MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Тромбоциты

Концентраты донорских тромбоцитов могут быть получены из дозы цельной крови методом центрифугирования либо с помощью афереза на автоматическом сепараторе клеток крови. На центрифугах из доз цельной крови тромбоциты получают двумя способами (в зависимости от используемого режима центрифугирования), а именно: из плазмы, обогащенной тромбоцитами (в основном методика используется в США), и из лейкотромбослоя (чаще используется в Европе).

Терапевтическая доза соответствует 2,5-3,5x1011 тромбоцитов (равноценно 4-6 дозам тромбоцитов из цельной крови). Количество остаточных лейкоцитов варьирует в зависимости от технологии заготовки (тромбоцитарный концентрат, приготовленный из обогащенной тромбоцитами плазмы, содержит до 0,2x109 остаточных аллогенных лейкоцитов, а из лейкотромбослоя - до 0,05x109, аппаратный тромбоцитарный концентрат, как правило, подвергается лейкоредукции в рамках процедуры афереза и содержит менее 1х106 лейкоцитов в дозе), что соответствует стандартам Совета Европы.


Донорские тромбоциты чрезвычайно чувствительны к окружающим условиям: должны храниться при температуре 20-24 °С при постоянном помешивании. При использовании специальных кислородопроницаемых контейнеров срок хранения донорских концентратов тромбоцитов составляет не более 5 дней. Если же приготовление компонента проводится в условиях открытой системы, срок годности ограничен 24 ч.

Характеристика компонентов
Тромбоциты от рандомизированных доноров из дозы крови готовятся путем фракционирования на рефрижераторной центрифуге из одной дозы крови, при этом получают 0,5-0,7х1011 тромбоцитов в 50-70 мл плазмы (1 доза). Тромбоциты должны быть выделены из крови в течение 8 ч после кровода-чи. Срок хранения при комнатной температуре может составлять 3-5 дней - в зависимости от используемого контейнера для хранения.


Объединяя несколько доз тромбоцитов (4-6) от разных доноров, получают пул тромбоцитов с конечным содержанием терапевтической дозы тромбоцитов.

Донорские тромбоциты могут быть выделены с помощью аферезной технологии. Таким образом, на сепараторе клеток крови может быть получено до трех терапевтических доз тромбоцитов от одного донора за один сеанс. В зависимости от количества заготовленных тромбоцитов получают объем плазмы для хранения тромбоцитов от 200 до 400 мл (терапевтическая доза составляет около 3,0х1011 тромбоцитов в дозе, что равноценно 4-6 дозам тромбоцитов из цельной крови). Данный вид заготовки донорских тромбоцитов имеет ряд преимуществ: позволяет получить полноценную терапевтическую дозу от одного донора, что актуально для минимизации риска иммунизации у трансфузионно-зависимых пациентов, в том числе при заготовке донорских тромбоцитов от HLA-подобранных доноров. Также такой продукт имеет меньшую контаминацию аллогенными лейкоцитами и эритроцитами, и переливание такого компонента позволяет достигать большей клинической эффективности (по сравнению с тромбоцитами, полученными из доз цельной крови).

Клиническое применение. Сопроводительная терапия донорскими тромбоцитами имеет витальное значение для пациентов с различными заболеваниями и проводится как для предотвращения (профилактики) геморрагических осложнений, так и для терапии (остановки) уже состоявшегося кровотечения. Геморрагические осложнения или риск их развития могут возникать при тромбоцитопениях различного генеза либо при нарушении функций самих тромбоцитов - тромбоцитопатиях, а также при быстром снижении количества тромбоцитов в периферической крови пациента.

Таким образом, принятие решения о переливании донорских тромбоцитов определяется клинической ситуацией и состоянием пациента, причиной тромбоцитопении, уровнем тромбоцитов в крови, а также функциональной состоятельностью собственных тромбоцитов пациента.

Показания. Необходимость в назначении трансфузии концентрата донорских тромбоцитов может возникать в следующих клинических ситуациях (в случае развития кровоточивости, либо для ее предотвращения):
1.Гипопролиферативная тромбоцитопения, обусловленная недостаточным образованием тромбоцитов. Чаще это вторичная тромбоцитопения, вызванная угнетением мегакариоцитарного ростка при лейкозах и апластической анемии, депрессией костномозгового кроветворения в результате лучевой или цитостатиче-ской терапии, острой лучевой болезни и др.
2. Тромбоцитопения, в результате повышенного потребления (разрушения) тромбоцитов. Тромбоцитопения разрушения может быть вызвана иммунологическими механизмами: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, лекарственная тром-боцитопения, посттрансфузионная пурпура, неона-тальная аллоиммунная тромбоцитопения, аутоиммунная тромбоцитопения; неиммунологическими механизмами: ДВС-синдром, тромботическая тром-боцитопеническая пурпура. Переливать концентраты донорских тромбоцитов при тромбоцитопении такого генеза следует только по жизненным показаниям (посттрансфузионный прирост и выживаемость алло-генных тромбоцитов будут редуцированными).
3. Тромбоцитопения разведения - может развиваться при массивных трансфузиях, когда происходит потеря тромбоцитов за счет кровотечения, а переливаемые компоненты их не восполняют (эритроциты, плазма).
4. Наследственные качественные дефекты тромбоцитов (тромбоцитопатии), характеризуются их функциональной неполноценностью (синдром Бернара-Сулье, синдром Вискотта-Олдрича, тромбастения Глянцманна). Таким пациентам могут потребоваться трансфузии донорских концентратов тромбоцитов при развитии у них выраженного геморрагического синдрома или перед оперативным вмешательством.

5. Приобретенные дефекты функции тромбоцитов:
• могут возникать при повреждении тромбоцитов в экстракорпоральном контуре (операции с использованием аппарата искусственного кровообращения, при экстракорпоральной мембранной оксигенации);
• могут развиваться при лечении пациентов некоторыми препаратами, оказывающими антитромботический эффект (клопидогрел, абциксимаб, гепарин натрия и др.);
• могут осложнять метаболические нарушения (например, при уремии, печеночной недостаточности, диспротеинемии).

Уровень тромбоцитопении. Конкретные показания к переливанию (решение о переливании) концентрата донорских тромбоцитов устанавливаются лечащим врачом на основании анализа не только причин тромбоцитопении (этиологии, диагноза), но и степени ее выраженности, а также данных осмотра пациента (динамики геморрагических осложнений) и проводимого лечения.

Стабильные пациенты без нарушения в плазменном звене гемостаза с тромбоцитопенией 20х109/л и выше, которым не планируется оперативных вмешательств или инвазивных исследований, имеющих низкий риск развития спонтанной кровоточивости и не требующих профилактического назначения трансфузий донорских тромбоцитов.

На фоне более глубокой (5-10х109/л) тромбоцитопении риск развития спонтанного кровотечения повышается. Существует два противоположных мнения на основании данных, полученных при проведении нескольких крупных исследований: выполнять профилактические трансфузии или нет у пациентов с глубокой тромбоцитопенией (5-10х109/л) в отсутствие геморрагического синдрома.

Абсолютными показаниями к трансфузии донорских концентратов тромбоцитов являются следующие.
• Активное локальное тромбоцитопеническое (уровень тромбоцитов <20х109/л) кровотечение (десневое, носовое, кровотечение из полостей и органов: желудочно-кишечного тракта, маточное, мочевого пузыря, кровоизлияние в сетчатку глаза и др.).
• Тромбоцитопения <20х109/л у пациентов без кровоточивости, но имеющих факторы повышенного потребления тромбоцитов, повышающие риск развития спонтанного геморрагического осложнения: лихорадку, сепсис, инфекционные осложнения, спленомегалию, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, веноокклюзионную болезнь, получающих терапию некоторыми препаратами (амфотерицином В, гепарином натрия) или при других причинах увеличенного потребления тромбоцитов без кровотечения.
• Геморрагические элементы (петехии и экхимо-зы) на коже лица, слизистых ротовой полости, конъюнктивы, верхней половине туловища при глубокой тромбоцитопении <10-15х109/л.
• Планирование инвазивных процедур и хирургических вмешательств (лапаротомия, эпидураль-ная анестезия, установка центрального венозного катетера, трансбронхиальная биопсия, биопсия печени, люмбальная пункция и др.) у пациентов с тромбоцитопенией <50х109/л. Необходимость оперативного вмешательства на глазах, головном мозге требует повышения уровня тромбоцитов до 100х109/л.

Все прочие показания к переливанию донорских тромбоцитов являются относительными и зависят от частной клинической ситуации.

В настоящее время некоторые врачи считают оправданным профилактическое назначение трансфузий донорских тромбоцитов стабильным пациентам с тромбоцитопенией без геморрагий (или с таковыми на коже нижней половине туловища, конечностях без тенденции к нарастанию) и осложненного течения основного заболевания при уровне тромбоцитов <5-10х109/л.

Тщательно взвешенный подход и детальный анализ каждой клинической ситуации при решении вопроса о назначении трансфузии донорских тромбоцитов (стремление сократить количество переливаемых компонентов, в том числе концентратов донорских тромбоцитов) позволяют минимизировать такие серьезные риски, связанные с их переливанием, как передача инфекционных агентов, а также развитие аллоиммунизации к HLA и другим антигенам, с последующим формированием рефрактерности к трансфузиям тромбоцитов.Доза и правила трансфузии. Гемостатический эффект у больного с тромбоцитопенической кровоточивостью достигается переливанием в среднем 0,5-0,7х1011 тромбоцитов на каждые 10-12 кг массы тела или же из расчета 2,0-2,5х1011 тромбоцитов на м2 поверхности тела.

Таким образом, оптимальная терапевтическая доза, необходимая для предотвращения спонтанных тромбоцитопенических геморрагий, а также для лечения уже имеющегося геморрагического синдрома у пациентов с глубокой тромбоцитопенией составляет 2,8-3,0х1011 тромбоцитов, что соответствует 4-6 концентратам тромбоцитов, полученных из доз цельной крови от рандомизированных доноров (Стандарты Европейского комитета). Применение доз с более высоким содержанием тромбоцитов нецелесообразно.

Пациентам, которым на фоне тромбоцитопении планируется хирургическое вмешательство или инвазивная диагностическая процедура, для профилактики геморрагических осложнений необходимо достичь (за счет трансфузий донорских тромбоцитов) уровня тромбоцитов в периферической крови до 50 000х109. Параметры оценки эффективности трансфузии донорских концентратов тромбоцитов будут приведены ниже.

Переливание тромбоцитарных концентратов следует проводить через фильтр 170-260 мкм. Предпочтительно выполнять переливания тромбоцитов от доноров, совместимых по AB0-системе с реципиентом (поскольку антигены системы AB0 представлены на поверхности тромбоцитов). Если таких тромбоцитов нет в наличии, по жизненным показаниям возможно переливание АВ0-несовместимых тромбоцитов, однако посттрансфузионный прирост может быть ниже ожидаемого. В этих случаях желательно использование высококонцентрированных суспензий тромбоцитов с уменьшенным объемом плазмы, так как существует теоретическая опасность внутрисосудистого гемолиза из-за трансфузии несовместимой плазмы и присутствия в ней анти-А и анти-В.Rh-антигены не представлены на поверхности тромбоцита, но присутствуют на эритроцитах, контаминирующих концентраты донорских тромбоцитов. Поэтому девочкам и женщинам детородного возраста целесообразно переливать концентраты донорских тромбоцитов, совместимые по резус-фактору.

Противопоказания. В некоторых клинических ситуациях: у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой, гемолико-уремическим синдромом, гепарининдуцированной тромбоцитопенией не рекомендовано переливание концентратов донорских тромбоцитов, поскольку это может усугубить тромботические осложнения. Прибегать к переливанию тромбоцитов у такого контингента больных стоит только в случае развития угрожающих жизни геморрагических осложнений.

Оценка эффекта и параметры посттрансфузионного мониторирования пациента. Эффективность трансфузий концентратов донорских тромбоцитов определяется рядом факторов: количеством перелитых тромбоцитов, их функциональной полноценностью, методами их заготовки и условиями хранения, а также состоянием реципиента. Показателями эффективности переливания концентратов донорских тромбоцитов, наряду с клиническими данными о прекращении спонтанной кровоточивости (в виде отсутствия новых геморрагических элементов) или остановке кровотечения, являются также лабораторные показатели: повышение числа тромбоцитов в периферической крови реципиента (в 1 мкл) через 1 ч и 18-24 ч после трансфузии.

Трансфузия 0,5-0,7х10и тромбоцитов (что эквивалентно количеству донорских тромбоцитов, полученных из одной дозы цельной крови) стабильному пациенту без осложнений со средней массой тела 70 кг обычно должна приводить к повышению количества тромбоцитов в периферической крови на 5000/мкл. Таким образом, у такого пациента абсолютный пост-трансфузионный прирост, который вычисляют как разницу между посттрансфузионным количеством тромбоцитов в периферической крови реципиента и количеством тромбоцитов у него перед трансфузией донорских тромбоцитов, при переливании терапевтической дозы 3,0х1011 может составлять 30 00050 000 тромбоцитов/мкл через 1 ч после трансфузии. Поскольку абсолютный пост-транфузионный прирост зависит от количества тромбоцитов в перелитом концентрате тромбоцитов и объема циркулирующей крови реципиента, более точной и информативной является оценка эффективности трансфузий донорских тромбоцитов с помощью скорректированного по дозе концентрата тромбоцитов и площади поверхности тела (S) прироста тромбоцитов.

Неиммунологические причины «рефрактерности» к переливанию тромбоцитов у реципиента связаны с такими факторами повышенного потребления тромбоцитов, как лихорадка, инфекция, спленомегалия, ДВС-синдром, продолжающееся кровотечение, прием препаратов, усиливающих деструкцию тромбоцитов, и, как правило, больше отражаются на показателях приростов через 24 ч, нежели чем через 1 ч после переливания. В случае если у реципиентов через 1 ч после трансфузии терапевтической дозы донорских тромбоцитов не наблюдается адекватных приростов тромбоцитов, можно предположить алло-иммунизацию к HLA- или другим антигенам тромбоцитов, что в последующем потребует диагностики антител и переливания HLA-подобранных концентратов тромбоцитов.

Оцените статью: (8 голосов)
4 5 8

Статьи из раздела Гематология на эту тему:
Аллергические реакции
Алломмунизация и формирование иммунной рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов
Анафилактические реакции
Гемокомпонентная терапия
Диагностика острых лейкозов


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти