MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Эссенциальная тромбоцитемия

фото Эссенциальная тромбоцитемия
Эссенциальная тромбоцитемия - кМПЗ, связанное с клональным нарушением на уровне стволовой кроветворной клетки, характеризующимся выраженной мегакариоцитарной гиперплазией в костном мозге и гипертромбоцитозом периферической крови, что сопровождается повышенным риском появления артериальных и венозных тромбогеморрагических осложнений, которые могут быть фатальными, а в долгосрочном прогнозе - развитием миелофиброза (менее 10%) и/или трансформации в острый лейкоз или миелодиспластический синдром (2%).

Другие синонимы эссенциальной тромбоцитемии: первичная тромбоцитемия, истинная тромбоцитемия, эссенциальный тромбоцитоз, идиопатическая тромбоцитемия, хронический мегакариоцитарный лейкоз.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
• Эссенциальная тромбоцитемия - наиболее распространенное МПЗ среди трех классических Ph'-негативных хронических МПЗ.
• Количество новых случаев заболевания - 2-3 на 100 000 человек в год.
• Распространенность эссенциальной тромбоцитемии составляет около 30 случаев на 100 000 человек.
• Среди пациентов преобладают женщины, соотношение женщин и мужчин составляет 2:1.
• Средний возраст на момент постановки диагноза: 60 лет.
• 20% больных моложе 40 лет; иногда эссенциальная тромбоцитемия наблюдают у детей и подростков;
• Эссенциальная тромбоцитемия имеет более благоприятный прогноз среди кМПЗ, поскольку воздействует на качество жизни пациентов больше, чем на выживаемость вследствие увеличения количества сосудистых осложнений;
• 10-летняя выживаемость составляет 80%, что может не влиять на обычную популяционную выживаемость;
• 0,6-5% случаев эссенциальной тромбоцитемии трансформируется в острый миелобластный лейкоз, особенно при приеме химиотерапии.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
По современным представлениям, в основе развития эссенциальной тромбоцитемии как кМПЗ лежит нарушение функционирования стволовой кроветворной клетки, приводящее к ее клональной трансформации.


Примерно половина больных эссенциальной тромбоцитемией имеют мутацию в тирозинкиназе JAK2 JAK2V617F) в хромосоме 9р24. Эта мутация считается ответственной за развитие также и истинная полицетимия и ИМФ. Выделяют V617F-позитивных пациентов эссенциальной тромбоцитемии и V617F-негативных пациентов эссенциальной тромбоцитемии, которые различаются по клинико-биологическим характеристикам.

В 2013 г. установлено, что 67-88% JAK2- или MPL-негативных пациентов с эссенциальной тромбоцитемией и ПМФ (но не с истинной полицитемией), имеют соматическую мутацию в гене кальретикулина CALR. В то же время эссенциальная тромбоцитемия предлагается относить к гетерогенному заболеванию, учитывая найденные у значительного числа молодых женщин, имеющих строго подтвержденный диагноз эссенциальной тромбоцитемии, признаки поликлонального миелопоэза. Это свидетельствует о том, что часть клеток-предшественников относится к нормальному гемопоэзу.

Другие цитогенетические и хромосомные нарушения при эссенциальной тромбоцитемии. На основе усовершенствованной техники исследования ДНК у части больных эссенциальной тромбоцитемией выявляли bcr-abl-транскрипт как b3a2-типа, так и e1a2-типа в момент диагностики или в динамике, даже если не выявляли филадельфийской хромосомы.




Другие исследователи не выявляли при эссенциальной тромбоцитемии bcr-abl-транскрипта. При определении bcr-abl-транскрипта у больных с предшествующим диагнозом эссенциальной тромбоцитемии не исключается возможность последующей трансформации заболевания в хронический миелолейкоз, что ставит вопрос о том, является ли заболевание с bcr-abl-транскриптом вариантом хроничсекого миелолейкоза или отдельным вариантом эссенциальной тромбоцитемии. В 3-5% случаев при эссенциальной тромбоцитемии выявляется мутация гена MPLW515L/K в 10 экзоне (у V617F-негативных пациентов), может определяться также гиперэкспрессия гена PRV1. От 3 до 5% больных эссенциальной тромбоцитемии имеют мутации в гене LNC. Кроме того, дополнительное значение имеют другие мутации: в 4-11% случаев эссенциальной тромбоцитемии выявляются мутации TET2, в 5-8% - ASXL1, в 3% - DNMT3A.

При эссенциальной тромбоцитемии описана встречаемость трисомии 8 и 9 пар хромосом. Определенную роль в патобиологии эссенциальной тромбоцитемии играет уровень тромбопоэтина, продукция и потребление которого при этом заболевании нарушены, что приводит к нарушению регуляции по принципу биологической обратной связи. Мутации гена тромбопоэтина определяются при врожденной (семейной) эссенциальной тромбоцитемии, которая, как правило, является вариантом заболевания с аутосомно-доминантным характером наследования.


Описан также случай семейной эссенциальной тромбоцитемии как рецессивного заболевания, возможно, связанного с Х-хромосомой. При прогрессировании эссенциальной тромбоцитемии в качестве маркера бласттрансформации определяют генетические повреждения гена р53 или, реже, - мутацию генов семейства NRAS.

Получены доказательства, что гиперметилирование белков SOCS-1 или SOCS-3 может активировать JAK-STAT сигнальный путь либо альтернативно, либо совместно с JAK2 мутацией. В молекулярном патогенезе эссенциальной тромбоцитемии, как и других кМПЗ, играют определенную роль также и менее распространенные мутации, которые не входят в список обязательных исследований.

При исследовании концентрации цитокинов сыворотки крови, предположительно связанных с тромбоцитозом при кМПЗ, выявлено, что повышение концентрации цитокинов имеется преимущественно при реактивном тромбоцитозе, а эссенциальная тромбоцитемия - автономное заболевание, не регулируемое цитокинами. Только повышенный уровень адгезивных молекул ICAM-1 связывают с клональным тромбоцитозом, ассоциированным с кМПЗ.

Однако чувствительность мегакариоцитарных предшественников к цитокинам при эссенциальной тромбоцитемии повышена. Повышенный биосинтез тромбоксана А2, имеющий место при эссенциальной тромбоцитемии, способствовал патогенетическому обоснованию применения малых доз ацетилсалициловой кислоты для лечения эссенциальной тромбоцитемии. В тромбогенезе при эссенциальной тромбоцитемии имеется определенный вклад лейкоцитов (клеточные адгезии с тромбоцитами, розеткообразование) и эритроцитов (индукторы агрегации тромбоцитов), снижение активности ристоцетинового кофактора Виллебранда, повышение молекулярной массы мультимеров фактора Виллебранда, а также дефицит антитромбина III, протеинов С и S.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
V617F-позитивные пациенты с эссенциальной тромбоцитемией имеют многие клинические проявления, свойственные истинная полицитемия, с достаточно высоким уровнем гемоглобина, повышенным количеством нейтрофилов, увеличенным костномозговым эритро- и гранулопоэзом, более низким уровнем сывороточного эритропоэтина и ферритина, более часто встречающимися тромбозами и более частой трансформацией в истинную полицитемию. Некоторые авторы склонны объединить V617F-позитивных пациентов с эссенциальной тромбоцитемией и V617F-позитивных пациентов с истинной полицитемией (почти все больные истинной полицитемией) в одну нозологическую группу.

V617F-негативные пациенты с эссенциальной тромбоцитемией имеют характерные признаки кМПЗ, включая цитогенетические аномалии, гиперклеточность костного мозга с аномальной морфологией мегакариоцитов, гиперэкспрессию гена PRV1, эритропоэтин-независимый рост эритроидных колоний и риск трансформации в миелофиброз или острый лейкоз.

У 30-50% пациентов с эссенциальной тромбоцитемией начало заболевания протекает бессимптомно и обнаруживается только при рутинном исследовании анализа периферической крови. При эссенциальной тромбоцитемии могут наблюдаться общие конституциональные симптомы, характерные для всей группы кМПЗ: субфебрилитет, потеря массы тела, повышенная потливость, а также кожный зуд после горячих водных процедур.

Клиническая картина эссенциальной тромбоцитемии определяется особенностями характерных сосудистых осложнений и кровотечений. Наиболее часто встречаются микроциркуляторные сосудистые осложнения - эритромелалгия, стенокардия, а также вазомоторные симптомы: головная боль, преходящие нарушения зрения, транзиторные ишемические атаки (инсульт головного мозга).

Эритромелалгия - (от греч. erythros - красный, melos - конечность, algos - боль; синонимы - синдром Митчелла, отек кожи ограниченный болезненный Поспелова, паралич конечностей вазомоторный Ланнуа) - характерный симптомокомплекс при эссенциальной тромбоцитемии, который проявляется как приступ жгучей боли в пальцах рук и ног, кистях, стопах, усиливающийся в тепле, облегчается холодом, после приема ацетилсалициловой кислоты может проходить на несколько дней.

Иногда эритромелалгию называют обратным синдромом Рейно. Впервые подобный болевой приступ описал в 1855 г. Н.И. Пирогов как «посттравматическую гиперестезию» - интенсивные боли жгучего характера в конечностях, сопровождающиеся выраженными гиперестезией, вегетативными и трофическими нарушениями у солдат, возникающими после ранения. В 1865 г. американский хирург С. Митчелл описал аналогичную клиническую картину жгучих болей, трофических расстройств в пораженной конечности у солдат, пострадавших в гражданской войне в США, и назвал ее эритромелалгией.

Эритромелалгию выделяют как синдром и при других разных первичных заболеваниях, таких как рассеянный склероз, деформирующие заболевания позвоночника, последствия травматических повреждений, алкоголизма, соматические заболевания, а также как самостоятельное заболевание. У пациентов с эссенциальной тромбоцитемией эритромелалгия характеризуется активацией тромбоцитов и повреждениемсосудистой стенки, но не образованием тромбина, что подтверждается эффективностью ацетилсалициловой кислоты и неэффективностью антикоагулянтов.

Тромбозы, тромбоэмболии и кровотечения являются наиболее типичными осложнениями. Частота развития тромбозов при эссенциальной тромбоцитемии составляет 9-22%. При JAK2-ЭТ риск тромбозов отмечается в 2 раза чаще, чем при CALR-ЭТ. CALR-ЭТ развивается у более молодых пациентов и характеризуется более значительным повышением количества тромбоцитов крови, но относительно низким риском тромбозов.

Тромботические осложнения:
• инсульт / транзиторные ишемические атаки;
• окклюзии артерии или вен сетчатки;
• нарушения проходимости коронарных артерий;
• эмболия легочной артерии;
• тромбоз печеночной или воротной вены;
• тромбоз глубоких вен;
• дигитальная ишемия (эритромелалгия). Кровотечения встречается реже - в 3-9% случаев.

Как правило, это спонтанные кровотечения из поверхностных сосудов кожи или слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, дыхательного или урогенитального тракта. Риск развития кровотечений в значительной степени связан с гипертромбоцитозом (количество тромбоцитов >1500-2000х109/л).

В долгосрочном периоде наблюдения течение эссенциальной тромбоцитемии проявляется дополнительными симптомами развившегося миелофиброза, которые могут включать прогрессирующую цитопению, конституциональные симптомы, кахексию и потерю массы тела, спленомегалию и трансформацию в острый лейкоз.

Эссенциальная тромбоцитемия нередко выявляется у беременных. При этом у них могут наблюдаться повторные выкидыши в I триместре беременности, задержка созревания плода, маточные кровотечения (наклонность к кровотечениям у этих пациенток вообще больше, чем среди других больных эссенциальной тромбоцитемией), возможны инфаркты плаценты.

Трансформация в острый лейкоз при эссенциальной тромбоцитемии возможна не только как последствие циторедуктивной терапии с применением препаратов с высоким лейкозогенным эффектом, но так же и как проявление естественной эволюции заболевания (чаще у V617F-негативных пациентов эссенциальной тромбоцитемии). Наиболее часто встречается М4 или М7 фенотип вторичного острого миелобластного лейкоза у больных эссенциальной тромбоцитемией, однако описана также трансформация в Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз. При развитии трансформации в острый лейкоз у V617F-позитивных пациентов эссенциальную тромбоцитемию данная мутация среди больных вторичным острым миелобластным лейкозом уже не выявляется. Отмечается, что к бласттрансформации эссенциальной тромбоцитемии приводят также хромосомные аномалии (в 21-й паре) и способность костномозговых клеток формировать in vitro спонтанные колонии, как при хроничсеком миелобластным лейкозом.

Выявлена необычная трансформация истинная тромбопения в эссенциальную тромбоцитемию через пять лет после начала лечения. Описана редкая ассоциация эссенциальной тромбоцитемии с хроническим лимфолейкозом, не связанная с проводимой терапией.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
При подозрении на эссенциальную тромбоцитемию необходимо выполнить клинический анализ крови, исследование лейкоцитов периферической крови методом полимерной цепной реакции для выявления мутации JAK2V617F, гистологическое исследование биоптата костного мозга. Для уточнения размера селезенки применяются визуализирующие методики.

В настоящее время диагностика эссенциальной тромбоцитемии базируется на критериях, принятых ВОЗ в 2008 г. Это позволяет исключить из когорты больных эссенциальной тромбоцитемией часть пациентов с ПМФ и истинной полицетемией, которые раньше на основании критериев группы по изучению истинной полицитемии могли быть диагностированы как пациенты с эссенциальной тромбоцитемией. В 2011 г. международной группой по изучению и лечению миелопролиферативных заболеваний проведено исследование, в котором из 1104 пациентов, диагностированных как имеющие эссенциальную тромбоцитемию, при пересмотре в соответствии с критериями ВОЗ диагноз подтвердился только у 81%, а у остальных пациентов установлена ранняя префибротическая стадия миелофиброза.

Тем не менее, учитывая сложности разграничения эссенциальной тромбоцитемии и раннего ПМФ, продолжаются разработки новых критериев диагностики эссенциальной тромбоцитемии, например группой BCSH. На основании этого некоторые авторы предлагают при диагностике отказаться от трепанобиопсии костного мозга, например при наличии мутации JAK2V617F, однако сложно в таком случае показать отсутствие других миелоидных опухолей.

Спленомегалия обычно встречается у половины больных эссенциальной тромбоцитемией; она, как правило, незначительная и связана с депонированием тромбоцитов, реже - как проявление экстрамедуллярного кроветворения. Гепатомегалия может определяться у 20-50% пациентов.

Характерным является выявление в периферической крови тромбоцитоза с гигантскими тромбоцитами причудливых форм, увеличение среднего объема тромбоцитов и показателя анизоцитоза тромбоцитов. Обнаруживаются циркулирующие мегакариоциты и фрагменты ядер мегакариоцитов. При сравнении выраженности продукции тромбоцитов отмечено, что она в 6,2 раза превышает нормальную и пропорциональна росту объема мегакариоцита, который в 6,8 раза превышал норму.

Более выраженная продукция тромбоцитов (в 9,5 раза выше нормы) выявлялась только у больных истинной полицитемией с большой спленомегалией за счет увеличенного пула тромбоцитов в увеличенной селезенке. В крови также могут выявляться умеренный лейкоцитоз, который редко превышает 30х109/л, небольшая эозинофилия/базофилия. Уровень эритроцитов в норме, несмотря на конкурентный дефицит железа; каплевидные формы и нормобласты не характерны для больных эссенциальной тромбоцитемией. При исследовании крови на мочевую кислоту и витамин В12 эти показатели часто повышены.

Дифференциация эссенциальной тромбоцитемии от тромбоцитозов при различных кМПЗ во многом противоречива в связи с отсутствием четких клинических и морфологических критериев.Основой дифференциальной диагностики эссенциальной тромбоцитемии и реактивных тромбоцитозов является, помимо характерных клинических признаков, трепанобиопсия подвздошной кости. В костном мозге выявляют легкую или умеренную гиперклеточность, выраженную гиперплазию мегакариоцитарного ростка со скоплениями мегакариоцитов в виде кластеров и наслоений. Мегакариоциты увеличены в размерах по объему и площади, многодольчатые, ядра с относительно высокой степенью зрелости.

Изменений со стороны эритроидного и миелоидного ростков кроветворения не отмечается. Ранее было принято считать, что легкий ретикулиновый фиброз при эссенциальной тромбоцитемии в меньшинстве случаев возможен, однако, согласно ВОЗ-критериям, в настоящее время выявление миелофиброза у первичного пациента исключает эссенциальную тромбоцитемию.

Диспластические изменения в клетках костного мозга у больных эссенциальной тромбоцитемиеймогут быть признаком клональной эволюции миелопролиферативного заболевания.

В связи с вариабельностью клинико-гистологических изменений должно уделяться большое внимание точной диагностике эссенциальной тромбоцитемиис целью исключения других кМПЗ, а также хронический миелолейкоз и миелодиспластический синдром. Различные шкалы для оценки степени миелофиброза и недостаточный опыт патолога могут приводить к неодинаковым суждениям о диагнозе кМПЗ: часто начальная стадия ПМФ с мегакариоцитозом и начальным миелофиброзом рассматривается как эссенциальная тромбоцитемия с префибротическим миелофиброзом, что не соответствует ВОЗ-критериям диагностики эссенциальной тромбоцитемии.

В то же время иногда выявляется изолированный тромбоцитоз с выраженным миелофиброзом без других признаков ПМФ и с хорошим прогнозом, которые также не соответствуют ВОЗ-критериям диагностики эссенциальной тромбоцитемии, но могут иметь место при неклассифицированном кМПЗ. Имеются также мнения, что ПМФ нередко дебютирует в фазе акселерации ранее недиагностированного МПЗ, обычно эссенциальная тромбоцитемия.

Чаще всего в дифференциальный диагноз эссенциальной тромбоцитемии включают следующее.
• Реактивный тромбоцитоз.
• Первичный миелофиброз.
• Истинная полицитемия.
• Хронический миелолейкоз.
• Миелодиспластический синдром.
• Иногда - семейная эссенциальная тромбоцитемия.

ФАКТОРЫ РИСКА
Индивидуализация лечения пациентов эссенциальной тромбоцитемии основана на факторах риска тромбогеморрагических осложнений.

Факторы риска (связанные с пациентом):
• возраст >60 лет;
• тромбозы в анамнезе;
• число тромбоцитов 1500х109/л;
• повышенная масса тела;
• сердечно-сосудистые факторы риска (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия);
• наличие тромбофилических факторов риска (фактор V Лейден, антифосфолипидные антитела).Наличие одного или более сосудистых факторов риска (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет) увеличивает частоту артериальных тромбозов. Наиболее значимым фактором, особенно у женщин, оказался фактор курения.

У больных эссенциальной тромбоцитемией, особенно у женщин до 40 лет, риск развития тромбозов низкий, но затем быстро возрастает. Среди мужчин частота сосудистых осложнений в целом выше, что выделяет мужской пол как дополнительный фактор риска при определении показаний к терапии. Риск развития тромбозов крупных сосудов повышается у пациентов после 60 лет, особенно при наличии тромботических осложнений в анамнезе.

Имеются также факторы риска, более специфичные для эссенциальной тромбоцитемии: биохимические и функциональные нарушения тромбоцитов, повышение количества лейкоцитов и их активация, наличие JAK2V617F или другого маркера клональности.

Дополнительные группы риска:
• промежуточный риск - 40-60 лет без факторов высокого риска и менее 60 лет с сердечнососудистыми факторами;
• пациенты с эссенциальной тромбоцитемией моложе 40 лет.

Выделение этих групп риска не является общепринятым и требует уточнения по результатам клинических исследований необходимости принимать циторедуктивную терапию.

В соответствии с наличием различных факторов риска разработана Международная прогностическая шкала по определению риска развития тромбоза.

ЛЕЧЕНИЕ
Лекарственная терапия претерпела эволюцию от алкилирующих агентов до гидроксимочевины, интерферона альфа и анагрелида, которые традиционно применяются для больных эссенциальной тромбоцитемией, а с недавнего времени - и до назначения JAK2-ингибиторов и новых исследовательских препаратов.Первой рекомендацией для больных эссенциальной тромбоцитемиией является модификация образа жизни (т. е. снижение массы тела при ожирении, прекращение курения для курильщиков), а также контроль за артериальным давлением и уровнем холестерина для соответствующих пациентов.

Лечебная стратегия при эссенциальной тромбоцитемии представляет собой сложный баланс между профилактикой кровотечения и тромботических осложнений и риском побочных эффектов препарата и токсичности, в связи с чем всегда взвешивается польза и риск циторедуктивной и антитромботической терапии. Большое кровотечение бывает редко и обычно связано с гипертромбоцитозом, когда уровень тромбоцитов превышает 1500х109/л. Высокий уровень тромбоцитов является показанием к назначению циторедуктивной терапии.

Традиционно для лечения эссенциальной тромбоцитемии с целью циторедукции назначается гидроксимочевина.

Особенности препарата:
• ингибитор синтеза и восстановления ДНК, способствует разрывам двойной структуры ДНК; миелосупрессивный агент;
• уменьшение мегакариоцитов за счет угнетения плюрипотентной клетки-предшественницы гемопоэза;
• обладает неселективным эффектом на все ростки кроветворной ткани, особенно лейкопоэз;
• гидроксимочевина запрещена при беременности;
• антагонист р53 (т. е. может способствовать опухолевому росту);
• прием гидроксимочевины приводит к трансформации в острый лейкоз/миелодиспластический синдром в 5-10% случаев.

Начальная доза составляет 500-1000 мг с дальнейшей коррекцией для удержания уровня тромбоцитов менее 600х109/л и уровня лейкоцитов более 2х109/л. В целом, гидроксимочевина хорошо переносится, из побочных эффектов отмечают миелосупрессию, мукозиты и язвы нижних конечностей.

В 1997-2002 гг. проведено одно из первых сравнительных исследований эффективности гидроксимочевины и анагрелида у больных с высоким риском эссенциальной тромбоцитемии. Было показано превосходство комбинации гидроксимочевины с ацетилсалициловой кислотой над комбинацией анагрелида с ацетилсалициловой кислотой. Поэтому в рекомендациях European Leukemia Net по циторедуктивной терапии на основании результатов этого масштабного исследования (n=809) гидроксимочевина вместо анагрелида одобрена для применения в качестве терапии первой линии у пациентов эссенциальная тромбоцитемия с высоким риском.

В исследовании PT1 отмечалось, что в группе ана-грелида имело место значительно большее количество тромботических и геморрагических событий, а также более часто выявлялся миелофиброз; не было выявлено разницы в развитии миелодисплазии или острого лейкоза.Учитывая старые критерии диагностики эссенциальной тромбоцитемии в РТ1-исследовании, в 2002-2006 гг. было проведено исследование ANAHYDRET.

В него включили 259 первичных пациентов с эссенциальной тромбоцитемией, диагностированной на основании классификации, предложенной ВОЗ, так как фиброзная трансформация костного мозга и повышенное количество лейкоцитов (>11х109/л) при истинной эссенциальной тромбоцитемией встречаются редко.

В результате исследования показано, что анагрелид, селективно снижающий количество тромбоцитов, не менее эффективно, чем гидроксимочевина, предотвращает тромботические осложнения у гомогенной когорты пациентов с эссенциальной тромбоцитемией, диагностированной в соответствии с критериями ВОЗ, а также что применение анагрелида не приводит к прогрессированию эссенциальной тромбоцитемии с развитием миелофиброза или острого лейкоза и в отсутствие ацетилсалициловой кислоты не вызывает кровотечений (в исследовании ANAHYDRET анагрелид применялся преимущественно в монотерапии).

Отдельные побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы, связанные с вазодилататорным и положительным инотропным эффектами (гипертензия, сердцебиение, тахикардия), как правило, можно устранить снижением дозы анагрелида. Множество исследований независимых групп исследователей и исследование ANAHYDRET ясно подтверждают, что истинная эссенциальная тромбоцитемия, согласно ВОЗ-критериям, является стабильным заболеванием, и терапия анагрелидом не увеличивает риск прогрессирования в миелофиброз. Различия по частоте возникновения геморрагических осложнений между группами, получавшими лечение ана-грелидом в исследовании PT1 и ANAHYDRET, также объяснимы применением разных диагностических критериев.

Кроме того, низкий процент кровотечений у пациентов груп-пы анагрелида в исследовании ANAHYDRET связан с ограниченным использованием ацетилсалициловой кислоты, которая может вызывать геморрагические осложнения у пациентов с эссенциальной тромбоцитемией, особенно в комбинации с анагрелидом. С другой стороны, ограниченным применением ацетилсалициловой кислоты объясняется несколько более высокий процент тромбозов у пациентов обеих групп лечения в исследовании ANAHYDRET.

Хотя для пациентов эссенциальной тромбоцитемии повышенного риска применение гидроксимочевины значительно снижает риск сосудистых осложнений, необходимо учитывать повышенный лейкозогенный эффект такой терапии.

У пациентов молодого возраста чаще выявляются тяжелые тромбогеморрагические осложнения. В то же время у молодых пациентов расширяются возможности миелосупрессивной терапии и проведение трансплантации костного мозга при прогрессировании заболевания и развитии острого лейкоза. Если пациенты высокого риска являются кандидатами на циторедуктивную терапию, то больные низкого риска, особенно в молодом возрасте, могут или вообще не лечиться, или получать низкую дозу ацетилсалициловой кислоты либо другую антитромботическую терапию.

Применением ацетилсалициловой кислоты купируются такие проявления эссенциальной тромбоцитемии, как эритромелалгия, преходящие неврологические расстройства и преходящие нарушения со стороны зрения. Остается неясной роль ацетилсалициловой кислоты в первичной профилактике тромбозов. Ацетилсалициловая кислота не рекомендуется при кровотечении в анамнезе и уровне тромбоцитов выше 1500х109/л, когда повышается наклонность к кровотечению, обычно из желудочно-кишечного тракта у молодых женщин. У молодых больных большой интерес представляет также применение интерферона альфа.

Препарат обладает циторедуктивными свойствами и снижает уровень тромбоцитов, не обладает лейкозогенностью, но в то же время имеют место частые и клинически значимые побочные эффекты, что ухудшает качество жизни пациентов. Несмотря на то что использование пегилированного интерферона удобнее, по токсичности он мало отличается от стандартного интерферона. 30-50% пациентов отказываются от лечения интерфероном из-за симптомов токсичности и плохого самочувствия - лихорадки, гриппоподобного синдрома, болей в суставах и мышцах, тошноты, анорексии, депрессии, нарушений сна, неврологических, гастроинтестинальных и кардиоваскулярных проявлений.

Однако у беременных и женщин детородного возраста, страдающих эссенциальной тромбоцитемией, следует воздерживаться от циторедуктивной терапии по возможности, и, если показана циторедукция после I триместра беременности, интерферон альфа становится препаратом выбора, так как анагрелид запрещен при беременности.В связи с появлением новых данных о поликлоновости эссенциальной тромбоцитемии у отдельных пациентов, преимущественно молодых женщин, дискутируются польза и риск цито-редуктивной терапии имеющимися в настоящее время препаратами.

В 2005 г. знаменательное открытие мутации JAK2V617F в мультипотентных клетках-предшественниках миелопролиферативных заболеваний предоставило новую терапевтическую мишень для лечения. В последнее время на основании данных о наличии JAK2V617F-позитивных пациентов с эссенциальной тромбоцитемией появилась перспектива использования JAK2-ингибиторов. Руксолитиниб - первый официально разрешенный JAK2-ингибитор для лечения пациентов с ПМФ и предлеченных больных с постполицитемическим и посттромбоцитемическим миелофиброзом.

Однако хотя опыт применения JAK2-ингибиторов у первичных больных с эссенциальной тромбоцитемией ограничен, в исследовании RESPONSE (III фаза) отмечены хорошие результаты лечения руксолитинибом у пациентов с эссенциальной тромбоцитемией, рефрактерных к гидроксимочевине: нормализация числа тромбоцитов достигнута у 49%, а у 13 из 14 пациентов исходный тромбоцитоз >1000х109/л уменьшился на 50%, отмечено уменьшение размеров селезенки и конституциональных симптомов. Общий ответ составил 90% (26% - полная ремиссия).

Учитывая выявление при ЭТ гиперметилирования генов, участвующих в проведении сигнала на пролиферацию клетки (гиперметилирование SOCS-1 или SOCS-3), также перспективным направлением для лечения эссенциальной тромбоцитемии может стать эпигенетическая терапия. В настоящее время показана предварительная эффективность ингибиторов гистоновой деацетилазы в качестве монотерапии или в комбинированном лечении (с ингибиторами JAK2 и белков теплового шока) больных эссенциальной тромбоцитемией.

В лечении эссенциальной тромбоцитемии изучается также эффективность ингибиторов PI3K/AKT/mTOR (эверолимус) как препаратов, противодействующих активации JAK/STAT сигнального пути.На основании хороших показателей выживаемости и данных о риск-стратификации пациентов с эссенциальной тромбоцитемией, данных о роли мутации JAK2 и других молекулярных маркеров, результатов исследования анагрелида у первичных пациентов с ВОЗ-критериями эссенциальной тромбоцитемии, а также с учетом лейкозогенности гидроксимочевины может быть предложен новый алгоритм терапии.

Одной из первых опций является модификация кардиоваскулярных факторов риска. Весьма эффективной может оказаться рекомендация приема статинов, учитывая их плеоморфный эффект на ингибирование пролиферации и ангиогенеза, индукцию апоптоза, и, как недавно обнаружено, ингибирование JAK2 в липидном слое клеточной мембраны и JAK2V617F-зависимый клеточный рост.

Важным фактором для терапии эссенциальной тромбоцитемии является выбор антитромботического препарата, как правило, ацетилсалициловой кислоты в низких дозах, однако для группы высокого риска и при выраженном тромбоцитозе в группе низкого риска анагрелид может быть предпочтительным. Анагрелид также оказался высокоэффективным при непереносимости и толерантности к гидроксимочевине, а с учетом отсутствия лейкозогенного потенциала анагрелид может предлагаться в первой линии лечения. Хотя в настоящее время нет данных о необходимости добиваться эрадикации злокачественного клона при эссенциальной тромбоцитемии, однако, учитывая роль мутации JAK2 в патогенезе эссенциальной тромбоцитемии, при выборе циторедуктивной терапии целесообразно планировать раздельное лечение JAK2-позитивных и JAK2-негативных пациентов, несмотря на отсутствие окончательных результатов клинических исследований JAK2-ингибиторов у больных эссенциальной тромбоцитемией.

В то же время в фазе посттромбо-цитемического миелофиброза у JAK2-позитивных больных показано применение JAK2-ингибиторов. Кроме того, JAK2-ингибиторы могут быть препаратами выбора при трудно купируемом кожном зуде, тяжелых конституциональных симптомах или выраженной спленомегалии. Для пациентов низкого риска гидроксимочевина не предлагается. При повышенном риске, как оказалось, клиническая эффективность гидроксимочевины больше у JAK2V617F-позитивных больных, в то время как анагрелид менее эффективен в этой группе. Непереносимость (толерантность) гидроксимочевины может быть поводом для назначения бусульфана или интерферона альфа.

Ацетилсалициловая кислота при гипертромбоцитозе способствует появлению кровотечений, что связано с развитием приобретенного синдрома Виллебранда и снижением активности фактора Виллебранда (абсорбция на тромбоцитах мультимеров фактора Виллебранда, протеолиз фактора Виллебранда). Поэтому перед назначением ацетилсалициловой кислоты при тромбоцитозе более 1000х109/л необходимо убедиться, что активность кофактора ристоцетина более 30%.

Эпигенетическая терапия является весьма перспективным подходом, который может быть рекомендован всем больным эссенциальной тромбоцитемией с гипертромбоцитозом.

Подходы при особых ситуациях сходны с таковыми при истинной полицитемии с учетом связанных с тромбоцитозом рисков при развитии тромбозов крупных сосудов, перед оперативным вмешательством, у пациентов с выраженным кожным зудом, а также в случае посттромбо-цитемического миелофиброза и эволюции в острый лейкоз. Следует избегать спленэктомии при эссенциальной тромбоцитемии, так как она может привести к значительному повышению тромбоцитов, и риска как кровотечений, так и тромбозов. При беременности основным способом лечения эссенциальной тромбоцитемии остается интерферонотерапия. Препараты с повышенным лейкозогенным потенциалом целесообразно, по возможности, применять в группе пожилых пациентов.

ПРОГНОЗ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ
Прогноз у нелеченых пациентов с эссенциальной тромбоцитемией, протекающей бессимптомно, обычно хороший. Медиана выживаемости составляет 10-15 лет, особенно при контроле и предупреждении возможных тромбоэмболических и геморрагических осложнений. 20-летний рубеж общей продолжительности жизни с момента диагностики преодолевают 64% больных эссенциальной тромбоцитемией.

При этом основным фактором, ограничивающим выживаемость, выделен возраст пациентов. При недавнем исследовании 617 больных с эссенциальной тромбоцитемией медиана ОВ была 17,7 лет для пациентов с CALR-ЭТ, 9,2 года -для JAK2-ЭТ, 9,1 года - при выявлении мутации MPL и только 3,2 года у трижды негативных (т. е. без мутаций CALR, JAK2 и MPL) больных с эссенциальной тромбоцитемией.

Таким образом, на примере эссенциальной тромбоцитемии видно, что миелопролиферативные заболевания охватывают гетерогенную группу клональных заболеваний системы крови, диагностика которых все еще остается непростым вызовом для врача. Возможности безопасного и эффективного лечения эссенциальной тромбоцитемии анагрелидом подтверждены клиническими исследованиями. Вопросы о преимуществах гидроксимочевины над анагрелидом у отдельной категории пациентов высокого риска связаны с неточностью диагностики эссенциальной тромбоцитемии (использовались старые критерии заболевания). Изучается перспектива применения новых таргетных препаратов для контроля тромбоцитоза у пациентов с эссенциальной тромбоцитемией.

В связи с незначительным влиянием эссенциальной тромбоцитемии на продолжительность жизни лечение заболевания должно преследовать цель улучшения качества жизни за счет уменьшения выраженности сосудистых осложнений с минимальным применением химиотерапии ввиду ее лейкозогенности или интерферона альфа из-за значительного ухудшения качества жизни. Необходимость добиваться эрадикации опухолевого клона при эссенциальной тромбоцитемии остается под вопросом: с одной стороны, при трансформации в острый лейкоз нередко чаще выявлялись JAK2V61ZF-негативные бласты, т. е. острый лейкоз может развиться из независимого клона, а с другой стороны, наличие клеток с JAK2V617F оказывало протективный эффект от развития миелофиброза.

В связи с тем, что пациенты без мутаций CALR, JAK2 и MPL (т. е., трижды негативные) имеют значительно более высокий риск лейкемической трансформации, чем при наличии CALR- или JAK2-мутаций, в таких случаях показана эрадикация опухолевого клона.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти