Осложнения массивных гемотрпнсфузий

Характеристика. Массивной считается трансфузия, если в течение 24 ч переливают объем компонентов крови, соответствующий общему объему циркулирующей крови пациента, либо превышающий его. При массивных трансфузиях, которые, как правило, проводятся по ургентным показаниям, может наблюдаться ряд осложнений связанных с нарушениями системы гемостаза, метаболическими сдвигами и гипотермией. Кроме этого, при экстренных массивных трансфузиях увеличивается риск ошибок медперсонала.

Клинические проявления и механизмы возникновения:
1. Кровоточивость. Развитие геморрагического синдрома при массивных гемотрансфузиях связано с дилюционной тромбоцитопенией, дилюционной коагулопатией или коагулопатией потребления факторов свертывания. Осложнение может развиваться в результате трансфузий эритроцитарной массы, кристаллоидов и растворов альбумина человека и усугубляется длительной гипотензией.

Развитие ДВС может быть связано не только с большими объемами переливаний, но и с таким сопутствующим состоянием реципиента, как шок.

2. Гипокальциемия. Поскольку донорские компоненты крови содержат лимонную кислоту и ее соли в качестве антикоагулянта, у некоторых пациентов, получивших массивные трансфузии, может развиваться гипокальциемия. Ацидоз и гипотермия усиливают проявления гипокальциемии. Таким пациентам показан контроль сердечной деятельности.

3. Гипокалиемия. Массивные переливания чаще бывают ассоциированы с развитием гипокалиемии, чем гиперкалиемии.

4. Изменения pH. Ацидоз, связанный с недостаточной перфузией и оксигенацией тканей, обычно устраняется после проведения трансфузионной терапии и восполнения объема. Существует также вероятность сдвига pH в сторону алкалоза (особенно у пациентов без пролонгированной гипотензии), поскольку цитрат, содержащийся в донорских компонентах, включаясь в метаболизм, приводит к образованию в них бикарбоната.

5.

Гипотермия. Быстрые трансфузии больших объемов холодной крови могут спровоцировать развитие гипотермии. Гипотермия в сочетании с гипер-калиемией и гипокальциемией оказывает угнетающее действие на миокард и в результате может приводить к возникновению желудочковой аритмии и даже остановке сердца. Гипотермия также предрасполагает к коагулопатии, а именно: негативно влияет на функцию тромбоцитов, взаимодействие факторов свертывания и время кровотечения.

6. Респираторный дистресс-синдром взрослых. Несмотря на то что это осложнение было описано при массивных трансфузиях, скорее всего, оно наступает в результате травмы в области верхнего этажа брюшной полости или грудной клетки, а не вследствие трансфузии микроагрегатов, накопившихся в крови в процессе хранения.

Диагностика. В процессе проведения массивных переливаний необходимо осуществлять лабораторный контроль состояния системы гемостаза, а именно необходимо:
• проводить подсчет тромбоцитов;
• определять протромбиновое время, парциальное тромбопластиновое время, уровень фибриногена.

Другие показатели коагулограммы определяют по клиническим показаниям. Также рекомендовано исследование газов крови, кислотно-щелочного равновесия, электролитов.

Применяемые мероприятия и профилактика. Для лечения дилюционной тромбоцитопении и дилюционной коагулопатии необходимо проводить заместительную терапию переливанием тромбоцитарных концентратов, свежезамороженной плазмы и криопреципитата. Показания к назначению этих трансфузионных сред должны строго регламентироваться лабораторными показателями состояния пациента, а не быть эмпирическими.

Коррекцию метаболических нарушений следует выполнять сразу по выявлению. С целью предотвращения гипотермии в процессе массивных гемотрансфузий необходимо переливать подогретые с помощью специальной аппаратуры компоненты крови.

---