образом, превосходство алло-ТГСК по противоопухолевым результатам должно быть сбалансировано с более низкой токсичностью стандартной полихимиотерапии. С целью снижения летальности, связанной с трансплантацией и сохранением эффекта «трансплантат против опухоли», в последнее время активно развиваются режимы кондиционирования сниженной интенсивности, особенно для пациен-тов старших возрастов и с сопутствующей патологией. Несмотря на успешное применение ингибиторов тирозинкиназы в лечении пациентов с Ph+ ОЛЛ, алло-ТГСК является терапией выбора у этой группы больных с первой полной ремиссией в рамках консолидации при наличии доступного HLA-идентичного донора. При этом использование ингибиторов тиро-зинкиназы совместно с химиотерапией в индукции и достижение молекулярной ремиссии перед выполнением трансплантации, равно как и проведение посттрансплантационной поддерживающей терапии ингибиторами тирозинкиназ (в зависимости от наличия и под контролем уровня минимальной остаточной болезни), существенно улучшают результаты алло-ТГСК. Прогноз у пациентов с рецидивом после алло-ТГСК крайне неблагоприятный, и в настоящее время активно разрабатываются методы предупреждения и лечения посттрансплантационных рецидивов.

Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток костного мозга или периферических гемопоэтических стволовых клеток: общие показания не установлены. Возможно проведение ауто-ТГСК в особых случаях (например, при условии заготовки и криоконсервации гемопоэтических стволовых клеток в первой полной ремиссии у пациентов моложе 66 лет при непереносимости 2-3-летней поддерживающей терапии) или в рамках клинических исследований.

Особенности предтрансплантационного обследования: оценка показателей периферической крови и костного мозга (морфология, цитохимия, иммунофенотипирование, цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование). Тестирование минимальной остаточной болезни.Режимы кондиционирования: Cy/TBI (предпочтительней при поражении центральной нервной системы); Bu/Cy; Bu/MEL; режимы RIC, немиелоаблятивные режимы (для пациентов старше 55 лет или со значимой сопутствующей патологией).

Посттрансплантационное мониторирование: оценка показателей периферической крови и костного мозга - аспирационная биопсия костного мозга с морфологическим, цитохимическим, иммунофенотипическим (при необходимости для контроля минимальной остаточной болезни), цитогенетическим (молекулярно-генетическим при необходимости) исследованием костного мозга через 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24 мес после трансплантации или по клиническим показаниям. Оценка общего или линейно-специфического (если технически возможно) донорского химеризма в те же сроки, мониторирование концентрации в крови иммуносупрессантов, бактериологический, вирусологический мониторинг.

Хронический миелолейкоз и другие миелопролиферативные синдромы
Если гематологическая, цитогенетическая и молекулярная ремиссия на фоне терапии иматинибом не достигнута через 3, 12 и 18 мес соответственно, то алло-ТГСК остается курабельным лечением у данных пациентов с хроническим миелолейкозом как терапия второй и третьей линии, но должна проводиться до развития фазы бластного криза хронического миелолейкоза. Алло-ТГСК также остается важной терапевтической опцией для пациентов в хронической фазе хронического миелолейкоза, имеющих скрытую мутацию T315I, при неуспехе терапии ингибиторами тирозинкиназы второго поколения, при развернутых дебютных стадиях заболевания. Результаты ряда рандомизированных исследований не показали значения ауто-ТГСК в лечении хронического миелолейкоза.

Показания к трансплантации (только алло-ТГСК):
1) неуспех терапии иматинибом, наличие HLA-идентичного донора, отсутствие противопоказаний к алло-ТГСК;
2) потеря гематологического или цитогенетического ответа на терапию ингибиторами тирозинкиназы, в том числе 2-го поколения, или появление мутации химерного гена bcr/ablT315I в любой период лечения;
3) развернутые стадии хронического миелолейкрзе в дебюте заболевания после достижения ответа на терапию.

Противопоказания к алло-ТГСК при хроническом миелолейкозе:
1) пациенты, отвечающие на терапию ингибиторами тирозинкиназы и находящиеся в молекулярной ремиссии;
2) пациенты с неконтролируемым бластным кризом хронического миелолейкоза (плохие отдаленные результаты);
3) пациенты с другими противопоказаниями (плохой общий соматический статус).

Особенности предтрансплантационного обследования: исследование аспирата костного мозга с цитогенетическим и RT ПЦР-исследованием (bcr/ abl).

Режимы кондиционирования: Bu/Cy; Bu/MEL; Cy/TBI; режимы RIC, немиелоаблятивные режимы (для пациентов старше 55 лет или со значимой сопутствующей патологией).

Посттрансплантационное мониторирование. Исследование костного мозга с использованием RT-ПЦР оценкой через 3и12 нед, 12, 18, 24 мес после трансплантации или по клиническим показаниям. Исследование периферической крови методом RT-ПЦР (bcr/abl количественно) через 1, 3, 6, 8, 12, 16, 20, 24, 30, 36 и 48 мес после трансплантации, возможно, и дольше по клиническим показаниям. Оценка общего или линейно-специфического (если технически возможно) донорского химеризма, монитори-рование концентрации в крови иммуносупрессантов, бактериологический, вирусологический мониторинг.

Хронический лимфолейкозТрансплантация гемопоэтических стволовых клеток при хроническом лимфобластном лейкозе до сих пор считается экспериментальной терапией, применимой для молодых пациентов (менее 50 лет в случае алло-ТГСК). Алло-ТГСК может приводить к длительной ремиссии заболевания у молодых пациентов при рецидивах или рефрактерных формах хроническоголимфобластного лейкоза, но при этом риск посттрансплантационной летальности и рецидива хронического лимфобластного лейкоза достаточно высок. Таким образом, при проведении алло-ТГСК у больных хроническим лимфобластным лейкозом необходимо тщательно оценивать риски и пользу от данной процедуры. В настоящее время признано, что только алло-ТГСК может приводить к излечению больных хроническим лимфобластным лейкозом, и особенно она показана при заболевании с прогностически неблагоприятными факторами (17р-, р53 мутациями) и/или при рефрактерном течении заболевания (про-грессирование после флударабин-содержащих режимов химиотерапии).

Последовательное использование химиотерапии и алло-ТГСК с RIC режимами кондиционирования позволяет снизить связанную с трансплантацией токсичность у пожилых пациентов или пациентов с неблагоприятным фоном сопутствующих заболеваний. При этом эффект «трансплантат против лейкоза» (GvL), по-видимому, играет важную роль при RIC алло-ТГСК. Этот вид трансплантации ассоциируется с отличной длительной выживаемостью без прогрессирования, общей выживаемостью и рассматривается как потенциально излечивающий вид терапии на ранних стадиях рецидива у пациентов с хроническим лимфобластным лейкозом с высокими факторами риска.

Ауто-ТГСК может удлинять выживаемость без про-грессирования заболевания у пациентов с хроническим лимфобластным лейкозом, если используется рано в рамках терапии первой линии. Однако при этом общая выживаемость не увеличивается, тогда как риск отдаленных осложнений, таких как вторичные опухоли, заметно повышается. Кроме этого, при ауто-ТГСК отсутствует эффект преодоления влияния различных биомаркеров, контролирующих рефрактерность к химиотерапии и ответственных за ранние рецидивы. Тем не менее последние результаты исследований показывают, что у пациентов с хроническим лимфобластным лейкозом в первой или во второй ремиссиях после химиотерапии флударабин-содержащими режимами консолидация с использованием ауто-ТГСК значительно снижает риск прогрессии заболевания и удлиняет время до повторной терапии, но не влияет на общую выживаемость.

Показания для трансплантации
HLA-ИДЕНТИЧНАЯ РОДСТВЕННАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
1. Пациенты хронического лимфобластного лейкоза с I-IV стадией по Rai или с В или С стадией по Binet и имеющие дополнительные факторы риска:
• отсутствие ответа или ранний рецидив (менее 12 мес) на терапию пуриновыми аналогами, особенно если пациент молодой с хорошим соматическим статусом;
• рецидив в пределах 24 мес после достижения ответа на комбинированную терапию с пуриновыми аналогами или после ауто-ТГСК;
• наличие изменений р53.

2. Пациентам моложе 45 лет проводится миелоаблятивное кондиционирование, а пациентам моложе 65 лет - режимы кондиционирования RIC, при этом индекс Карновского должен быть выше 80%.

АУТОЛОГИЧНАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
В настоящее время нет четких показаний для ауто-ТГСК при хроническом лимфобластном лейкозе. Она может выполняться пациентам моложе 65 лет, которые рецидивировали после первоначального лечения и не являются кандидатами для алло-ТГСК.

Особенности проведения трансплантаций при хроническом лимфобластном лейкозе следующие.
• Предварительное лечение флударабином может приводить к гипоклеточности костного мозга и затруднению забора достаточного для трансплантации количества аутологичных гемопоэтических стволовых клеток, а также к углублению Т-клеточного дефицита. Поэтому забор аутологичного трансплантата должен осуществляться после получения ответа на первую линию терапии и планироваться не раньше чем через 2-3 мес после введения последней дозы флударабина.
• После аутоили алло-ТГСК, несмотря на сохраняющуюся морфологическую ремиссию, могут наблюдаться аутоиммунные феномены (например, гемолитическая анемия или тромбоцито-пения).
• После ауто-ТГСК в ряде случаев может развиваться синдром Рихтера.
• Время достижения полной ремиссии после трансплантации может удлиняться, поскольку сохраняющийся посттрансплантационный лим-фоцитоз нередко бывает поликлональным.
• Для минимизации инфекционных осложнений в посттрансплантационном периоде вследствие гуморального иммунодефицита считается необходимым еженедельное введение внутривенных иммуноглобулинов в дозе 400-500 мг/кг в течение 12 нед.

Противопоказания к алло-ТГСК при хроническом лимфобластном лейкозе: пациенты с I стадией по Rai и стадией А по Binet, не имеющие показаний, указанных выше.

Особенности предтрансплантационного обследования: исследование аспирата костного мозга с иммунофенотипическим, FISH, цитогенетическим, молекулярным анализом реаранжировок генов иммуноглобулинов; проведение пробы Кумбса.

Режимы кондиционирования: Cy/TBI; BEAM и ему подобные режимы при ауто-ТГСК; режимы RIC, немиелоаблятивные режимы (для пациентов моложе 65 лет).

Посттрансплантационное мониторирование: Исследование костного мозга с иммунофенотипической, цитогенетической и молекулярной оценкой через 3, 12 нед, 12, 18, 24 мес после трансплантации или по клиническим показаниям. Оценка общего или линейно-специфического (если технически возможно) донорского химеризма, мониторирование концентрации в крови иммуносупрессантов, бактериологический, вирусологический мониторинг.

Оцените статью: (7 голосов)
4.14 5 7

Статьи из раздела Гематология на эту тему:
Аллергические реакции
Алломмунизация и формирование иммунной рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов
Анафилактические реакции
Гемокомпонентная терапия
Диагностика острых лейкозов


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти