MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Основные формы гематологических заболеваний

фото Основные формы гематологических заболеваний
МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Алло-ТГСК остается важной лечебной опцией при миелодиспластическом синдроме с лучшими исходами и длительной выживаемостью в значительной группе пациентов, даже если некоторые больные находятся в прогрессии заболевания. В настоящее время только алло-ТГСК является методом, потенциально позволяющим излечить миелодиспластический синдром, который становится одним из частых показаний для проведения алло-ТГСК. Однако большинство пациентов, страдающих данным заболеванием, старше 60 лет и имеют сопутствующую патологию, ассоциированную с возрастом, что может ограничивать распространение данного метода. Лучшие результаты могут быть достигнуты при использовании полностью HLA-идентичного родственного (сиблинга) донора. Повышенный риск рецидива и соответственно уменьшение выживаемости без признаков заболевания ассоциируются с повышенным количеством бластных клеток в костном мозге и с неблагоприятными цитогенетическими аномалиями.

Длительное течение заболевания, пожилой возраст, вторичный миелодиспластический синдром, мужской пол, использование частично совместимых по HLA-системе и неродственных доноров увеличивают риск летальности, связанной с лечением.


Время выполнения алло-ТГСК влияет на продолжительность жизни пациентов и зависит от группы риска больного в соответствии с международной прогностической шкалой (IPSS). При низком и промежуточном-1 риске миелодиспластический синдром отсроченная трансплантация, по-видимому, ассоциируется с большей продолжительностью жизни пациента, тогда как при промежуточном-2 и высоком риске трансплантацию необходимо выполнять в кратчайшие сроки.

За последние годы количество больных с миелодиспластическим синдромом, которым выполнена алло-ТГСК, быстро растет, что особенно связано с развитием режимов кондиционирования сниженной интенсивности. Их использование позволяет выполнять алло-ТГСК даже пожилым пациентам с серьезной сопутствующей патологией. Правда, при RIC алло-ТГСК повышается риск развития рецидивов. Поэтому пациентам, не имеющим противопоказаний к выполнению трансплантации со стандартными миелоаблятивны-ми режимами кондиционирования, RIC алло-ТГСК не должна выполняться вне клинических исследований. Последние клинические данные продемонстрировали обещающие результаты использования треосульфана и флударабина в качестве режима кондиционирования как альтернативы RIC-режимам при алло-ТГСК у пациентов с миелодиспластическим синдромом.

Для пациентов из группы хорошего риска миелодиспластического синдрома и при отсутствии HLA-совместимого сиблинга в качестве альтернативы может использоваться ауто-ТГСК.


Она также может иметь успех у избранных пациентов в полной ремиссии после стандартной химиотерапии. Ауто-ТГСК не показана, если персистируют цитогенетические или молекулярные аномалии, даже при наличии костномозговой ремиссии. Предпочтительным источником гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с миелодиспластическим синдромом является периферическая кровь с учетом быстрого гемопоэтического восстановления после трансплантации периферических гемопоэтических стволовых клеток.

Особенности предтрансплантационного обследования и посттрансплантационного мониторирования: такие же, как при остром миелитном лейкозе.

Режимы кондиционирования: Bu/Cy; Bu/MEL; режимы RIC, немиелоаблятивные режимы (для пациентов старше 55 лет или с значимой сопутствующей патологией).

ЛИМФОМА ХОДЖКИНА
Высокодозная химиотерапия (например, CBV или BEAM) с последующей аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, как уже доказано, дает преимущества в долговременной бессобытийной выживаемости примерно у 1/3 пациентов с рецидивом или рефрактерной формой лимфомы Ходжкина.

В настоящее время высокодозная химиотерапия, включающая большие дозы циклофосфамида, этопозида и цисплатина, реиндукция с большими дозами мелфалана с последующей трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток приводит к достижению благоприятной безрецидивной и общей выживаемости как при первично-рефрактерном течении, так и при рецидивах лимфомы Ходжкина.

Большинство экспертов согласны с необходимостью проведения 2-4 циклов химиотерапии второй линии до проведения трансплантации.


Наиболее часто до последнего времени используемые курсы полихимиотерапии - ICE (ифосфамид, карбоплатин, этопозид), IVE (ифосфамид, винорелбин, этопозид), ESHAP (этопозид, метилпреднизолон, большие дозы цитарабина, цисплатин), DHAP (дексаметазон, большие дозы цитарабина, цисплатин), dexa-BEAM (дексаметазон, BCNU, этопозид, цитарабин, мелфалан).

Однако в последнее время были продемонстрированы высокая эффективность и относительно невысокая токсичность гемцитабин-содержащих программ в комбинации с другими цитостатиками: GemOX (гемцитабин, оксалиплатин), GIfOX (гемцитабин, ифосфамид, оксалиплатин), IGEV (ифосфамид, гемцитабин, этопозид, винорелбин), GCD (гемцитабин, карбоплатин, дексаметазон). Также перспективным представляется добавление к данным курсам бендамустина. Особенно важно, что после этих курсов в постцитостатическом периоде на фоне восстановления гемопоэза существенно улучшается мобилизация и сбор периферических гемопоэтических стволовых клеток.

Большинство пациентов (76%) могут достичь целевого сбора за один аферез, тогда как только у 36% пациентов, получивших программу mini-BEAM, удается это сделать за одну процедуру. До 30% пациентов при рецидиве лимфомы могут иметь неудачную мобилизацию и сбор периферических стволовых клеток, что может потребовать забора костного мозга как источника гемопоэтических стволовых клеток или использования других стратегий. Это часто связано с миелотоксичностью предшествующей химиотерапии, расширенными полями облучения при лучевой терапии и/или другими факторами. Вполне эффективными и выполнимыми являются тандемные аутотрансплантации по сравнению с общепринятыми одиночными ауто-ТГСК. Рандомизированных исследований по сравнению с ауто-ТГСК и алло-ТГСК пока не представлено, но на основании имеющегося опыта можно утверждать, что реципиенты аллогенных стволовых клеток имеют меньшую частоту рецидивов.

Тем не менее после аллогенной трансплантации риск смертности, не связанной с рецидивом, достаточно высок. В связи с этим место аллогенной трансплантации при лимфоме Ходжкина в настоящее время - рецидив после ауто-ТГСК, т. е. для пациентов, которым важен иммунный эффект «трансплантат против опухоли». Большие надежды возлагаются на режимы кондиционирования сниженной интенсивности, что позволяет сочетать хорошую переносимость аллогенной трансплантации с эффектом «трансплантат против лимфомы». Такая тактика может быть использована у пожилых пациентов, у больных с сопутствующими заболеваниями, в том числе с рецидивами после ауто-ТГСК. Использование анти-CD30 антител перед кондиционированием не влияет на приживление трансплантата, реакция трансплантанта против хозяина и на выживаемость. Этот препарат также используется для контроля над заболеванием у длительно предлеченных пациентов с рецидивом, для которых режим RIC непереносим. По последним данным, применение брентуксимаба ведотина до трансплантации и в качестве посттрансплантационной поддерживающей терапии существенно улучшает результаты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Показания к ауто-ТГСК при лимфоме Ходжкина следующие.
1. Первый рецидив, особенно если длительность первой полной ремиссии была менее года, после проведения полихимиотерапии второй линии для уменьшения опухолевой массы и определения химиочувствительности опухоли. Исключениями являются: первый рецидив, развившийся после первоначальной лучевой терапии (проводится полихимиотерапия); локализованный рецидив после первоначальной химиотерапии (может использоваться комбинированное лечение - химиолучевая терапия).
2. Последующие рецидивы или полные ремиссии.
3. Первично-рефрактерное течение лимфомы (прогрессия после первых двух курсов полихимиотерапии или ПЭТ-позитивность после 4 циклов химиотерапии).

Противопоказания к ауто-ТГСК следующие.
1. Резистентный рецидив (относительное противопоказание).
2. Первая полная ремиссия.
3. Общие противопоказания к ауто-ТГСК (плохая функция органов, неконтролируемая инфекция).

Режимы кондиционирования: BEAM, CBV, CBV-Mito, BEAC. Режимы кондиционирования с использованием TBI используются менее часто, поскольку, как правило, пациенты уже получали лучевую терапию на предыдущих этапах лечения.

Показания для алло-ТГСК:
Если имеется HLA-идентичный родственный донор, то вопрос об алло-ТГСК рассматривается в следующих случаях:
1) рецидив после ауто-ТГСК;
2) ауто-ТГСК невозможна;
3) молодой возраст пациента.

Алло-ТГСК пока остается экспериментальным методом лечения и для большинства пациентов должна выполняться с режимами кондиционирования редуцированной интенсивности (RIC) при химиочув-ствительных рецидивах.

Посттрансплантационное мониторирование: физикальный осмотр, полный лабораторный статус с исследованием лактатдегидрогеназа, компьютерная томография, которая может быть дополнена или заменена позитронно эмиссионной томографии/позитронно-компютерной томографией каждые 3 мес в течение 2 лет, затем каждые 6 мес до 5 лет после трансплантации. Дополнительные тесты при клинических подозрениях на рецидив. После 5 лет ежегодное диспансерное наблюдение со скринингом на предмет вторичных опухолей.

МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА
В настоящее время множественная миелома - одно из самых частых показаний к ауто-ТГСК. Для пациентов моложе 65 лет с хорошим клиническим статусом стандартом первой линии индукционной терапии на ее завершающем этапе является высокодозная терапия мелфаланом с последующей ауто-ТГСК. Хотя излечивается только небольшая часть пациентов, данный подход привел к увеличению количества полных ответов, увеличению бессобытийной и общей выживаемости и, возможно, улучшению качества жизни по сравнению с обычной химиотерапией.

Двойная (тандемная) ауто-ТГСК может улучшить результаты у пациентов, не достигших очень хорошей ремиссии после первой трансплантации. По сравнению с одиночными ауто-ТГСК тандемные аутотрансплантации приводят к большему уровню полных ремиссий, а также в некоторых исследованиях показано их преимущество в безрецидивной выживаемости. При этом общая выживаемость отличается. Вероятно, повторная плановая ауто-ТГСК более целесообразна для пациентов, не достигших полноценной ремиссии после первой. На сегодня аутотрансплантацию рассматривают как хорошо переносимую рутинную процедуру для пациентов с рецидивом заболевания, развившимся через 2 года и более после первичной высокодозной терапии с ауто-ТГСК.

Перед высокодозной терапией мелфаланом пациентам проводится стандартное индукционное лечение с целью уменьшения общей опухолевой массы, добиваясь максимального ответа до трансплантации, что значительно улучшает ее результаты. Оптимальной индукционной терапией являются бортезомиб-содержащие 3-компонентные программы (дексаметазон, антрациклины, или циклофосфамид, или леналидомид). Посттрансплантационная поддерживающая терапия (бортезомиб, леналидомид) улучшает безрецидивную и общую выживаемость.

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток - терапия, потенциально способная излечить от множественной миеломы. Она выполнима у 5-10% пациентов. Как правило, эти пациенты моложе 55 лет, они имеют агрессивное течение мие-ломы. Тем не менее результаты алло-ТГСК ухудшает высокая, связанная с трансплантацией смертность и острая или хроническая реакция трансплантанта против хозяина. Токсичность кондиционирования уменьшена в редуцированных и немиелоаблятивных режимах, однако частота острой и хронической реакцией трансплантанта против хозяина при этих режимах остается высокой, так же как посттрансплантационная прогрессия. Алло-ТГСК сопряжена с высоким уровнем посттрансплантационной летальности и поэтому не рассматривается как стандарт терапии множественной миеломы.

Однако режимы кондиционирования редуцированной интенсивности, включающие мелфалан и/или флударабин, показывают возможность стабильного приживления аллогенного трансплантата и имеют достаточно выраженный эффект «трансплантат против миеломы», обладая при этом меньшей токсичностью, чем стандартные миелоаблятивные аллогенные режимы кондиционирования. В то же время более низкая посттрансплантационная летальность в таких режимах сочетается с повышенным риском развития рецидива. Последние исследования демонстрируют долговременное улучшение выживаемости у пациентов множественной миеломы, получивших ауто-ТГСК и последующую за ней алло-ТГСК с RIC - или немиелоаблятивными режимами кондиционирования по сравнению с терапией, включающей только ауто-ТПСК. У молодых пациентов, имеющих HLA-идентичного родственного (сиблинг) донора, алло-ТГСК в немиелоаблятив-ном режиме со временем может включаться в терапию первой линии, особенно у пациентов с неблагоприятными цитогенетическими характеристиками.

Показания к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при множественной миеломе следующие.
1. Ауто-ТГСК: для большинства пациентов с множественной милеломой моложе 70 лет, которым проведена индукционная терапия и выполнен сбор достаточного количества периферических гемопоэтических стволовых клеток. Предпочтительный терапевтический алгоритм - индукционная терапия с последующим выполнением ауто-ТГСК и планированием второй ауто-ТГСК, если пациент не достиг полной или очень хорошей частичной ремиссии после первой трансплантации, в дальнейшем поддерживающая терапия.

2. Алло-ТГСК: для некоторых пациентов множественная миелома с неблагоприятными хромосомными изменениями и агрессивным течением заболевания при наличии HLA-идентичного родственного донора в возрасте моложе 65 лет и в удовлетворительном соматическом статусе. Предпочтительный терапевтический алгоритм - индукционная терапия, ауто-ТГСК с последующей HLA-идентичной родственной алло-ТГСК с режимами кондиционирования сниженной интенсивности.

Противопоказания к ауто-ТГСК следующие.
1. Общие противопоказания к ауто-ТГСК (конкурирующие опухоли, сердечно-легочная недостаточность, серьезные нарушения функции печени, тяжелые инфекции).
2. Почечная недостаточность не является противопоказанием, но служит фактором риска при ауто-ТГСК.

Режимы кондиционирования. Мелфалан 200 мг/м2 (MEL 200) является лучшим режимом кондиционирования по сравнению с MEL 100 и MEL/TBI.

Особенности предтрансплантационного обследования:
1) общие предтрансплантационные процедуры;
2) с целью определения очагов остеодеструкций и мягкотканных компонентов (экстрамедуллярных очагов) - рентгенография костей скелета, магнитно-резонансная томография позвоночника и других крупных костей по показаниям, позитронно-эмиссионная томография по показаниям;
3) аспирационная биопсия костного мозга и трепанобиопсия (морфологическое, гистологическое исследование костного мозга; иммунофенотипирование аспирата костного мозга с целью определения минимальной остаточной болезни);
4) количественное определение сывороточных иммуноглобулинов и иммуноэлектрофорез/иммунофиксация, сывороточный β2-микроглобулин;
5) количественное определение белка Бенс-Джонса в моче и сыворотке крови;
6) если есть клинические показания, исследование на амилоидоз (плохой прогностический фактор риска);
7) определение свободных легких цепей в моче и сыворотке (важно для определения полноты ремиссии).

Особенности посттрансплантационного мониторирования следующие.
• Количественное определение сывороточных иммуноглобулинов методом иммуноэлектрофереза/иммунофиксации, сывороточного β2-микроглобулина на 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 30, 36 и 48-й месяцы после трансплантации.
• Количественное определение белка Бенс-Джонса и свободных легких цепей (в моче и сыворотке крови) в те же сроки.
• Аспирационная биопсия костного мозга с имму-нофенотипическим исследованием аспирата для мониторирования минимальной остаточной болезни через 3, 6, 12 и 24 мес после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток или при повышении парапротеина либо развитии необъяснимой цитопении.
• Рентгенологическое исследование скелета/магнитно-резонансная томография (если имелась патология до Тх или по клиническим показаниям) через 6, 12, 24 и 36 мес.

ПЕРВИЧНЫЙ AL-АМИЛОИДОЗ
Терапевтический подход к лечению первичного амилоидоза часто аналогичен протоколам лечения множественной миеломы. В настоящее время целью лечения является подавление клона плазматических клеток, что приводит к снижению и уничтожению секреции амилоидогенных иммуноглобулинов. Стандартом лечения является высокодозный мелфалан и ауто-ТГСК.

Доказано, что такая тактика способствует устойчивому гематологическому ответу и увеличению общей продолжительности жизни. Ввиду обычно имеющихся у таких пациентов органных повреждений проведение ауто-ТГСК имеет риск тяжелых осложнений. Токсичность процедуры, возможно, может быть снижена тщательной селекцией пациентов. Некоторым пациентам, у которых после первой ауто-ТГСК развилась прогрессия заболевания, может быть выполнена, при хорошем соматическом статусе, повторная ауто-ТГСК. Аллогенные трансплантации при первичном амилоидозе пока редки, выполняются в основном молодым пациентам и сопряжены с высокой посттрансплантационной летальностью (около40%).

НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ
Диффузная В-крупноклеточная лимфома
Ауто-ТГСК до сих пор является обоснованной стандартной терапией для пациентов с химиочувствительным рецидивом заболевания, что было продемонстрировано только в одном проспективном рандомизированном исследовании.

Тем не менее с появлением моноклональных антител и все более широким использованием химиоиммунотерапии как первой линии в лечении данных пациентов значение ауто-ТГСК в настоящее время переоценивается. Роль ауто-ТГСК как первой линии терапии у пациентов с диффузной В-крупноклеточной лимфомой с промежуточным высоким и высоким прогностическим индексом до сих пор противоречива, поскольку в большинстве проспективных рандомизированных клинических исследований III фазы, посвященных этому вопросу, дизайн и результаты очень гетерогенны. Два последних метаанализа, суммирующие эти работы, продемонстрировали гетерогенность результатов и отсутствие улучшения общей выживаемости.

Ауто-ТГСК не является лечебной опцией у пациентов с рефрактерным течением диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомой миелоидных органов. Больные с рецидивом после первой линии терапии или рефрактерные к ней имеют очень плохой прогноз, особенно если рецидив развивается в первые 12 мес от первичной терапии. Эти пациенты, как и больные, получившие множественные линии химиотерапии, включая ауто-ТГСК, могут рассматриваться кандидатами на проведение алло-ТГСК, хотя роль этой стратегии не определена. Прямые сравнения миелоаблятивных или RIC-режимов кондиционирования отсутствуют. Тем не менее более 50% пациентов из Европейского регистра трансплантаций костного мозга получили RIC-режимы кондиционирования. Результаты этих режимов оценивались в мультицентровых исследованиях, включающих небольшое количество пациентов, гетерогенных по статусу заболевания, режимам кондиционирования и профилактики реакции трансплантанта против хозяина, с коротким периодом наблюдения.

Фолликулярная лимфома
Лечение пациентов с фолликулярной лимфомой изменилось вследствие использования химиоиммунотерапии как первой линии, введения ридиоиммунотерапии и привлечения концепции поддерживающей терапии моноклональными антителами. Сейчас больные с фолликулярной лимфомой обычно не являются кандидатами на ауто-ТГСК в первой линии терапии, хотя несколько проспективных клинических исследований III фазы, выполненных до «эры ритуксимаба», показали определенную роль ауто-ТГСК в подгруппах пациентов высокого риска. Ауто-ТГСК остается стандартным лечением пациентов с ранним рецидивом фолликулярной лимфомы.

Результаты ауто-ТГСК при рефрактерном течении заболевания плохие, и для данных пациентов необходимы альтернативные варианты терапии. Алло-ТГСК в основном выполняются у больных с множественными рецидивами, в том числе после ауто-ТГСК. Более половины больным, по данным регистров, выполнялись RIC-режимы кондиционирования, хотя рандомизированные проспективные исследования, сравнивающие режимы кондиционирования, отсутствуют. По данным ретроспективного анализа данных регистров, одноцентровых проспективных II фазы исследований и мультицентрового проспективного анализа, смертность, связанная с трансплантацией, и частота посттрансплантационных рецидивов низкие, а отдаленные результаты благоприятные.

Лимфома из клеток мантийной зоны
Хотя для большинства пациентов с лимфомой из клеток мантийной зоны ауто-ТГСК в качестве ранней интенсификации лечения предлагалась в связи с ожидаемым плохим прогнозом заболевания, только одно проспективное клиническое исследование II фазы до введения в практику анти-CD20 моноклональных антител показало превосходство ауто-ТГСК. Большинство данных по результатам ауто-ТГСК в качестве первой линии терапии получены из проспективных II фазы исследований. Ауто-ТГСК предлагается в качестве стандарта лечения для пациентов, рецидивирующих после первой линии терапии.

При этом данные ретроспективного анализа показывают, что результаты ауто-ТГСК, выполняемой вне первой ремиссии, низкие. У пациентов с рефрактерным течением заболевания ауто-ТГСК не дает какого-либо клинического успеха. Ряд пациентов с рецидивом заболевания после адекватной терапии первой линии, с хорошим общим соматическим статусом и при наличии доступного донора могут рассматриваться как кандидаты на алло-ТГСК, несмотря на небольшое количество исследований, посвященных этому вопросу.

Т-клеточные лимфомы
Лимфомы из периферических Т-лимфоцитов обычно имеют неблагоприятный прогноз. Результаты II фазы клинических исследований и мультицентровых ретроспективных анализов свидетельствуют о позитивном эффекте консолидации ауто-ТГСК у химиочувствительных больных. Проспективные исследования II фазы и ретроспективный анализ продемонстрировали потенциальный успех при RIC алло-ТГСК у больных во второй ремиссии заболевания. Практически отсутствуют данные по алло-ТГСК в качестве ранней консолидации у больных c T-клеточными лимфомами.

Оцените статью: (11 голосов)
3.91 5 11

Статьи из раздела Гематология на эту тему:
Аллергические реакции
Алломмунизация и формирование иммунной рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов
Анафилактические реакции
Гемокомпонентная терапия
Диагностика острых лейкозов


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти