MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Особенности амбулаторного ведения пациентов с заболеваниями системы крови

фото Особенности амбулаторного ведения пациентов с заболеваниями системы крови
Гематология - довольно молодая часть медицины, ее постепенное становление относится к XIX столетию, когда появились первые фундаментальные работы по цитологии клетки Карла Вильгельма фон Негели. Затем морфологические исследования Рудольфа Вирхова, академиков И.В. Давыдовского и И.А. Краевского, общественное привлечение внимания к излечению злокачественного малокровия Джорджем Ричардсом Майнотом совместно с У. Мерфи, Дж.Х. Уиплом, наконец, организацией в нашей стране первого в мире Института гематологии и переливания крови, после которого в течение 10-20 лет появились также институты не только в 13 наших союзных республиках, но и в странах Европы и Америки.

Стоит отметить, что при становлении гематологической и трансфузиологической служб чаще предпочтение отдавалось последней, а гематология в основном развивалась по стационарному типу: тяжесть течения болезней крови, необходимость длительного стационарного лечения с привлечением врачей других специальностей, общеклинических лабораторных служб.

Отечественная медицина, имеющая своими корнями земскую, т. е. амбулаторную, медицину, продолжала комбинировать лечение гематологических больных с постепенным развитием не только больничного, но и амбулаторного звена гематологической помощи (ambulance - полевой госпиталь, санитарный отряд, карета скорой помощи, лат., англ., франц.; ambulante - больной, не требующий постельного режима, предполагается участие самого больного в лечении; ambulatory - амбулаторный, передвижной).




Всем этим руководил первый министр здравоохранения Н.А. Семашко, который уже в 1919 г. создал диспансерную службу против опасных инфекций - туберкулеза, венерических болезней, лепры (dispensary - аптеки для бедных, созданные благотворительными обществами в конце XVIII в., потом расширение функций до лечения бедных больных, в 1804 г. медико-филантропическим обществом Петербурга были созданы диспансеры для лечения бедных). Создание этих диспансеров позволило в рекордные сроки остановить эпидемию туберкулеза и венерических заболеваний. Сеть диспансеров расширялась не только количественно, но и качественно: появились психоневрологические, онкологические и другие диспансеры, в обязанности которым, помимо лечения, наблюдения и учета больных, вменялась лечебно-профилактическая, просветительская работа. Гематологической организованной амбулаторной службы не было из-за тяжести гематологических заболеваний.

Однако энтузиасты-гематологи при институтах гематологии и переливания крови и ведущих кафедр медицинских высших учебных заведений постепенно создавали отдельные кабинеты для амбулаторного ведения больных, тем самым обеспечивая предпосылки для организации полноценной гематологической службы.




Уже были сформулированы принципиальные этапы гематологической помощи:
• 1-й этап - раннее выявление и профилактика заболеваний системы крови и характеристика групп риска;
• 2-й этап - диагностика заболеваний системы крови;
• 3-й этап - проведение адекватной терапии;
• 4-й этап - реабилитация;
• 5-й этап - создание групп риска;
• 6-й этап - разработка методов профилактики.

Остановимся подробно на содержании каждого этапа специализированной помощи больному с заболеваниями системы крови. 1-й этап имеет особо важное и наиболее перспективное значение, так как рациональная профилактика тяжелых, неизлечимых заболеваний может открыть больше возможностей, чем лечение. Однако для правильной профилактики нужно решить проблему «групп риска» развития заболеваний системы крови, определить, расшифровать понятие «предболезни», если она существует.

Таким образом, на этом этапе предстоит преодолеть немалые трудности организационного и научно-исследовательского плана. Организационные задачи - разработка методов специализированного скринингового обследования больших контингентов населения; научная сторона проблемы заключается в определении содержания «групп риска гематологических заболеваний».




Эта проблема новая, с большим грузом методологических трудностей. Особое значение в этом звене имеет создание «групп риска», предусматривающее выявление пациентов, имеющих чаще всего генетически обусловленное предрасположение к нарушениям в кроветворной системе, наблюдение за ними и разработка методов коррекции нарушенного гомеостаза. В качестве примера можно привести экспедиционные обследования населения Закавказья и Средней Азии, организованные проф. Ю.Н. Токаревым с сотрудниками в тесном контакте с местными гематологами и терапевтами. Были обследованы все пациенты с анемиями и их родственники, в результате чего выявлены очаги наследственных гемолитических анемий и гемофилии, установлена разница в клиническом течении заболевания у гомо- и гетерозиготных носителей, охарактеризованы степени тяжести течения процесса.

Совместно разрабатывались наиболее эффективные схемы лечения гомозиготных носителей и профилактика кризов у гетерозиготных лиц, т. е. за 2-3 года гематология этих регионов поднялась до международного уровня и выживаемость пациентов значительно повысилась.Другим примером комплексной научной разработки создания «групп риска» была совместная работа с НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН. Был использован метод лазерной корреляционной спектроскопии для выявления «групп риска» гематологических больных. Создан банк данных ЛК-спектров (лазерных коагуляцион-ных) больных с верифицированными гематологическими заболеваниями и были выявлены достоверно значимые различия ЛК-спектров сыворотки крови больных с различными гематологическими диагнозами друг от друга. После чего было проведено подтверждающее динамическое обследование работников предприятия ядерно-топливного комплекса и сформированы группы риска заболевания системы крови, а также предприняты меры первичной профилактики.

Кстати, 1-й и 2-й этапы - выявление угрозы развития гематологических заболеваний после разработки четкой организации процесса могут осуществляться силами среднего медперсонала и самих пациентов при условии создания специальных анкет и опыта их применения.

3-й этап заключается в создании одного выборочного контингента «кандидатов в группу риска», отбираемых врачом по результатам предварительного осмотра и анкетирования. На этом этапе проводится подробное общее обследование больных, включая гемограмму, биохимическую характеристику крови, врачебный осмотр, необходимое инструментальное исследование.

В результате такого осмотра создается выборный контингент больных (4-й этап), у которых выявлены начальные признаки нарушения гематологического гомеостаза: колебания гемоглобина и лейкоцитов, наличие в анамнезе лейкемоидных реакций, предрасположенность к инфекциям, увеличение лимфатических узлов и т. д. Далее проводится первичная лечебная коррекция.

5-й этап наступает через какой-то срок (от 6 до 24 мес) и заключается в создании группы риска путем отбора больных с наиболее явными и стабильными изменениями кроветворения. Осуществляется диспансеризация этой группы и специальное обследование, которое может выявить доклинические признаки заболевания системы крови, определить понятие «предболезни» у гематологических больных. Специальное исследование включает изучение кроветворения в костном мозге, лимфатических узлах, селезенке морфологическими и функциональными методами, изучение иммунитета, рентгенорадиологи-ческое исследование.

Заключительный, 6-й этап - на основании выявленных отклонений групп риска разрабатываются методы профилактики (иммунокоррекция, коррекция отклонений гемопоэза и т. д.). В качестве примера приводим описание развития событий у больного К.А.Р., 32 лет. Обратился в поликлиническое отделение с жалобами на снижение работоспособности. Алкоголь не употребляет, не курит. Выявлены анемия (гемоглобин 90 г/л), лейкопения (лейкоциты 2,0-3,0х109/л), тром-боцитопения (тромбоциты 38х109/л). Обследовался с онкологической направленностью.

Диагноз - гипо-пластическая анемия. Цитологическое и гистологическое исследования костного мозга выявили умеренное снижение клеточности при ее морфофункциональной сохранности (цитохимия), преобладание жировой ткани незначительное. Наблюдался в течение 4 лет, проводя 3-4 раза в год лечение витаминами группы В, гепатозащитными средствами (фитотерапия), приезжал ежегодно. На втором году наблюдения началась постепенная нормализация показателей гемограммы. Через 4 года - полная нормализация гемограммы и морфофункциональных показателей костномозгового кроветворения и самочувствия, что сохранялось как минимум еще 4-5 лет (потом контакт не поддерживал).

Приведенный пример показывает, что далеко не всегда надо торопиться с диагнозом, однако мы понимаем, что можно и опоздать. Но в руках у лечащего врача есть достойное оружие - динамическое наблюдение, ритм которого определяет он сам: в сомнительных случаях необходимо настаивать на более частом ритме диспансеризации и обследования, особенно это касается лейкогранулоцитопений.

Важно отметить, что весь 1-й этап гематологической помощи проходит амбулаторно.

2-й этап гематологической помощи - диагностика заболеваний системы крови. В настоящее время, благодаря успехам молекулярной биологии, иммунологии, биохимии, а также радиационным, ультразвуковым и магнито-резонансным методам исследования полную диагностику можно совершить быстро, но недешево, поэтому современное диагностическое оборудование предполагается только в региональных гематологических центрах. С помощью исследования крови, суспензии костного мозга, его морфологического субстрата можно точно идентифицировать морфологические изменения, характерные для заболевания, определить иммунологический фенотип, отсутствие или наличие хромосомных изменений, их характеристику, применяя классические цитогенетические методы, а также флюоресцентную гибридизацию in situ; качественную и количественную полиме-разные реакции на мутацию V617F гена JAK2 и т. д., и целый ряд других мутаций, что позволяет характеризовать патоморфологию болезни. На следующий день можно определить с помощью ультразвуковых, рентгенорадиологических, магнитно-резонансных исследований распространенность процесса (стадирование болезни), а также провести биопсию поверхностного опухолевого образования.

Практически более чем 90% необходимых диагностических исследований осуществляется амбулаторно; лишь серьезные инвазивные манипуляции, например медиастино- и ангиография, требующие круглосуточного наблюдения, и тяжелое декомпенсированное состояние больных приводят к госпитализации и дальнейшей диагностике в условиях стационара, что составляет не более 10%.

Экспертная оценка диагностической работы гематологических кабинетов и поликлинических отделений (центров), представляет неоднородную картину: в гематологических кабинетах довольно часто обнаруживается завышенное количество необоснованных направлений от врачей других специальностей, достигающее в отдельных случаях 60%, а проведение диагностики, уточнение диагноза составляет 30-35%, т. е. обратное соотношение по сравнению с допустимой нормой.

При этом следует отметить, что и при правильной диагностической работе и при правильном отборе больных 3-5% пациентов установочно сами требуют проведения специального гематологического обследования, без каких-либо обоснований (особенно из разряда платных больных). По уже наработанным нормативам 30% больных непрофильного характера допустимо обследовать в центрах, так как у них действительно есть необходимость дифференциальной диагностики.

Более того, 10-15% из них мы оставляем для динамического наблюдения, особенно в случаях лейкемоидных реакций, вторичных гаммапатий и неопухолевых лимфаденопатий, что хорошо освещено в докторской диссертации А.Л. Меликян, которая затем изложила основные положения дифференциальной диагностики в одноименном учебном пособии, вышедшем в 2010 г. Другими словами, непрофильность диагноза в амбулаторном звене до 30% вполне допустима и даже полезна, так как позволяет повышать наши знания в отношении пограничных состояний, помогать таким больным и снижать непрофильность дорогих гематологических стационаров. Ниже приводится усредненное (за несколько лет) количество первично выявленных больных, обратившихся в поликлиническое отделение.

Гемобластозы составляют 37%, из них хронический лимфолейкоз - 27%, хронический миелолейкоз - 23%, истинная полицитемия - 12%, первичный миелофиброз и эссенциальная тромбоцитемия - 10%, лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы - 19%, острые лейкозы - 9%. Анемии встречаются в 23%, из них железодефицит-ные - 71% (в том числе рефрактерные и рецидивирующие формы). Геморрагические диатезы выявляются примерно в 8% случаев, гемосидероз - в 3%, прочие заболевания системы крови - в 29%. Среди взятых на диспансеризацию (повторные больные) с гемобластозами были 54% (хронический лимфолейкоз - 20%, хронический миелолейкоз - 28%, истинная полицитемия - 24%, первичный миелофиброз и эссенциальная тромбоцитемия - 15%, лим-фома Ходжкина и неходжкинские лимфомы - 11%, острые лейкозы - 2%), с анемиями - 17%, с геморрагическими диатезами - 11%, с гемосидерозом - 3%, прочие - 15%.

При этом логично отмечается увеличение гемо-бластозов за счет миелопролиферативных заболеваний. Значительно уменьшено количество острых лейкозов за счет госпитализации в стационар, а также количество прочих больных (с негематологическими заболеваниями), которые более не нуждаются в диспансеризации.

В процессе этапа диагностики и по завершении его уже формируется контингент диспансерных больных. Диспансеризация включает в себя широкий комплекс диагностических (не только в начале, но и в процессе заболевания), лечебных, медико-социальных и профилактических мероприятий. Диспансеризация в гематологии особенно необходима из-за тяжести течения заболеваний крови, их трудной и незавершенной курабельности, со склонностью к рецидивам, вариабельностью клинических проявлений, как в начале, так и при прогрессировании процесса.

Поэтому врач-гематолог должен обладать высоким профессионализмом не только в области онкогемато-логии, но и в других отраслях медицины, постоянно обновлять свои знания, так как именно диспансерный врач-гематолог выбирает путь терапии больного, что определяет место и содержание плана лечения. И если в 40-50-е гг. ХХ века лечение в амбулаторных условиях рассматривалось почти как утопия, и целые десятилетия ушли на доказательства полноценности и перспективности такого лечения, без чего диспансеризация теряет основное содержание, смысл и перспективу, то в настоящее время возможность лечить вне стационара не вызывает сомнения ни у врачей-гематологов, ни у организаторов здравоохранения. И если в первых приказах Минздрава о гематологической помощи основное внимание уделялось организации гематологических отделений, их структуре, оснащенности, кадровому составу и т. д. и лишь упо-миналась возможность создания диспансерных гематологических кабинетов (не отделений!), то в приказе МЗ СССР №824 от 16 ноября 1988 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию качества медицинской помощи больным с заболеваниями крови» дано четкое распоряжение о создании гематологических кабинетов в республиканских, областных и городских больницах, где есть гематологические отделения, с указанием специальной медицинской обеспеченности этих отделений и нормативом врачебной помощи: 0,5 должности врача-гематолога на 100 тыс. населения.

Этот приказ в плане материального и кадрового обеспечения в значительной мере дополнял приказ №1129 от 1979 г. «О введении в действие инструкции по дальнейшему совершенствованию диспансеризации больных в амбулаторно-поликлинических условиях».

Именно в этом приказе отражена сущность и цель диспансеризации всех больных, даны схемы динамического наблюдения врачом-гематологом с кратностью посещений в зависимости от формы болезни с привлечением других специалистов, кратностью и характером методов обследования и сроками диспансеризации (у гематологических больных - пожизненно). И, наконец, последний приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. №930н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю Гематология» особенно важен для эффективной гематологической помощи, так как в нем наиболее полно отражена современная идеология, заключающаяся в том, что качественное современное лечение проводится по программам, составленным экспертами-гематологами (стандартам), а место проведения лечения определяется его интенсивностью, высокодо-зностью, объемом, инвазивностью и возможностью привлечения специалистов реаниматологов для реализации терапии поддержки.

Другими словами, высо-кодозная терапия с применением трансплантации органов и тканей и осуществление современной терапии поддержки осуществляется только в имеющихся центрах. Интенсивная терапия, особенно у больных с коморбидностью, пациентов преклонного возраста (по показаниям), реализуется в областных и городских стационарах. Диспансеризация и адекватная терапия проводится в диспансерно-поликлинических отделениях и гематологических кабинетах, штатная обеспеченность которых такая же, как в прежние годы: 1 ставка на 200 тыс. населения, но предполагается при этих кабинетах и отделениях создание однодневных стационаров из расчета 1 врач-гематолог на 6 коек; при более крупных стационарах, кроме должности заведующего, введена должность врача-методиста (координатора), что несколько увеличивает штатную оснащенность внебольничного звена гематологической помощи.

В настоящее время, по контрольно-эпидемиологическим данным, распространенность гемобластозов с 1999 по 2008 г. возросла в 3 раза. Обеспеченность гематологическим койками - 0,5 на 10 тыс. населения формально достаточна, но поражает неравномерность распределения коечного фонда и гематологов как стационарного, так и амбулаторного звена в 14 раз: в Москве и Санкт-Петербурге она в 3 раза выше нормативов, а в Московской,Свердловской областях и Ставропольском крае в 5 раз ниже.

Последний приказ свидетельствует о значительных усилиях оптимизировать кадровую оснащенность гематологической службы. Кроме того, над ним длительное время работали все ведущие гематологи ГНЦ МЗ РФ, Гематологического центра г. Санкт-Петербурга, а также специалисты Детского центра гематологии, онкологии и иммунологии имени Д. Рогачева. Особенно действенную помощь оказал 20-летний опыт деятельности первого дневного гематологического стационара, на основе которого стало понятно не только научное обоснование преимуществ этой формы внебольничной лечебно-диагностической гематологической помощи, но и разработаны нормативы материального и кадрового обеспечения, подчеркнуты преимущества терапевтического и реабилитационного характера, а также возможность экономически эффективного использования бюджетных средств без ухудшения качества жизни пациентов.

Завершая раздел «Лечение в амбулаторных условиях», еще раз стоит подчеркнуть необходимость высокой квалификации гематолога внебольничного звена и остановиться на некоторых конкретных трудно решаемых моментах.

Это прежде всего решение вопроса о раннем начале лечения, которое совершенно необходимо при острых лейкозах, агрессивных лимфомах, хроническом миелолейкозе и острых ситуациях: кровотечениях, тромбозах и интенсивном гемолизе.

Различные приобретенные и наследственные анемии, хронические индолентные лимфо- и миелопро-лиферативные заболевания нуждаются прежде всего в оценке степени адаптации больного и определении дезадаптационных факторов.

В частности, при сравнительно малых возможностях лечебного воздействия на наследственные гемолитические анемии целесообразно санировать сопутствующие заболевания: нарушения функции печени, желчнокаменную болезнь, патологии мочевыдели-тельной системы, проводить коррекцию гемостаза антикоагулянтными средствами. Вопрос же об удалении даже увеличенной селезенки нужно решать индивидуально и с особой осторожностью.

Клинический пример. Удаление селезенки у больного во время службы в армии, после марш-броска, было произведено из-за ее разрыва и внутреннего кровотечения, через 10 лет у больного развилась тромбоэмболическая болезнь на фоне постспленэкто-мического тромбоцитоза. Исследование коагулограммы выявило тяжелую тромбофилию, усиливаемую тромбоцитозом с развитием тромбофлебитов и даже эпизодов/ Учитывая его азербайджанское происхождение, при генетическом обследовании определили гетерозиготную β-талассемию. Интенсивное лечение антикоагулянтными и дезагрегантными средствами значительно улучшило его состояние.

Необходимо уделять внимание таким простым вещам, как поддерживающее лечение В12-дефицитной анемии. У пожилого контингента больных активный курс введения витамина В12 довольно быстро приводит к нормализации гемоглобина и эритроцитов. При этом необходимо следить за морфологическими признаками: макроцитозом и гиперхромией эритроцитов, гиперсегментацией нейтрофилов. Полная ремиссия длится в среднем 3-5 лет, а если присоединяется любое сопутствующее заболевание, рецидив В12-дефицитной анемии развивается быстрее.

Врачи и больные забывают о бывшем дефиците витамина В12 и начинают поиски опухоли и другие обследования. Чтобы избежать этого, необходимо проводить поддерживающую терапию витамином В12 в дозе 200 мкг один раз в 1-2 мес (индивидуально), что полностью обеспечивает профилактику рецидивов и поддерживает нормальный уровень витамина В12 в крови. Проведение ежегодных 10-дневных курсов нам кажется менее удачной тактикой, так как создает условия неравномерного содержания витамина В12 в крови и развития в это время рецидивов или присоединения сопутствующей патологии.

Кроме этого, при курации женщин, больных железодефицитной анемией, развившейся на фоне усиленных менструаций, миомы матки, грыжи пищеводного отверстия, скрытых геморроидальных кровотечений и т. п., необходимо не только санировать анемию современными ферропрепаратами до полной нормализации уровня ферритина в крови, среднего содержания гемоглобина в эритроците и среднего объема эритроцитов, но и при сохранении источников кровоточивости проводить повторные профилактические курсы ферротерапии в позднеосеннее и ранневесеннее время, так как иначе эти пациентки будут жить со сниженным гемоглобином и ухудшенным качеством жизни.

Гораздо более серьезные и трудные вопросы, решаемые гематологической амбулаторной службой, - это начало терапии медленно прогрессирующих форм хронического лимфолейкоза, эритремии, первичного миелофиброза и эссенциальной тромбоцитемии. В отношении хронических лимфобластных лимфом были выработаны показания к началу терапии:

1) Один симптом интоксикации или более:
• потеря более 10% массы тела за 6 мес;
• нетрудоспособность из-за слабости и утомляемости;
• субфебрилитет без признаков инфекции;
• ночные поты без признаков инфекции;

2) нарастающая анемия и/или тромбоцитопения, обусловленная инфильтрацией костного мозга;
3) аутоиммунная анемия и/или тромбоцитопения, резистентные к преднизолону;
4) большие размеры селезенки (более 5 см ниже реберной дуги), явный рост селезенки;
5) массивная нарастающая лимфаденопатия;
6) прирост лимфоцитоза более чем на 50% за 2 мес; время удвоения лимфоцитов менее 6 мес.

Пациенты с хроническим лимфолейкозом в стадии А с аутоиммунной гемолитической анемией или аутоиммунной тромбоцитопенией должны получать лечение по поводу этих осложнений, а не проти-волейкозную терапию. Бессимптомная гипогаммагло-булинемия и наличие моноклональной секреции сами по себе не являются показаниями к терапии.

Вопрос о начале терапии актуален и при истинной полицитемии. Первый этап терапии этого заболевания (I и II А стадии) - эксфузионный либо кровопусканиями (не менее 500-700 мл) одномоментно с замещением таким же количеством раствора натрия хлорида. Курс - 3-5 процедур. Больным с наклонностью к тромбозам и с гиперкоагуляцией лучше использовать герудотерапию: 16-20 пиявок способны удалить 400-450 мл крови с учетом последующего кровотечения из ранок, курс 3-5 процедур.

Еще более эффективным эксфузионным методом является эритроцитаферез, который реализуется у больных без высокого тромбоцитоза. Удаляется одномоментно от 1000 до 1200 мл эр. массы в зависимости от массы тела и пола пациента (у мужчин - на 100 мл больше). При гемоглобине более 175-180 г/л лучше через 2 дня сделать повторную процедуру. У больных с повышенным тромбоцитозом более 500x109 показан одновременный эритротромбоцитаферез по той же методике. Длительность эффекта от кровопусканий 4-6 мес, от правильно реализованного ЭЦФ - 10-12 мес.

Правильно проводимая эксфузионная терапия (истощающая) при хорошей переносимости и при показаниях с назначением препарата железа способствует отсрочке цитостатической терапии и интерферонотерапии от 0,5 года до 6-8 лет, особенно при использовании эритроцитафереза.

Эссенциальная тромбоцитемия при отсутствии выраженного тромбоцитоза и факторов наследственной гиперкоагуляции может поддерживаться антикоагулянтными и дезагрегантными средствами: дипиридамол, пентоксифиллин, малые дозы ацетилсалициловой кислоты, а также включением в рацион клюквы и/или брусники. Одна из больных с количеством тромбоцитов 400-700x109/л лечилась таким образом более 7 лет, после чего началась терапия интерфероном, а затем гидроксимочевиной.

Этими заметками и примерами хотелось бы подчеркнуть, что при курировании тяжелого гематологического контингента больных не следует пренебрегать даже малым выигрышем, так как это хорошо психологически реабилитирует больных.

Реабилитация - это система государственных, социально-экономических, медицинских и других мероприятий, направленных на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество, к общественно-полезному труду. Реабилитационные мероприятия реализуются поэтапно.

Первый этап - клинический, цель которого, наряду с проведением лечения, обеспечить психологическую адаптацию пациента, создать почву для последующей социальной адаптации и реинтеграции больного в обществе. Этот этап включает как стационарное, так и внебольничное лечение, направленное на ликвидацию болезни или восстановление клинической компенсации, на профилактику рецидивов и возможных последствий заболевания, ведущих к нарушению трудоспособности.

Второй этап - восстановительный или физический, направлен на мобилизацию защитных сил и компенсаторных механизмов организма больного, повышение его работоспособности посредством использования физиотерапии, лечебной физкультуры, физического и психологического тренинга, меха-но- и трудотерапии.

Третий этап - адаптационный, цель его максимально возможное восстановление здоровья и трудоспособности, возвращение к труду в полном объеме и частично - в измененных условиях.

В зависимости от цели и конкретного содержания реабилитационных мероприятий выделяют следующие виды реабилитации.
• Медицинская реабилитация - восстановление утраченных или ослабленных функциональных и психологических способностей больного и развитие компенсаторных механизмов путем медикаментозного, хирургического, курортного лечения, трудо- и физиотерапии.
• Профессиональная реабилитация - обучение лиц, утративших трудоспособность, новым профессиям, доступным им по состоянию здоровья.
• Социальная реабилитация - реинтеграция больного в общество, его рациональное трудоустройство, возмещающее психологические и сокращающее экономические потери.

Реабилитация не является отдельной медицинской дисциплиной, хотя осуществление ряда реабилитационных мероприятий требует специальных знаний, например по методам физиотерапии, контролю за психическим статусом, определению трудоспособности больных и т. д. Для каждой группы заболеваний намечается специальная система реабилитационных мероприятий.

В последние годы в связи с изменением структуры заболеваемости в мировом масштабе в экономически развитых странах на первое место в плане реабилитации выдвигаются хронические болезни с вялым началом, но прогрессирующим течением. Указанная тенденция вполне закономерна. В отношении гемобластозов она может быть связана со значительными положительными сдвигами в терапии этих заболеваний, существенным изменением их течения. Принципиально установлена и клинически доказана возможность практического излечения части больных от лимфогранулематоза, некоторых форм лимфом, острого лейкоза, особенно у детей, и т. д., что дает возможность рассчитывать на дальнейший рост числа пациентов, длительно и благополучно живущих после успешного лечения.

Контингент гематологических больных, подлежащих реабилитации, последнее десятилетие значительно расширяется благодаря комплексному лечению тромбоцитопенической пурпуры, апластических анемий Необходимость своевременного и наиболее полного восстановления статуса больных в биологическом и социальном аспектах, сохранение кадровых ресурсов служит весьма действенной предпосылкой и побудительной причиной дальнейшей разработки проблемы реабилитации в гематологии. Условием, обеспечивающим внедрение реабилитации в гематологию, ее медико-организационной основой является сформированная и активно функционирующая система внебольничной гематологической помощи.

Рационально организованное диспансерное наблюдение с включением курсового и поддерживающего лечения, медицинская реабилитация больных способствовали продлению жизни и социальной адаптации пациентов, которая заключалась прежде всего в возвращении их к трудовой деятельности. Даже при острых лейкозах удавалось добиться восстановления трудоспособности: половина больных в полной ремиссии возвратились к трудовой деятельности. Среди больных хроническими миелобластными лимфомами, работавших до заболевания, 92% продолжали работать по специальности, 3% были трудоустроены. Систематическое наблюдение и лечение у гематолога позволило сохранить трудоспособность у 83% больных хроническим лимфобластным лейкозом в трудоспособном возрасте и 85% больных лимфомами.

Все больные истинной полицитемией, при условии освобождения их от повышенной физической нагрузки, от работы в загазованных помещениях и горячих цехах, длительно сохраняли трудоспособность, лишь несколько пациентов перешли на работу в облегченных условиях.

Представленные фактические данные по трудовой реабилитации указывают на необходимость совершенствования системы определения трудоспособности, предоставление больным более широких возможностей для возвращения к труду, но при этом без ограничения уровня социальной поддержки.

Другим актуальным направлением реабилитации нужно считать уточнение методологических основ проблемы, а также создание комплексных программ реабилитации в соответствии с диагнозом заболевания. Для этого у гематологических больных необходима разработка восстановительных видов лечения: физиотерапевтического, диетического, психологического. В плане социальной реабилитации необходимо углубить работу по профориентации и профобучению больных. Вся эта работа потребует определенных материальных затрат, привлечения дополнительных штатов, однако опыт работы по реабилитации отечественных и зарубежных исследователей убеждает в экономической рентабельности таких затрат. Доход государства от программы реабилитации кардиологических больных, реализованной в Кардиологическом научном центре, в 9,4 раза превысил затраченные средства; Центр профессиональной реабилитации в Гейдельберге получил экономию, в 10 раз превышающую расходы на реабилитацию.

В последнее десятилетие одним из наиболее существенных факторов медицинской помощи является ранее имевший социальное значение показатель качества жизни пациентов. Качество жизни - интегральное, многофакторное понятие характеризующее способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни. Под медицинскими аспектами качества жизни следует понимать влияние заболевания (его симптомов и признаков) на ограничение функциональной способности пациента, наступающей в результате заболевания; а также влияние лечения на повседневную жизнь больного. Инструментом являются многообразные опросники, заполняемые самим пациентом, что значительно повышает достоверность исследования.

Определение качества жизни при оценке различных методов лечения в настоящее время является необходимым параметром характеристики эффективности лечения, а также функционирования системы лечебной помощи, в том числе и гематологической.

Оцените статью: (12 голосов)
3.83 5 12

Статьи из раздела Гематология на эту тему:
Аллергические реакции
Алломмунизация и формирование иммунной рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов
Анафилактические реакции
Гемокомпонентная терапия
Диагностика острых лейкозов


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти