MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Беременность при хроническом миелолейкозе

фото Беременность при хроническом миелолейкозе
Больной хроническим миелобластным лейкозом должен находиться под постоянным диспансерным наблюдением у врача-гематолога для постоянного мониторинга эффективности терапии и оценки гематологической и негематологической токсичности.

Необходимо проводить следующие исследования с рекомендуемой частотой:
а) гемограмма - ежемесячно;
б) биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, белок сыворотки и его фракции, креатинин, мочевина, глюкоза, трансаминазы, холестерин и его фракции, амилаза, липаза, лактатдегидрогеназ, щелочная фосфатаза, электролиты) - 1 раз в 3 мес.

Ответ может быть оценен только по результатам молекулярных исследований или только по результатам цитогенетических исследований, в зависимости от местной лабораторной базы, но до достижения ПЦО и БМО рекомендуется проведение и того, и другого исследования, только RT-ПЦР может быть недостаточно. Мутационный анализ рекомендуется в случае прогрессирования, неудачи терапии или настороженности. В случае неудачи терапии, настороженности, развития миелодисплазии (неожиданная лейкопения, тромбоцитопения или анемия) рекомендуется проведение цитогенетики. RT-ПЦР - Quantitative RT-PCR (полимеразная цепная реакция), FISH - fluorescence in situ hybridization.

При достижении ПЦО и БМО прогноз в целом благоприятный.


Риск прогрессирования до фазы акселерации и бластного криза составляет менее 1%.

В настоящее время очень важным является вопрос о возможности деторождения у пациентов молодого возраста. В литературе есть сообщения о тератогенном эффекте препаратов ИТК. В то же время показано, что прерывание терапии иматинибом опасно прогрессированием хронического миелобластного лейкоза. Учитывая вышесказанное, в настоящее время рекомендовано предохраняться от беременности при проведении терапии ИТК.

Единых рекомендаций по планированию и ведению беременности на фоне терапии хронического миелобластного лейкоза не существует, каждый случай беременности требует индивидуального подхода и тщательного наблюдения. Существуют работы, демонстрирующие безопасность применения иматиниба в III триместре беременности. Описано достаточно клинических случаев рождения здоровых детей от отцов, принимающих иматиниб, а также от матерей с длительно существующим ПМО (более 2 лет) при планировании беременности и отмене иматиниба до наступления беременности, без ущерба для здоровья матери. В Гематологическом центре РАМН по всей России собрана информация более чем о 20 случаях рождения детей в семьях пациентов с хроническим миелобластным лейкозом.

На сегодняшний день наиболее приемлемой рекомендацией ведения беременности можно считать планирование беременности при достижении стабильного ПМО длительностью более 2 лет.


Показана отмена ИТК на время беременности под контролем регулярного молекулярного мониторинга. Перед отменой терапии оба партнера должны быть обследованы для подтверждения возможности деторождения. Для профилактики потери ПМО рекомендуется назначение альтернативной терапии препаратами интерферона альфа, вновь прием ИТК необходимо начать сразу после родоразрешения. Больным мужского пола перед началом терапии ИТК рекомендуется законсервировать семенную жидкость.

Однако на практике беременность редко бывает запланированной, диагностируется на различных этапах заболевания и при различных уровнях ответа, часто женщина продолжает принимать ИТК в первые 4-6 нед беременности. Таким образом, вопрос возможности сохранения и ведения беременности остается открытым до настоящего времени.

Альтернативные подходы к терапии хронического миелолейкоза в фазе акселерации и бластного криза у больных - некандидатов на аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток.

В настоящее время остается нерешенным вопрос о том, что делать с больным хроническим миелобластным лейкозом в фазе акселерации и бластного криза, если он не отвечает на терапию ИТК и не является кандидатом на аллогенную трансплантацию гемопоэьтическим стволовых клеток.


Единого подхода в решении данной проблемы нет. Наиболее часто гематологи проводят цитостатическую терапию различной интенсивности по протоколам лечения острых лейкозов с добавлением ингибиторов тирозинкиназы, в зависимости от вида бластного криза (миелоидный или лимфоидный), возраста и общего состояния больного (малые дозы цитарабина, «5+2», «7+3», протокол Хельцера). Однако проведение полихимиотерапии не является гарантией получения ремиссии заболевания.

Альтернативой полихимиотерапии могут стать новые экспериментальные методы лечения. Обсуждается использование новых ингибиторов сигнальных путей передачи сигнала в клетке (кроме иматиниба, нилотиниба и дазатиниба), новых BCR-ABL ингибиторов тирозинкиназы, Aurora киназы, ингибиторов фарнезилтрансферазы, Janus (JAK-2)-киназы, SRK-киназы, противоопухолевых вакцин, омацетаксина и др.

Так как одним из патогенетических механизмов при развитии хронического миелобластного лейкоза является гиперметилирование регуляторных генов, отвечающих за процессы пролиферации и дифференцировки клеток, делались попытки использования гипометилирующих агентов (децитабин). Эффект от терапии в процессе клинических исследований был получен у 53% больных в ФА и у 26% больных в фазе БК.

Важным медиатором в патогенезе хронического миелобластного лейкоза является фактор транскрипции STAT5, играющий роль в процессах длительного выживания опухолевых клеток. Проводятся исследования по применению ингибитора STAT5 пимозида для снижения выживаемости опухолевых клеток, резистентных к ИТК.

Существуют работы по применению мультитаргетного ингибитора киназ АТ92823, включая киназы Aurora А и Aurora В, JAK2 киназу, ABL на опухолевых клетках, резистентных к иматинибу. АТ92823 продемонстрировал постоянную антипролиферативную активность на линиях человеческих опухолевых клеток с диким типом BCR-ABLи BCR-ABL/T315I. Другой ингибитор PHA-739358 Aurora киназы и BCR-ABL и BCR-ABL/T315I также показал свою эффективность на культуре клеток опухоли. Альтернативой ИТК может стать NS-187 - таргетный ингибитор не только BCR-ABL киназы, но и киназ семейства SRK (LYN).

В литературе существуют работы по эффективности применения растительного алкалоида с противоопухолевой активностью гомохаррингтонина, выявленной более 40 лет назад. Механизм действия гомохаррингтонина остается окончательно неизвестным, выявлено, что он нарушает синтез белка в опухолевых клетках. Гомохаррингтонин широко используется в Китае для лечения хронического миелолейкоза, острого миелобластного лейкоза, миелодиспластического синдрома. Омацетаксин является полусинтетическим аналогом гомохаррингтонина с хорошей доступностью при введении подкожно. Препарат был одобрен в США для лечения больных хроническим миелобластным лейкозом, резистентных к ИТК.

Гомохаррингтонин и омацетаксин приводят к быстрой потере короткоживущих белков в опухолевых клетках. Эти белки участвуют в регуляции пролиферации и выживания опухолевых клеток, активируют апоптоз опухолевых клеток. Одним из механизмов апоптоза является подавление белка Mcl-1 (антиапоптотический белок семейства Bcl-2). Использование гомохаррингтонина в виде монотерапии или сочетания с Ara-C позволяет добиться у больных, резистентных к ИТК, ПГО более чем у 70% больных и БЦО у 15-27% больных. Подкожное применение ома-цетаксина у больных, резистентных к двум и более ИТК, позволяет добиться ПГО в 67% случаев, БЦО - в 22% случаев.

Одним из механизмов, повышающих пролиферацию опухолевой клетки, является точечная мутация в белке RAS, участвующем в передаче внутриклеточного сигнала от рецепторов к ядру. Для этого с помощью фермента фарнезилтрансферазы происходит присоединение фарнезиловых групп на COOH-окончание белка. Без фарнезилтрансферазы не происходит фосфорилирования белка RAS и передачи сигналов к ядру клетки (Johnson B.E., 2002). В эксперименте показана способность ингибиторов фарнезилтрансфе-разы специфически блокировать функцию белка RAS и вызывать торможение роста опухоли. Ингибиторы фарнезилтрансферазы SCT66336 (Сарасар), R115777 (Зарнестра) и ВМS-214662 и другие проходят I - III фазы клинических испытаний.

В процессе клинических разработок находится и метод иммунотерапии хронического миелолейкоза с использованием различных противоопухолевых вакцин: K562/GM-CSF, антигенов хронического миелобластного лейкоза, ДНК-вакцины.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти