MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Диагностические исследования, проводимые у больных с фебрильной нейтропенией

фото Диагностические исследования, проводимые у больных с фебрильной нейтропенией
В соответствии с определением Американского инфекционного общества под фебрильной нейтропенией следует понимать однократное повышение температуры, измеренной в ротовой полости, более 38,3 °С или сохранение температуры выше 38,0 °С более 1 ч у больных с нейтропенией (число нейтрофилов менее 500 в 1 мкл или менее 1000 клеток в 1 мкл с высокой вероятностью ее снижения менее 500 в 1 мкл). Пороговый уровень гипертермии, измеренный в ротовой полости, установлен выше 38,5 °С или два подъема и более температуры выше 38,0 °С за 12-часовой интервал. Выделяют несколько степеней нейтропении.

Анализ результатов 8 многоцентровых международных исследований (2003-2009), проведенных у больных, которым проводилась полихимиотерапия по поводу запущенных неходжкинских лимфом, показал зависимость выраженности степени нейтропении от режимов химиотерапии. Нейтропения IV степени варьировала в широких пределах - от 20% при использовании режима CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизон) до 61% при режиме m-BACOD (метотрексат, блеомицин, циклофосфамид, винкристин и дексаметазон).

Дополнительными факторами, позволяющими прогнозировать длительную и глубокую нейтропению у конкретного пациента, являются:
• форма заболевания;
• наличие метастазов опухоли в костный мозг;
• эффективность лечения опухоли;
• кумулятивная токсичность в результате предшествующей химиотерапии и/или лучевой терапии;
• наличие в анамнезе выраженной нейтропении при предшествующих курсах химиотерапии;
• наличие сопутствующих заболеваний;
• возраст пациента.

Продолжительность нейтропении может быть сокращена в результате применения гемопоэтических колониестимулирующих факторов.


В частности, Американское общество клинических онкологов (ASCO) рекомендует назначение КСФ при тех режимах химиотерапии, при которых вероятность развития нейтропении IV степени более 40%, а также у больных с документированными эпизодами фебрильной нейтропении в период предшествующих курсов химиотерапии.

При возникновении лихорадки на фоне нейтропении у всех больных до начала проведения антибактериальной терапии должен быть обеспечен сбор образцов крови, мокроты, различных экссудатов, посев со слизистой оболочки полости рта, микробиологическое исследование кала и т. д. в зависимости от предполагаемой локализации инфекционного процесса с целью выделения и идентификации патогенов. Сбор образцов должен осуществляться максимально безопасно, но при необходимости допустимо применение инвазивных процедур (бронхоскопия с исследованием бронхоальвеолярного лаважа, пункционная аспирация и др.).

Диагностические исследования, проводимые при лихорадке у больных в период нейтропении, следующие.
• Исследование крови на гемокультуру. Кровь из периферической вены в объеме не менее 10 мл берут дважды с интервалом 1 ч (исследование на аэробы, анаэробы и грибы) и 1-2 раза из центрального венозного катетера (исследование на аэробы).


При впервые возникшей лихорадке посев крови на грибы (с использованием среды Сабуро или иных специальных сред) обязательно проводится в стационарах с высокой частотой микотических инфекций. В клиниках с низкой частотой микотических инфекций посев крови проводится в случаях сохранения температуры более 38 °С в течение 5 дней и более на фоне антибактериальной терапии, а также при рецидиве лихорадки.
• Посев мочи при впервые возникшей лихорадке проводится при наличии признаков инфекции мочевыводящих путей. В общем анализе мочи учитываются даже минимальные отклонения.
• Посевы со слизистой носа, рта, посевы кала проводят в отсутствие лихорадки, в динамике, в качестве контроля с целью профилактики инфекционных осложнений.
• При наличии кожных проявлений («отсевы») осуществляют посев из данных образований, берут биоптат для гистологического исследования на наличие бактерий, грибов.
• При замене (удалении) центрального венозного катетера посев из проксимальной части катетера.
• Исследование крови на маннановые и галак-томаннановые антигены и антитела повторяют даже при отрицательном результате посева на грибы. При сохраняющейся лихорадке в период нейтропении исследования крови на антигены и антитела проводят через день.


При получении положительного галактоманна-нового теста в крови и отсутствии изменений в легких при рентгенологическом исследовании необходимо выполнение компьютерной томографии органов грудной клетки, придаточных пазух носа.
• Исследование на цитомегаловирус с помощью полимерной цепной реакции - полимеразной цепной реакции назначают при сохраняющейся лихорадке и длительной нейтропении. Исследование проводят 1 раз в неделю.

Результаты микробиологических исследований позволяют выделить 3 категории больных:
1) с микробиологически документированной инфекцией с бактериемией или без бактериемии и/или фунгемии;
2) с клинически документированной инфекцией;
3) с лихорадкой неясного генеза (без первично выявленного очага и возбудителя).Выделение инфекционных агентов при бактериологическом исследовании позволяет определить этиологию инфекции и поставить окончательный диагноз только в случаях колонизации микроорганизмов.

Микробиологически документированная инфекция составляет 20-25% всех фебрильных эпизодов, причем подавляющее большинство из них протекает с развитием бактериемии. При выделении из гемо-культуры грамотрицательных возбудителей патоген, скорее всего, является причиной инфекции. При выделении грамположительных патогенов ситуация носит несколько иной характер. В связи с высоким риском контаминации при заборе крови выделение таких возбудителей, как S. epidermidis, Corynebacterium jeikeium, может быть расценено как бактериемия только в случае, если они высеваются из различных вен и в разное время, даже если данные микроорганизмы одновременно выделяются из другого инфекционного очага.

В то же время выделение S. aureus, S. pneumoniae, Enterococcus spp. свидетельствует в пользу наличия бактериемии. Сходным образом изоляция стрептококков у больных с мукозитами или выделение грибковых патогенов свидетельствуют о наличии у них инфекции. После бактериологической идентификации патогена, являющегося причиной инфекционного процесса, противомикробная терапия должна быть скорректирована.

Клинически документированная инфекция определяется наличием клинических признаков очага инфекции при обследовании пациента в случае, если возбудитель не удается выявить. К данной категории относятся около 20-30% эпизодов фебрильной нейтропении. В таких случаях врачебная тактика должна базироваться на клинической симптоматике и оценке общего состояния больного.

Лихорадка неясного генеза (без выявленного очага и возбудителя) регистрируется в 40-50% случаев.При оценке полученных результатов посевов со слизистых клиницисты должны обращать внимание на колонизацию слизистой носа MRSA-штаммами S. aureus, пенициллин-резистентными штаммами S. pneumoniae, поли- и панрезистентными штаммами Ps. aeruginosa и грамотрицательных бактерий, например Klebsiella pneumoniae (β-лактамаз расширенного спектра действия), а также грибами (Aspergillus spp), особенно при наличии у больных мукозита.

При посевах кала - на выделение Ps. aeruginosa, полирезистентных грамотрицательных бактерий, грибов, особенно Candida krusei, Candida glabrata, ванкомицин-резистентных энтерококков. При диарее проводят исследование на наличие токсина Cl. difficile. Если результат этого теста окажется отрицательным, то проводят полное исследование, в том числе на Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., Aeromonas spp., Listeria spp., Yersinia spp., вирусы. Выявление данных микроорганизмов имеет значение прежде всего при нейтропении и в случаях сохраняющейся лихорадки.

Рентгенологические исследования являются обязательными при возникновении фебрильной ней-тропении. Прежде всего это касается рентгенографии грудной клетки, которую необходимо выполнять всем пациентам с фебрильной нейтропенией, независимо от клинических проявлений и аускультативной картины легких. Томографию органов грудной клетки выполняют в случаях сохраняющейся лихорадки и отрицательных данных при рентгенографии. Компьютерная томография придаточных пазух носа проводится при наличии симптомов синусита.

Если очаг инфекции при рентгенографии грудной клетки не выявлен, то исследование повторяют при сохраняющейся температуре от 38 °С и выше через 5 дней или при рецидиве лихорадки. При отрицательном результате повторного рентгенологического исследования (очаг инфекции не определяется) проводят компьютерную томографию грудной клетки. При обнаружении изменений в легких на компьютерных томограммах, особенно в случаях диффузного поражения или наличия множественных очагов, показано проведение фибробронхоскопии и бронхо-альвеолярного лаважа (число тромбоцитов должно быть 50 000 в 1 мкл и более). Проведение фибробронхоскопии показано при сохранении высокой температуры (свыше 38 °С) или увеличении размеров очага инфильтрации в легких после 5-7 дней лечения.

Фибробронхоскопия и исследование бронхоальвеолярного лаважа проводятся при выявлении у больных инфильтративных процессов в легочной ткани. Необходимо бактериологическое исследование бронхоальвеолярной жидкости на наличие опухолевых клеток, бактерий (включая микобактерии туберкулеза и легионеллы), Pneumocystis carinii, цитомегаловирус. Эти исследования осуществляются в отделении реанимации, так как при выполнении бронхоальвеолярного лаважа необходимо введение жидкости в объеме 300 мл, что приведет к развитию или усугублению дыхательной недостаточности.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (при необходимости - компьютерная томография) проводится у больных после оперативных вмешательств на брюшной полости, а также для исключения гепатолиенального кандидоза, с целью поиска септикопиемических очагов. Методом исключения инфекционного эндокардита является ультразвуковое исследование сердца (более информативно транспищеводное УЗИ).



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти