MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Выбор антибактериальной терапии при инфекционных осложнениях у онкогематологических больных

фото Выбор антибактериальной терапии при инфекционных осложнениях у онкогематологических больных
Эмпирическая антибактериальная терапия фебрильной нейтропении
Согласно современным стандартам ведения больных фебрильной нейтропенией антибактериальную терапию необходимо начинать сразу после забора материала для микробиологического исследования.

На первом этапе антибактериальная терапия носит эмпирический характер, однако после идентификации возбудителя она может быть видоизменена в соответствии с чувствительностью выделенного возбудителя, т. е. должна носить целенаправленный характер. При выборе антимикробной терапии следует учитывать значимые факторы риска инфекции, к которым относятся глубина и длительность нейтропении. В совокупности с другими факторами они позволяют отнести больного к группе высокого или низкого риска инфекции.

Существует обратно пропорциональная зависимость между числом нейтрофилов и частотой возникновения инфекции: критическое снижение числа нейтрофилов - менее 500 клеток/мм3 значительно увеличивает частоту инфекций. При этом наибольший риск развития системных инфекций (бактериемия, бактериальная пневмония) наблюдается при снижении количества нейтрофилов до уровня менее 100 клеток/мм3 категорию низкого риска инфекционных осложнений относят пациентов с солидными опухолями и ожидаемой длительностью дальнейшей нейтропении менее 7-10 дней, которые клинически стабильны, имеют нормальную функцию печени и почек, при этом опухолевое заболевание у них контролируется соответствующим противоопухолевым лечением.




В эту группу входят также больные, у которых отмечаются признаки восстановления костного мозга в виде постоянно растущего числа нейтрофилов. Предложена балльная шкала оценки, позволяющая выявить больных с низким риском инфекции с положительной прогностической точностью 91%, специфичностью - 68% и чувствительностью - 71%.

У больных фебрильной нейтропенией и низким риском инфекции возможно пероральное назначение антибиотиков. Схемой выбора для перорального применения является комбинация ципрофлоксаци-на с амоксициллином + клавулановой кислотой.

Для больных с аллергией на пенициллины возможной альтернативой является ципрофлоксацин в комбинации с клиндамицином. Эффективность «респираторных» фторхинолонов при пероральном приеме, в частности левофлоксацина, находится в стадии изучения. Пероральная антибиотикотерапия может назначаться пациентам с фебрильной нейтропенией, которые относятся к группе низкого риска, только при отсутствии очага инфекции или симптомов, позволяющих предположить наличие системной инфекции (например, ознобы, гипотензия). Помимо пероральной терапии, у больных с фебрильной нейтропенией и низким риском инфекции возможно проведение внутривенной инфузии цефтриаксона в комбинации с амикацином.




Данная комбинация столь же эффективна, как комбинация цефтазидима с амикацином, и может применяться в качестве эмпирической терапии в медицинских центрах, где синегнойная палочка не является частым патогеном. Альтернативным вариантом является назначение пациентам первоначально внутривенной терапии в стационаре в течение короткого времени и продолжение терапии в амбулаторных условиях. В период пребывания пациента в стационаре проводят обследование крови, мочи, кала, мазки из зева, рентгеноскопию органов грудной клетки, при необходимости компьютерной томорафии, бронхоскопию.

Пероральная терапия имеет ряд преимуществ, в частности более низкую стоимость, отсутствие необходимости использования катетеров, меньшую вероятность развития госпитальной и катетерассоциированной инфекции. Лечение антибиотиками должно продолжаться не менее 7 дней до исчезновения симптомов инфекции или до эрадикации возбудителя. При увеличении числа нейтрофилов свыше 500 клеток/мм3 лечение может быть прекращено.

После нормализации температуры, но при сохранении нейтропении вопрос должен решаться индивидуально. В случаях когда слизистые оболочки и кожа больного интактны (т.


е. отсутствуют мукозит, изъязвления, признаки катетер-ассоциированной инфекции или кровоточивости) и пациенту не планируется проведение инвазивных процедур, лечение может быть прервано раньше, чем количество нейтрофилов достигнет 500 клеток/мм3.

При сохраняющейся лихорадке (более 5 дней от начала антибиотикотерапии) возможен выбор одного из 3 вариантов:
1) продолжить лечение первоначальным антибиотиком (или их комбинацией);
2) сменить или добавить антибиотик (или их комбинацию);
3) добавить противогрибковый препарат со сменой антибиотиков или без нее.

Четвертый вариант - отмена всех антимикробных препаратов - при наличии подозрения на неинфекционное происхождение лихорадки. Оценка состояния больного, получающего амбулаторное лечение на дому в период наличия у него фебриль-ной нейтропении, должна проводиться ежедневно. При этом пациенту должно быть гарантировано тщательное наблюдение и возможность быстрого получения необходимой медицинской помощи (круглосуточно - 24 ч в сутки, 7 дней в неделю).

Ухудшение состояния пациента, в частности сохранение фебрильной лихорадки, развитие серьезных инфекций, выявление значимых микроорганизмов (пан- и полирезистентные штаммы), требует решения вопроса о госпитализации в круглосуточный стационар. Вероятность рецидивов лихорадки после эмпирической антибактериальной терапии у больных группы низкого риска составляет <1%. Эмпирическая антибиотикотерапия должна также назначаться больным вне нейтропении, но с предполагаемым быстрым падением уровня нейтрофилов менее 1000 в 1 мкл или при значительном поражении слизистых.

Это связано с тем, что доступные диагностические методы не позволяют быстро получить ответ, они недостаточно чувствительны или специфичны для подтверждения либо исключения роли определенного микроорганизма в генезе нейтропенической лихорадки. Клинический опыт свидетельствует, что раннее назначение адекватной антибактериальной терапии является наиболее важным фактором для благоприятного исхода лечения инфекционных осложнений у больных фебрильной нейтропенией.

Наличие у больных нейтропении - менее 500 клеток/мм3 в течение 7-10 дней и более - указывает на принадлежность пациента к группе высокого риска инфекционных осложнений. У пациентов, относящихся к группе высокого риска, отмечается высокая вероятность развития бактериального сепсиса, обусловленного как грамотрицательными, так и грамположительными бактериями, поэтому общепринятым подходом является эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия в виде моно-или комбинированной терапии.

До недавнего времени «золотым стандартом» эмпирической антибиотикотерапии считалось назначение β-лактамного антибиотика широкого спектра действия с антисинегнойной активностью и аминогликозида. Такой подход позволял увеличить выживаемость больных с нейтропенической инфекцией до 90%. Однако комбинированная терапия имеет один существенный недостаток - увеличение токсичности (в основном ото- и нефротоксичности), обусловленной аминогликозидами. В ретроспективном многоцентровом клиническом исследовании оценивалась эффективность режимов монотерапии цефтазидимом и имипенемом и циластатином и их комбинаций с амикацином при лечении инфекции у пациентов с фебрильной нейтропенией. Результативность монотерапии цефтазидимом оказалась ниже, чем его комбинации с амикацином (соответственно 59 и 71%).

В то же время эффективность комбинации имипенема, циластатина и амика-цина оказалась лишь немногим выше, чем монотерапии имипенемом и циластатином (соответственно 76 и 72%). Сравнение эффективности применения меропенема и комбинаций цефтазидима и амика-цина показало, что эффект лечения составил 56% при применении меропенема и 52% для комбинации антибиотиков, т.е. препараты демонстрировали одинаковую клиническую эффективность. Летальность и частота суперинфекции были равны в обеих группах и составили соответственно 2 и 12%. Несколькоконтролируемых исследований было проведено с цефалоспоринами IV поколения цефепимом и цефпиромом. Эффективность цефепима в сравнительных исследованиях оказалась не меньшей, чем комбинации цефтазидима с амикацином и пиперациллина с гентамицином (соответственно 49 и 50%). При применении цефепима необходимость в добавлении гли-копептидов снижалась.

По данным трех последних крупнейших исследований EORTC, грамположительная флора составляла основную долю всех выделенных патогенов. Среди грамположительных кокков преобладали стафилококки. Считается, что стафилококковые инфекции отличаются менее тяжелым и опасным для жизни течением. В то же время стрептококковая инфекция может протекать молниеносно и быть жизненно опасной в отсутствии эффективного лечения. В стационарах с высоким риском стрептококковой инфекции целесообразно назначение наиболее активных в отношении этого возбудителя препаратов.

В контролируемом исследовании показана большая эффективность комбинации пиперациллина + тазобактама с амикацином при лечении стрептококковой инфекции, в сравнении с комбинациией цефтазидима с амикацином. При резистентной грамотрицательной инфекции терапией выбора считается комбинация карбапенема с аминогликозидом (амикацином) или карбапенема с фторхинолоном (ципрофлоксаци-ном). В случае выделения возбудителя, резистентного к базовому β-лактамному антибиотику, его следует заменить другим препаратом, в частности «респираторным» фторхинолоном с антипневмококковой активностью (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Эмпирическое подключение ванкомицина (последнее время чаще используют линезолид) к проводимой терапии, как правило, необходимо в случаях документированной инфекции или высокой вероятности выделения устойчивой к антибактериальным препаратам грамположительной микрофлоры (при наличии мукозитов и т. д.), в частности метициллин-резистентного золотистого стафилококка, коагулазонегативного эпидермального стафилококка, пенициллин-резистентного пневмококка, а также энтерококков и Corynebacterium jeikeium. Хотя активностью в отношении стафилококков обладают также другие антибиотики, например рифампицин, клиндамицин, фузидиевая кислота, стрептограмины, комбинация фузидиевой кислоты и рифампицина с другими препаратами способна приводить к появлению (селекции) резистентных штаммов стафилококков, поэтому их следует применять только при наличии чувствительности к ним возбудителя. У больных при подозрении на легионеллез антибиотиками выбора являются эритромицин (внутривенно) и рифампицин в виде моноили комбинированной терапии.

У пациентов с фебрильной нейтропенией группы высокого риска введение антибиотиков широкого спектра ограничивается 5-7 днями, и только при наличии клинической или микробиологически доказанной инфекции антибиотикотерапию следует продолжать. При оценке эффекта терапии в случае негативных бактериологических анализов критериями прекращения антибиотикотерапии является нормализация температуры и повышение числа нейтрофилов выше 500 клеток/мм3. Однако примерно у части пациентов с нейтропенией после исчезновения лихорадки и отмены антибиотиков через 7 сут лихорадка может рецидивировать в течение следующих 3 дней (рецидивы лихорадки достигают 38%).

В случае лихорадки без выявленного очага в большинстве случаев лечение может быть прекращено при восстановлении уровня нейтрофилов и нормализации температуры. Если при сохранении лихорадки состояние пациента остается стабильным, то выбранная схема антибактериальной терапии продолжается до 5-7-го дня и при повышении числа нейтрофилов свыше 500 клеток/мм3 введение антибиотиков прекращается. Считается, что более длительная антибиотикотерапия может привести к развитию суперинфекции. В случае же сохранения нейтропении при нормализации температуры и стабильном состоянии пациента в течение 7 дней вопрос о возможности отмены антибиотикотерапии остается спорным.

В частности, было отмечено, что около 50% пациентов вновь начинают лихорадить в течение 3 дней после прекращения антибиотикотерапии. Кроме того, у ряда пациентов возврат лихорадки может сопровождаться картиной шока. В более продолжительном введении антибиотиков нуждаются пациенты при наличии клинически или микробиологически подтвержденной инфекции. При числе нейтрофилов ниже 500 клеток/мм3 при клинически подтвержденной инфекции или лихорадке неясного генеза следует эмпирически добавлять ванкомицин, аминогликозиды и/или амфотерицин B (возможно - позаконазол).

При наличии микробиологически подтвержденной инфекции изменение терапии проводится согласно результатам антибиотикограммы.При отсутствии клинического эффекта этой комбинации в течение 72-96 ч (и при неустановленном возбудителе) назначается противогрибковая терапия. С этой целью используют амфотерицин В или вориконазол (реже - позаконазол). Сроки оценки эффекта проводимой терапии и варианты ее модифицирования могут быть различными в разных центрах, что в значительной мере зависит от эпидемической обстановки. В частности, наличие высокого риска аспергиллеза может определять более раннее назначение вориконазола.

При наличии микробиологически подтвержденной инфекции - изменение терапии согласно результатам антибиотикограммы в соответствии со спектром чувствительности выделенного возбудителя.

Противомикробные препараты должны вводиться внутривенно с целью быстрого достижения высоких концентраций препаратов в плазме крови и тканях. Первое введение антибиотика должно осуществляться в максимальной дозировке, последующие дозы следует корректировать в зависимости от состояния печеночной и почечной функций пациента. Максимальная концентрация препарата в плазме крови Смах должна быть в несколько раз выше его минимальной подавляющей концентрации для определяющего инфекционный процесс патогена. Это особенно важно учитывать для того, чтобы избежать селекции штаммов мультирезистентных микроорганизмов, основной причиной появления которых является применение антибиотиков в низких или субоптимальных дозах.

Таким образом, применение противомикробных препаратов не должно рассматриваться в качестве рутинной процедуры. При назначении антибактериальных препаратов необходимо учитывать механизм и спектр действия антибактериальных препаратов, фармакокинетические параметры, нежелательные (побочные) эффекты, клинически значимые взаимодействия, предполагаемую эффективность при применении по различным показаниям. Помимо наблюдения за клиническим течением инфекционного процесса и возможным развитием побочных эффектов этой терапии, следует учитывать тот факт, что у тяжелых больных фармакокинетика антибиотиков может существенно изменяться в результате гемодинамических расстройств, почечной и/или печеночной недостаточности, генерализованных отеков и других нарушений.

Это требует индивидуального подбора дозировок, а также использования специальных фармакокинетических программ для определения оптимальной дозировки антибиотика и режима его введения, который обеспечивает достижение максимального терапевтического эффекта при минимальной частоте побочных реакций. Недостаточная информированность врачей в отношении используемых противомикробных препаратов может оказать негативное воздействие на полученный терапевтический ответ.

В частности, не всегда учитывается ограниченная способность антибиотиков создавать адекватные концентрации в тех или иных органах и тканях, например ванкомицина в цереброспинальной жидкости, аминогликозидов в бронхиальном секрете, вероятность инактивации в кислой среде желудка аминогликозидов, различия в постантибиотических эффектах (минимальный - для β-лактамов и выраженный - для аминогликозидов). Недооценка любого из этих аспектов ведет к неэффективности проводимой терапии и ухудшает прогноз лечения инфекционных осложнений.Лечение идентифицированной инфекции у онкогематологических больных

После бактериологической идентификации патогена, являющегося причиной инфекционного процесса, противомикробная терапия должна быть скорректирована. Даже пациентам с хорошим клиническим эффектом эмпирической терапии следует назначить менее токсичные антибиотики с относительно узким спектром действия, более активные по отношению к выделенному инфекционному агенту, лучше проникающие в ткани и обладающие меньшим токсическим потенциалом. При решении вопроса о назначении монотерапии или комбинации антибиотиков следует руководствоваться результатами теста на чувствительность как отдельных антибиотиков, так и их комбинаций.

сти подлежащего терапии заболевания, наличие подключичного катетера, предшествующую терапию антибиотиками и т. д. В большинстве случаев достаточно использования одного антибиотика. Комбинированная антибактериальная терапия применяется при выявлении патогенов с множественной устойчивостью к антибактериальным препаратам, выявленной в процессе проводимой терапии, например Ps. aeruginosa, а также при рецидиве инфекционного процесса с неблагоприятным прогнозом. Следует, однако, отметить, что крупные исследования, свидетельствующие о превосходстве комбинированной антибактериальной терапии над монотерапией, до сих пор отсутствуют.

Литературные данные об эффективности разных комбинаций антибиотиков в отношении грамположительных возбудителей достаточно противоречивы. Например, в одних публикациях утверждается, что пеницилли-ны в сочетании с гликопептидом оказывают синер-гический эффект в отношении высоко-резистентных к ванкомицину энтерококков. Однако в других работах не продемонстрировано синергического эффекта у комбинации ампициллина с ванкомицином в отношении ванкомицин-резистентного энтерококка. Большинство исследователей в этих случаях отдают предпочтение назначению линезолида.

Выбранный антибиотик (или комбинация антибиотиков) должен обеспечить адекватное поступление препарата в инфицированные ткани (что также зависит от дозы и пути введения), создавать достаточные концентрации активной свободной фракции в крови и при необходимости проникать внутрь клетки или через тканевые барьеры. Противомикробные средства первого



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти