MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Т - клеточные лимфомы

фото Т - клеточные лимфомы
ВВЕДЕНИЕ
Т-лимфоциты и NK-клетки имеют общего костномозгового предшественника и проходят дифференцировку в центральных органах лимфатической системы (костный мозг и тимус). Для Т-лимфоцитов необходим этап дифференцировки в тимусе, который включает перестройку генов Т-клеточного рецептора, экспрессию Т-клеточного рецепторного комплекса и разделение Т-лимфоцитов на α/β и γ/δ подтипы. Посттимические Т-лимфоциты затем заселяют периферические органы лимфатической системы. NK-клетки также имеют костномозговое происхождение, но для их дифференцировки не требуется процесс «обучения» в тимусе. γ/δ-Т-лимфоциты и NK-клетки являются компонентами врожденного иммунитета.

Это означает, что для их активации и функционирования не нужна антигенная сенсибилизация. В норме γ/δ-Т-лимфоциты составляют менее 5% всех Т-клеток и имеют ограниченное распространение, располагаясь преимущественно в красной пульпе селезенки, эпителии желудочно-кишечного тракта и других эпителиальных структурах. Эти ткани наиболее часто поражаются при γ/δ-Т-клеточных лимфомах, а вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов отмечается достаточно редко.


Термином «лимфомы из периферических Т-лимфоцитов», или «периферические Т-клеточные лимфомы» обозначают опухоли, происходящие из зрелых (посттимических) Т-лимфоцитов и NK-клеток. Эта редкая группа заболеваний составляет около 15% всех лимфом. Вне зависимости от особенностей своего развития и течения, за редким исключением, это агрессивные лимфомы с плохим прогнозом.

Выделение различных типов Т-клеточных лимфом осуществляется не только на основании клинических особенностей того или иного заболевания, а в первую очередь предполагает детальный анализ морфологии, иммунофенотипа и молекулярно-генетических характеристик опухоли. Наиболее полное описание разновидностей Т- и NK-клеточных лимфопролиферативных заболеваний с учетом всего многообразия данных о морфологии и биологических особенностях представлено в классификации Всемирной организации здравоохранения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Наиболее объективная информация по заболеваемости лимфомой из периферических Т-лимфоцитов представлена Национальным институтом рака США в рамках программы по надзору, эпидемиологии и результатам лечения, которая включает информацию о всех подтипах лимфомs из периферических Т-лимфоцитов, зарегистрированных в США.


Gо статистике рака заболеваемость Т/NK-клеточными лимфомами составляет 1,79/100 000 в год. Лимфомf из периферических Т-лимфоцитов распространены преимущественно среди взрослого населения. Медиана возраста составляет 61 год (17-91 год). Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины.

Подробный эпидемиологический анализ лимфом из периферических Т-лимфоцитов проведен участниками Международного проекта по Т-клеточным лимфомам, в который включены 22 центра из Северной Америки, Европы и Азии с анализом 1314 случаев. Наиболее частой нозологической формой является лимфома из периферических Т-лимфоцитов, неуточненная - 25,9% всех лимфом из периферических Т-лимфоцитов. На втором месте по частоте стоит ангиоиммунобластная лимфома - 18,5%.

Следующая по частоте - анапластическая крупноклеточная лимфома, на долю ее вариантов ALK+ и ALK- приходится 6,6 и 5,5% соответственно. Диагноз экстранодаль-ной NK/Т-клеточной лимфомы, назальный тип установлен в 10,4%, а Т-клеточной лимфомы/ лейкоза взрослых - в 9,6% случаев. Т-клеточная лим-фома, ассоциированная с энтеропатией, диагностирована в 4,7% случаев. Каждый из остальных вариантов лимфомы из периферических Т-лимфоцитов составляет не более 2% представленной выборки.


Интересными представляются данные относительно географического распространения того или иного вида лимфомs из периферических Т-лимфоцитов. Так, лимфома из периферических Т-лимфоцитов является наиболее частым вариантом в Северной Америке и Европе. NK/Т-клеточна ялимфома и Т-клеточная лимфома/лейкоз взрослых распространены преимущественно в Азии и Латинской Америке. ALK+ анапластическая крупноклеточная лимфома чаще всего диагностируется в Северной Америке. Ангиоиммунобластная лимфома чаще встречается в Европе, нежели в других географических регионах. Вероятной причиной этого являются этнические различия населения указанных регионов.

ДИАГНОСТИКА
Алгоритм диагностики лимфомы из периферических Т-лимфоцитов не отличается от такового при других лимфомах. Диагноз больного должен состоять из трех следующих неотъемлемых частей.
1. Диагноз опухоли, сформулированный в соответствии с действующей классификацией ВОЗ.
2. Распространенность процесса - стадия (определение стадии у больных лимфомой из периферических Т-лимфоцитов осуществляется на основании системы стадирования Ann Arbor, за исключением кожных Т-клеточных лимфом, где используется система стадирования TNMB).
3. Общее состояние больного (оцененное по международным критериям).

При первичном обследовании пациента необходимо сделать общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, выполнить лабораторные исследования, характеризующие функцию почек и печени, исследовать показатели лактатдегидрогеназы, β2-микроглобулина, альбумина, кальция и мочевой кислоты. Обязательным компонентом определения распространенности опухолевого процесса (стадии) является гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга. Во всех случаях проводится гистологическое и имму-ногистохимическое исследование инцизионной или эксцизионной биопсии патологического очага либо операционного материала.

При лимфоме из периферических Т-лимфоцитов, в отличие от В-клеточных лимфом, процесс определения клональности более сложный и требует выполнения полимеразной цепной реакции (выявление клональной перестройки генов Т-клеточного рецептора). Поэтому замороженный фрагмент образца опухолевой ткани рекомендуется хранить при температуре -20 или -70 °С до окончания иммуногистохимического исследования и определения морфологического варианта лимфомы на случай, если будет необходимо молекулярно-генетическое исследование (выделение нуклеиновых кислот высокого качества лучше осуществлять из замороженного, а не фиксированного в формалине биопсийного материала).

Процедура стадирования обязательно должна включать компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и таза. Роль позитронно-эмиссионной томографии при лимфоме из периферических Т-лимфоцитов окончательно не определена. В исследовании С. Casulo и соавт. стадия лимфомы из периферических Т-лимфоцитов на основании данных позитронно-эмисионной терапии была изменена только в 5,2% случаев, и это не повлияло на выбор схемы первичной терапии. В настоящее время выполнение позитронно-эмисионной терапии не является обязательным компонентом стадирования лимфомы из периферических Т-лимфоцитов.

Спинномозговая пункция с исследованием ликвора и магнитно-резонансной томографииголовного мозга выполняются только при наличии клинических симптомов, указывающих на возможное поражение центральной нервной системы.

ЛЕЧЕНИЕ. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
До сегодняшнего времени отсутствуют проспективные рандомизированные исследования, которые определяли бы вариант терапии первой линии лимфомы из периферических Т-лимфоцитов, и, следовательно, не существует единых стандартов лечения. Несмотря на существенные патобиологические различия, в основе терапии первой линии этих нозологических форм лежит программа CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон). Для улучшения результатов лечения возможно выполнение аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в первой ремиссии. ALK+ апластическая крупноклеточная лимфома является одной из наиболее благоприятных форм лимфом\ из периферических Т-лимфоцитов, и терапия СНОР и СНОР-подобными режимами с адъювантной лучевой терапией в данном случае является достаточной [III, B], включая пациентов старше 60 лет.

Другие виды лимфомы из периферических Т-лимфоцитов - Т-клеточная лимфома/лейкоз взрослых, NK/Т-клеточнаялимфома, гепатолиенальная Т-клеточная лимфома - отличаются агрессивным течением и плохо отвечают на стандартную терапию.

Их лечение имеет существенные отличия. Так, например, для продления ремиссии при Т-клеточной лимфоме/лейкозе взрослых и лимфома из периферических Т-лимфоцитов в качестве консолидации требуется выполнение аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Для NK/ТКЛ назального типа определяющим вариантом лечения при локальном поражении является лучевая терапия, а при распространенных стадиях - включение в схемы терапии препаратов аспарагиназы. Большинство новых препаратов для лечения лимфомы из периферических Т-лимфоцитов зарегистрировано в 2009 г. Их влияние на выживаемость еще изучается. Исходя из этого, предпочтительным вариантом терапии лимфомы из периферических Т-лимфоцитов на сегодняшний день является включение пациентов в клинические исследования. Рецидивы лимфомы из периферических Т-лимфоцитов подлежат лечению схемами химиотерапии второй линии, по аналогии с агрессивными В-клеточными неходжскинскими лимфомами, либо терапии в рамках клинических исследований.

Количество неблагоприятных прогностических факторов, выделенных в соответствии с международным прогностическим индексом, существенно влияет на выживаемость при каждом из представленных в табл. 35.4 вариантов Т-клеточных лимфом. Сопоставимые данные были получены в крупном одноцентровом исследовании, проведенным Раковым агентством Британской Колумбии. По его результатам, несмотря на достаточно высокую частоту полных ремиссий, 5-летняя общая выживаемость составляла 35, 43, 36% для всех лимфом соответственно. Подавляющее число больных в этом исследовании также не получали ауто-ТГСК в качестве консолидации. На основании анализа 385 пациентов с лимфомой из периферических Т-лимфоцитов разработали прогностический индекс для лимфомы из периферических Т-лимфоцитов, в котором факторами, влияющими на общую выживаемость, оказались возраст старше 60 лет, соматический статус ECOG ≥2, повышение уровня лактатдегидрогеназы и вовлечение костного мозга.

Отсутствие проспективных рандомизированных исследований, посвященных лечению Т-клеточных лимфом, вынуждает врача опираться только на результаты исследований II фазы, различные ретроспективные и пилотные исследования, а также личный опыт.

При выборе терапии Т-клеточных лим-фом необходимо учитывать два важных обстоятельства:
1) СНОР не излечивает большинство больных;
2) добавление других противоопухолевых препаратов к схеме СНОР позволяет достичь лучшего ответа, но это преимущество ограничивается токсичностью.

Два примера такого подхода - это добавление этопозида и алемтузумаба к схеме СНОР. В германском исследовании при использовании схемы СНОР + этопозид был получен лучший эффект в сравнении с СНОР, но это касалось только больных молодого возраста. У пациентов старше 60 лет такого же результата достичь не удалось по причине токсичности. Комбинация СНОР + алемтузумаб позволяет получить большее число ремиссий, но угрожающие жизни инфекционные осложнения нивелируют это преимущество. Попытки проведения терапии первой линии предположительно более активными схемами также не показали лучших результатов. В исследовании SWOG при использовании режима PEGS у первичных больных лимфомой из периферических Т-лимфоцитов 2-летняя общая выживаемость составила всего 30%.

Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в первой ремиссии
Учитывая недостаточную эффективность СНОР и СНОР-подобных схем химиотерапии при лимфомах существующая на сегодняшний день клиническая практика предполагает использование ауто-ТГСК в качестве консолидации первой ремиссии. По этому поводу нет рандомизированных исследований, но несколько проспективных исследований показывают преимущества такого подхода.

Общепринятая тактика лечения лимфом из периферических Т-лимфоцитов предполагает использование ауто-ТГСК для консолидации первой ремиссии. Безусловно, для определения более строгих показаний к ее применению необходимы рандомизированные исследования. В рекомендациях NCCN для пациентов с ПО после стандартной терапии консолидация ауто-ТГСК рассматривается наряду с возможностью наблюдения и участия в клинических исследованиях.

Оцените статью: (7 голосов)
4 5 7

Статьи из раздела Гематология на эту тему:
В-клеточные лимфомы со специфическим поражением кожи
Венозная тромбоэмболия
Волосатоклеточный лейкоз
Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
Гиперкальциемия


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти