MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Поражение органов желудочно - кишечного тракта при цитостатической болезни

фото Поражение органов желудочно - кишечного тракта при цитостатической болезни
Мукозит - воспалительная реакция со стороны слизистой оболочки ротовой полости и желудочно-кишечного тракта, возникающая при проведении химиотерапии и/или лучевого лечения, в результате которой происходит нарушение процесса непрерывного деления эпителиальных клеток, выстилающих желудочно-кишечный тракт, что делает ткань слизистой оболочки открытой для изъязвления и инфицирования. Повреждение слизистой оболочки может развиться в любом отделе пищеварительного тракта (стоматит, эзофагит и т. д.).

Для оценки степени тяжести мукозита используется шкала критериев токсичности NCI CTC: I степень тяжести - гиперемия слизистой оболочки; II степень - единичные эрозии на слизистой; III степень - множественные сливающиеся эрозии, легко кровоточащие при минимальной травме; IV степень - некроз тканей, угрожающие жизни спонтанные кровотечения; V степень тяжести - смерть.

В случае развития мукозита проводится лечение, направленное на купирование субъективных симптомов, уменьшение признаков воспаления и боли, воздействия вторичной микробной флоры, предотвращение кровотечения, активацию репаративных процессов.При развитии мукозита III-IV степени необходим перевод больного на парентеральное питание.


В комплекс лечения мукозита включают использование обволакивающих средств, местные анальгетики, бензокаин, раствор дифенгидрамина.

При развитии мукозита III-IV степеней необходимо системное назначение наркотических анальгетиков, антибактериальных средств (парентерально) и антифунгальных препаратов. Одним из самых грозных и до недавнего времени часто смертельных проявлений цитостатической болезни является некротическая энтеропатия, частота которой при химиотерапии лейкозов достигает 25%.

Принято выделять следующие типы энтеропатий.
• Тип I - ишемический энтероколит (или псевдомембранозная энтеропатия) - ограниченный некроз слизистой оболочки кишечника, как правило, тонкого, который развивается вследствие ишемии, обусловленной нарушением центральной гемодинамики и микроциркуляторными расстройствами при шоке любого генеза.
• Тип II - язвенно-некротическая энтеропатия тонкой и толстой кишки. Характерны множественные эрозии, значительное утолщение всей стенки кишечника из-за отека (часто геморрагического) и распространение некроза до серозного слоя, возможны перфорация и перитонит.
• Тип III - геморрагическая некротическая энтеропатия - кровоизлияния в стенку тонкого и толстого кишечника со вторичным инфицированием сапрофитной кишечной микрофлорой.

Клиническая картина некротической энтеропатии в условиях агранулоцитоза имеет ряд особенностей.


Клинические и анатомические нарушения не совпадают. Одним из первых симптомов является гипертермия. Затем появляются или понос, или кашицеобразный стул, или запор. Наиболее тяжелыми осложнениями токсической энтеропатии являются: кишечная непроходимость (чаще паретическая), перитонит, грамотрицательная септицемия.

Терапия энтеропатии заключается в микробной деконтаминации кишечника. Это достигается применением антибиотиков широкого спектра действия. Если при этом лихорадка продолжается более 48 ч, к антибактериальному лечению добавляют антимикотики.

В настоящее время актуальной проблемой является развитие псевдомембранозного колита, связанного с длительным приемом антибиотиков широкого спектра действия у пациентов с миелодепрессией. Это состояние индуцируется патогенными штаммами грампозитивного анаэроба Clostridium difficile. Клиническая картина варьирует в широких пределах - от бессимптомного носительства или легкой диареи до фульминантного колита с симптомами острого живота, формированием мегаколона, паралитического илеуса, повышением температуры тела, эксикозом и нарушением гемодинамики. Типичная картина клостридийного колита характеризуется болями в нижней половине живота, диареей (обычно без примеси крови), лихорадкой, анорексией и тошнотой.

Терапия колита предусматривает отмену антибиотика, потенциально индуцировавшего инфекцию.


Непосредственно для лечения псевдомембранозного колита применяют: ванкомицин по 125 мг 4 раза в сутки внутрь и метронидазол по 250 мг 6 раз в сутки внутрь [II, С]. Ряд исследователей рекомендуют вместо этого сочетания антибактериальных препаратов использовать линезолид по 150 мг 4 раза в сутки внутрь на протяжении 5-7 дней [V, D].

Тошнота и рвота относятся к побочным действиям цитостатиков, наиболее тягостно переносимых больными. Степень выраженности тошноты и рвоты у пациента, получающего химиотерапевтическое лечение, определяется прежде всего эметогенным потенциалом используемого цитостатика и его дозой. По срокам и механизмам развития выделяют 3 основных типа рвоты, вызванных цитостатиками: острую, отсроченную и условно-рефлекторную.

Острая рвота развивается в первые 24 ч после химиотерапии, отличается высокой интенсивностью, редко сопровождается тошнотой. Отсроченная рвота развивается на 2-5-е сутки после начала химиотерапии, менее интенсивна, чем острая, и, как правило, сопровождается тошнотой. Условно-рефлекторная рвота представляет собой классический условный рефлекс на химиотерапию и/или сопутствующие ей манипуляции и окружающую обстановку. Формируется в тех случаях, когда противоопухолевая терапия сопровождается тошнотой и рвотой.

Препаратами, обладающими специфическим про-тиворвотным действием при использовании цитоста-тиков, являются антагонисты рецепторов серотонина третьего типа (5-НТ3). Эффект препаратов этой группы связан с блокадой рецепторов 5-НТ3 на уровне нейронов как периферической, так и центральной нервной системы. Применение этих препаратов позволяет значительно уменьшить тошноту и рвоту у 70-90% больных, получающих высокоэметогенную терапию, и практически у всех больных, получающих менее эметогенные средства.

Для купирования тошноты и рвоты при цитоста-тической терапии могут использоваться блокаторы рецепторов дофамина [III, С]. Они подразделяются на: замещенные бензамиды, фенотиазины, бутирофеноны. Бензамиды используются как антиэметики при отсроченной тошноте и рвоте и как препараты резерва для купирования неконтролируемой и рефрактерной рвоты. Следует помнить, что применение высоких доз метоклопрамида может вызвать экстрапирамидные расстройства, особенно у лиц пожилого возраста.Бензодиазепины используются в комбинированных режимах для усиления противорвотного эффекта других препаратов, профилактики условно-рефлекторной рвоты благодаря их седативным и анксиолитическим свойствам, а также в комплексной терапии неконтролируемой и рефрактерной рвоты [III, С].

Транквилизаторы группы бензодиазепинов эффективны при условно-рефлекторной рвоте, а также у больных в состоянии напряжения и тревоги. Их применяют в комплексе с другими антиэметиками. Довольно опасным проявлением цитостатической болезни является токсический гепатит. По критериям Центра клинических исследований Национального института Канады по изучению рака выделяют 4 степени гепатотоксичности химиотерапии.

В развитии печеночных осложнений играет роль не только препарат, но и его доза, а также длительность химиотерапии. Предрасполагают к развитию таких осложнений «скрытые» латентно протекающие заболевания печени, врожденные ферментопатии (например, синдром Жильбера), а также поражение ее специфическим процессом.

Поражения печени могут носить различный характер: нарушение желчевыделительной функции с внутрипеченочным холестазом (холестатическая желтуха при больших дозах 6-меркаптопурина), паренхиматозные поражения по типу токсического гепатита, диффузный фиброз и некрозы с исходом в цирроз.

Среди органотропных побочных эффектов далеко не последнее место занимает нефротоксичность, связанная с поражением проксимальных канальцев, реже - дистальных и клубочков почек. Почечные нарушения могут быть обусловлены непосредственным поражением почек опухолью, продуктами цитолиза опухолевых клеток, а также имму-ноактивными субстанциями, образующимися в организме в ответ на опухолевый процесс. При назначении нефротоксичных цитостатиков необходим постоянный мониторинг уровня мочевины и креатинина в крови.

Мочекислая нефропатия. При высокой чувствительности опухоли к химиотерапии наступающее и значительное сокращение опухолевых масс может сопровождаться гиперурикемией - увеличением в сыворотке больного уровня мочевой кислоты (конечного продукта распада пуриновых оснований). Гиперурикемия без лекарственной профилактики аллопуринолом или уролитом может обусловить развитие обструктивной мочекислой нефропатии (с летальным исходом в 1% случаев).

Кардиотоксичность. Это побочное действие более характерно для антрациклиновых антибиотиков. Кардиотоксический эффект может проявиться после первого же введения цитостатика или после окончания длительного лечения указанными препаратами (кумулятивный эффект). Осложнения могут быть ранними (острые, подострые) и поздними - отсроченными.

Острая кардиотоксичность, как правило, регистрируется в течение 24-48 ч после введения цитостатиков и проявляется: нарушениями сердечного ритма, неспецифическими изменениями сегмента ST и зубца Т на электрокардиограмму, бессимптомным снижением фракции выброса левого желудочка, острым миокардитом или миоперикардитом, транзиторной сердечной недостаточностью, исключительно редко - внезапной смертью или инфарктом миокарда.

Подострое повреждение сердечной мышцы развивается в течение 6-8 мес после завершения химиотерапии и клинически сходно с острой кардиотоксичностью. Отсроченное повреждение сердечной мышцы развивается по типу дилатационной кардиомиопатии в течение 5 и более лет после введения последней дозы цитостатика.

До и после каждого курса лечения рекомендуется проводить электрокардиограмму, ультразвуковое исследование сердца с оценкой фракции выброса левого желудочка. Снижение вольтажа QRS более чем на 30% по сравнению с исходным после первого введения антрациклинового антибиотика можно считать убедительным показателем кардиотоксичности препарата, что прогностически свидетельствует о резком повышении риска развития кардиомиопатии.

Развитие диастолической дисфункции левого желудочка по данным допплеровского эхокардио-графического исследования после первого введения химиопрепаратов является ранним доклиническим проявлением кардиотоксического действия химиотерапии. Исходное снижение фракции выброса левого желудочка более чем на 50% является противопоказанием к назначению антрациклиновых антибиотиков (I, А). Снижение фракции выброса левого желудочка более чем на 10% по сравнению с исходной в ходе химиотерапии свидетельствует о высоком риске развития дилатационной кардиомиопатии, независимо от кумулятивной дозы антрациклинов.

Повышению эффективности и безопасности использования антрациклиновых антибиотиков способствует внедрение в клиническую практику кардиопротектора дексразоксана. Рекомендуемая доза дексразоксана должна в 10 раз превышать дозу вводимого доксорубицина. Ряд исследователей отмечают кардиопротективное действие триметазидина особенно при проведении химиотерапии больным пожилого возраста [IV, С].



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти