MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Синдром Сезари

фото Синдром Сезари
Определение. Редкая форма грибковидного микоза, при которой пролиферация клональных хорошо дифференцированных Т-лимфоцитов сочетается с выраженной дистрофией коллагеновых волокон в дерме.

Симптомы. Медленно разрастается рыхлая эрите-матозная кожа. Она постепенно формирует в крупных складках массивные инфильтративные и свисающие образования из избыточного кожного покрова, лишенного эластичности.

Гистология. Напоминает гранулематозный вариант грибковидного микоза и характеризуется густыми диффузными пролифератами из малых и больших церебриформных лимфоцитов. Окраска на эластику выявляет практически полное отсутствие эластических волокон в дерме. Специфический признак - наличие в инфильтрате многоядерных гигантских клеток, имеющих от 20 до 30 концентрически расположенных ядер. В их цитоплазме могут находиться лимфоциты (лимфофагоцитоз), а также остатки дегенеративных эластических волокон (эластофагоцитоз).

Иммунофенотип. Лимфоидные клетки имеют фенотип Т-хелперов (CD4+, CD8-) и могут обнаруживать отсутствие других Т-клеточных маркеров (CD3-, CD5-, CD7-). В редких случаях опухолевые клетки экспрессируют CD30 антиген.


Гигантские клетки экспрессируют гистиоцитарные маркеры CD68 и Mac387.

Дифференцируют по клиническим признакам от плексиформных нейрофибром, по гистологическим - от саркоидоза. При синдроме гранулематозной «вялой» кожи лимфоцитарная инфильтрация кожи выражена сильнее, чем при типичном саркоидозе.Течение и прогноз. Может сочетаться с Лимфомой Ходжкина, неходжскинскими лимфомами, различными лейкозами и гистиоцитозом из клеток Лангерганса. Они могут возникать как до развития синдрома гранулематозной «вялой» кожи, так и на его фоне. Чаще других диагностируется лимфома Ходжкина.

Частота. Составляет 3% всех первичных лимфом кожи.

Возраст и пол. Болеют люди старше 50 лет, мужчины чаще, средний возраст в дебюте болезни - 60,1±5,6 лет.

Симптомы. Синдром Сезари чаще развивается de novo, реже - на фоне эритродермической формы грибковидного микоза. Он характеризуется генерализованной эритродермией в сочетании с циркуляцией злокачественных Т-клеток (клеток Сезари) в периферической крови. В мазках периферической крови целесообразно определять абсолютное и относительное содержание всех вариантов клеток Сезари: мелкоклеточных, двуядерных форм и наиболее злокачественных - крупноклеточных.


Источником поступления клеток Сезари является пораженная кожа. Для синдрома Сезари характерны эритродермия, отек и зуд кожи. Зуд является постоянным симптомом, тогда как эритема и отечность кожи могут изменяться спонтанно или под влиянием терапии. Отмечается выраженное увеличение периферических ЛУ (чаще подмышечных, паховых и шейных). Количество лейкоцитов в периферической крови обычно не превышает 20-40х109/л. При трансформации синдрома сезари в CD30+ крупноклеточную анапластическую лимфому у больных появляются инфильтрированные резко ограниченные бляшки и узлы, при этом возможно разрешение эритродермии.

Гистология сходна в целом с грибковидным микозом, но эпидермотропность выражена в меньшей степени. Чаще отмечаются телеангиэктазии и фиброз в сосочковой дерме. Акантоз, гиперкератоз и педжетоидная эпидермотропность более характерны для грибковидного микоза, а микроабсцессы Потрие и отек сосочкового слоя дермы - для синдрома Сезари. Кроме того, инфильтрат при синдроме Сезари более мономорфный, состоит из клеток Сезари, лимфоцитов и лимфобластов. Иммунобласты редки при обоих заболеваниях. При появлении у больных с синдромом Сезарибляшек и узлов в опухолевых инфильтратах обнаруживаются лимфобласты и иммунобласты.

Диагноз.


Согласно ISCL и EORTC, существуют критерии диагностики синдрома Сезари de novo: отсутствие предшествующего грибковидного микоза; эритродермия не менее 80% поверхности тела; наличие в крови доминантного клона Т-лимфоцитов (определяется при помощи полимерной цепной реакции или Southern blot). Кроме того, должно быть наличие одного или более следующих признаков: абсолютное количество клеток Сезари в крови не меньше 1000 в 1 мм3; повышение содержания CD3+ или CD4+ клеток крови с коэффициентом отношения CD4/CD8 ≥10 (определяется при помощи проточной цитометрии); повышение содержания CD4+ клеток крови с аберрантным иммунофенотипом, включающим отсутствие экспрессии CD7 (≥40% CD4+СD7- клеток) или CD26 (≥30% CD4+ CD26- клеток). У пациентов с эритродермической формой Грибковидный микоз при развитии поражения крови и наличии вышеперечисленных диагностических критериев для СС эти случаи рекомендовано обозначать как «синдром Сезари с предшествующим грибковидным микозом» или «вторичный синдром Сезари».

Дифференцируют от заболеваний, характеризующихся эксфолиативной эритродермией и повышением количества клеток Сезари в периферической крови (актинический ретикулоид или синдром лекарственно-индуцированной псевдолимфомы). Гистологическое, иммуногистохимическое и молекулярно-биологическое (определение реаранжировки гена ТКР методом полимерной цепной реакции) исследования кожи и ЛУ (размером 1,5 см и более) являются дополнительными методами диагностики. Кроме того, при актиническом ретикулоиде выявляют выраженную сверхчувствительность к свету и преобладание лимфоцитов с фенотипом супрессоров при фенотипировании.

Течение и прогноз. Выживаемость чаще не более 5 лет. Возможна трансформация в CD30+ крупноклеточную анапластическую лимфому.

Лечение подразумевает соблюдение следующих принципов: по возможности избегать подавления иммунного ответа, назначение иммуномодулирующей терапии является предпочтительным; проведение комбинированной терапии (например, сочетание системной иммуномодулирующей и наружной) приводит к более эффективным результатам, чем проведение любой монотерапии; своевременные диагностика и лечение инфекционных осложнений (иногда даже при отсутствии клинических признаков инфекционного процесса на коже) приводят к улучшению состояния пациента; большое значение имеет лечение зуда, значительно снижающего качество жизни.

Терапия первой линии:
1. Наиболее эффективным методом является экстракорпоральный фотоферез, основанный на сочетании лейкофереза и облучения лейкоцитов, предварительно обработанных фотосенсибилизатором (8-метоксипсораленом), ультрафиолетовым светом диапазона А (320-400 нм). Перед проведением экстракорпорального фотофереза необходимо определить циркулирующий клон Т-лимфоцитов в крови. Экстракорпоральный фотоферез не показан пациентам с поражением ЛУ и висцеральных органов. Сеансы проводят 1 раз в день в течение 2 дней с 4-недель-ным перерывом. Преимуществами метода экстракорпорального фотофереза являются его хорошая переносимость больными и отсутствие выраженных побочных явлений. Для устранения отрицательного воздействия на организм фотоокисленных продуктов в период проведения фотофереза рекомендуется назначение антиоксидантов (витамина Е, β-каротина, селена). Возможно сочетание этого метода с тотальным облучением кожи, ИНФа или метотрексатом.

2. Применение ИФНа-2а. Он эффективен в более высоких дозах, чем при грибковидном микозе: 9-18 млн МЕ ежедневно в течение 3 мес, затем 3 раза в неделю. При непереносимости высоких доз назначают 3-6 млн МЕ ежедневно или 3 раза в неделю. Этот метод лечения комбинируют с ПУВА-терапией. В результате лечения удавалось получить полную ремиссию у пациентов с синдромом Сезари, возникшем de novo. Лечение ИНФа синдрома Сезари, развившегося вследствие трансформации эритродермической формы грибковидного микоза, малоэффективно. Также возможно сочетанное применениеПоддерживающая терапия. Наружные и системные (10-20 мг преднизолона в сутки) глюкокортикоиды в виде поддерживающей терапии. При длительном их применении отмена обычно ассоциирована с рецидивом заболевания, побочные эффекты включают атрофию кожи (при длительном наружном применении) и подавление функции надпочечников и/или остеопороз (при распространенной аппликации наружных или длительном приеме системных глюкокортикоидов). К дополнительным видам терапии относится фототерапия: ПУВА-терапия и узковолновое ультрафиолетовое облучение спектра В (311 нм).

Применение лейкофереза улучшает результаты стандартных видов терапии, уменьшает зуд и количество клеток Сезари в крови. Тотальное облучение кожи в дозе 20-40 Гр комбинируют с другими видами системной терапии или применяют как монотерапию с паллиативными целями. Большое значение имеет терапия, направленная на снижение интенсивности зуда и различных нейропатий (ощущений жжения, боли, стягивания кожи, парестезий). Для уменьшения этих ощущений используются увлажняющие кремы и антигистаминные препараты. Известно, что кожа больных синдромом Сезариизбыточно колонизирована S. aureus, поэтому антибиотикотерапия приводит не только к снижению зуда, но и к улучшению течения заболевания.

При выраженном зуде рекомендовано назначение габапентина - препарата, используемого для лечения нейропатических болей. Начинают с дозы 900 мг в день в 3 приема и постепенно увеличивают дозу до 3600 мг в день. Побочный седативный эффект позволяет пациентам нормализовать ночной сон. Для усиления снотворного эффекта в ночное время к терапии можно добавить 7,5-15 мг миртазапина на ночь. При синдроме Сезари используются критерии ответа на лечение, предложенные ISCL, EORTC и USCLC.

Оцените статью: (10 голосов)
4.1 5 10

Статьи из раздела Гематология на эту тему:
В-клеточные лимфомы со специфическим поражением кожи
Венозная тромбоэмболия
Волосатоклеточный лейкоз
Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
Гиперкальциемия


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти