MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Гиперкальциемия

Гиперкальциемия является одним из наиболее распространенных метаболических осложнений злокачественных новообразований и наблюдается примерно у 10-30% пациентов с опухолями. Частота развития гиперкальциемии значительно варьирует в зависимости от типа опухоли, но наиболее часто она наблюдается при множественной миеломе, плоскоклеточном раке легких и раке молочной железы. Интересен факт, что при некоторых опухолях, при которых чаще других поражаются кости, например мелкоклеточном раке легкого, раке предстательной железы, диссеминированной аденокарциноме толстой кишки или желудка, гиперкальциемия встречается редко.

Этиология
В организме среднего взрослого человека содержится около 1 кг кальция, и весь он, за исключением 10 г, депонирован в костной ткани. Большая часть внекостного кальция находится в околоклеточной жидкости, и его постоянная концентрация имеет важное значение для нормального функционирования клеток.


При нормальном питании потребление кальция составляет примерно 1 г в день. Однакj всасывание кальция из кишечника неполное - от 25 до 50%, и у здоровых людей составляет примерно 300 мг. Почки фильтруют ежедневно около 10 г кальция. 65% реабсорбируется в проксимальных извитых канальцах, 25% в восходящей части петли Генле и разное количество - в дистальных извитых канальцев. Реабсорбция кальция в дистальных канальцах стимулируется паратгормоном, и именно в этом отделе происходят основные процессы регуляции уровня кальция. Максимальная способность реабсорбции почек ограничена 600 мг кальция в день.

Общий кальций в плазме состоит из свободного кальция (составляет примерно 50%) и кальция, связанного с альбумином, иногда и с другими белками, в том числе парапротеинами, на который приходится около 40%.


Остальные 10% представлены в виде солей - бикарбонатов и цитратов кальция. Именно свободный (или ионизированный) кальций плазмы активно участвует в физиологических процессах и имеет наибольшее клиническое значение. Поэтому когда с помощью ионоселективных электродов измеряется уровень свободного кальция плазмы, то по большому счету измеряется весь функционально активный кальций плазмы. Так как существует достоверная корреляция между уровнем альбумина и кальция в сыворотке крови, были предложены алгоритмы «коррекции» общего измеряемого кальция в плазме в зависимости от концентрации альбумина.

Хотя эти алгоритмы не обладают 100% чувствительностью для выявления всех истинных случаев гиперкальциемии, но достаточно точны и просты в применении: Са (скорригированный) ммоль/л = Са (измеренный) ммоль/л + 0,02х [40 - альбумин плазмы (г/л)].Уровень сывороточного ионизированного кальция в норме - величина постоянная и строго контролируется гормоном паращитовидных желез - паратгормо-ном. При повышении уровня паратгормона усиливаются процессы резорбции кальция из костной ткани, реабсорбция его в почках, и, посредством стимуляции образования активного витамина D [1,25 (OH) 2D3], абсорбция кальция из желудочно-кишечного тракта.

Выявлено несколько патологических механизмов, обусловливающих развитие гиперкальциемии при злокачественных заболеваниях. Наиболее частый и важный механизм - это избыточная резорбция кальция из костной ткани гиперстимулированными остеокластами. Этот процесс чаще происходит при массивном опухолевом поражении костей, но также наблюдается и при его отсутствии. В первом случае остеокласты локально стимулируются активирующими цитокинами, выделяемыми опухолевыми клетками в очаге костного поражения.

Во втором случае гиперактивация остеокластов имеет системный характер и вызывается гуморальными факторами. Этот процесс обозначается как гуморальная гипер-кальциемия опухолей и связан с секрецией образуемого в опухолевой ткани специфического гормонально активного фактора. Он был выделен в 1987 г. несколькими исследовательскими группами из ткани злокачественных опухолей. Участок этого белка оказался гомологичным структуре активной концевой детерминанты паратгормона. Выделенный белок обладал функциональной активностью, схожей с паратгормоном, и получил название «протеин, связанный с паратгормоном». Он способен усиливать резорбцию костной ткани остеокластами через стимуляцию паратиреоидных рецепторов, а также повышать реабсорбцию кальция в почечных канальцах.

Существует также витамин D-зависимый механизм развития гиперкальциемии. Установлено, что при некоторых видах лимфом отмечается повышенный уровень активной формы витамина D - 1,25-диги-дроксивитамин D (кальцитриол), который отвечает за усиление абсорбции кальция в тонкой кишке.Костная резорбция, остеопения и гиперкальцие-мия - характерные особенности пациентов с множественной миеломой. Опухолевые клетки, находясь в непосредственной близости от костных структур, вызывают локальный остеолиз.

Было выделено несколько факторов, продуцируемых миеломными клетками и обусловливающих локальный остеолиз. В совокупности эти факторы были обозначены как факторы активации остеокластов. Они включают в себя ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-11, протеин, связанный с паратгормоном, фактор роста гепатоцитов, фактор некроза опухоли альфа, макрофагальный воспалительный белок - 1α. Механизмы гиперкальциемии при множественной миеломе, обусловленные осте-олизом, потенцируются миеломной нефропатией, которая присутствует примерно у 20% больных мие-ломой, и в результате снижения скорости клубочко-вой фильтрации снижается способность почек выводить избыток кальция.

Клинические проявления гиперкальциемии
Синдром гиперкальциемии часто упускается из виду, потому что многие из симптомов являются неспецифичными или расплывчатыми и приписываются к основному злокачественному процессу или его лечению. Однако при отсутствии эффективных лечебных мероприятий гиперкальциемия может быстро прогрессировать и привести к смерти.

Клинические проявления гиперкальциемии многообразны. Желудочно-кишечные симптомы присутствуют почти у всех больных. Тошнота, отсутствие аппетита, рвота могут быть легко приняты за побочные эффекты лечения или влияния самой опухоли. Способствуя обезвоживанию и, следовательно, усугубляя гиперкальциемию, эти осложнения создают порочный круг. Запор также является обычным проявлением гиперкальциемии, а сильное повышение уровня кальция может вызвать полную кишечную непроходимость.

Основное влияние гиперкальциемии на почки состоит в снижении их концентрационной способности. Возникающая поначалу полиурия как результат осмотического действия ионов кальция через некоторое время приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и, как следствие, к падению клубочковой фильтрации. Это снижает способность почек справляться с выведением избытка кальция, и гиперкальциемия нарастает. Канальцевые нарушения проявляется глюкозурией, аминоацидурией и натрийурезом, что очень напоминает нефрогенный несахарный диабет. Анорексия и рвота на этом фоне могут привести к тяжелому обезвоживанию. Для раз-вития нефрокальциноза и мочекаменной болезни требуется длительный период гиперкальциемии, и поэтому эти состояния не являются характерными.

Нервно-психические симптомы - апатия, депрессия, слабость часто упускаются из виду и приписываются основному заболеванию. Мышечная слабость может быть настолько глубокой, что пациент не в состоянии встать с постели. По мере нарастания гиперкальциемии возникает нарушение сознания, от оглушенности до комы. Нарушение координации, в том числе атаксия, быстро разрешается по мере нормализации кальция в сыворотке крови, но это наблюдается редко.

Характерные симптомы первичного гиперпаратиреоза - кожный зуд и раздражение глаз, редко наблюдаются при гиперкальциемии, связанной со злокачественными заболеваниями.

Лабораторные исследования
Лабораторная диагностика гиперкальциемии не представляет сложностей. При выявление высокого общего кальция сыворотки крови обязательно должна быть проведена коррекция с учетом содержания альбумина. У бессимптомных пациентов с гиперкальциемией и множественной миеломой должен быть измерен ионизированный кальций сыворотки. При выявлении вместе с повышением кальция гипофосфатемии, гиперхлоремии и метаболического алкалоза возможно заподозрить связь гиперкальциемии с секрецией протеина, связанного с паратгормоном, хотя прямого теста, позволяющего выявить этот белок в широкой клинической практике, нет. Косвенные маркеры активности остеокластов - костная щелочная фосфатаза и остеокальцин - имеют малое значение при диагностике и лечении гиперкальциемии.

Степени гиперкальциемии
Гиперкальциемия градируется на легкую, среднюю и тяжелую степени. Однако важно отметить, что развитие и тяжесть симптомов не связаны строго с уровнем кальция в сыворотке крови. В практике необходимо придерживаться правила, что пациенты, у которых имеются даже легкие клинические проявления гиперкальциемии, должны рассматриваться как тяжелые больные, независимо от объективного уровня повышения кальция. Тем не менее подход к лечению гиперкальциемии при злокачественных новообразованиях основан на степени повышения уровня кальция.

ЛЕГКАЯ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ
Пациенты в этой группе обычно не имеют симптомов, и уровень кальция в сыворотке крови менее 3,0 ммоль/л.

Типеркальциемия средней степени - уровень кальция сыворотки от 3,0 до 3,5 ммоль/л. Хотя этот уровень кальция не представляет опасности для жизни, но ситуация может резко поменяться.

ТЯЖЕЛАЯ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ
Это пациенты с концентрацией кальция в сыворотке крови (с поправкой на альбумин) больше, чем 3,5 ммоль/л. Такая клиническая ситуация требует принятия неотложных мер.

Главными составляющими лечения опухолевой гиперкальциемии являются активная инфузионная терапия и внутривенное введение бисфосфонатов. Одной гидратации недостаточно для достижения и поддержания нормального уровня кальция у онкологических больных. Объем инфузий, применяемых при лечении гиперкальциемии, должен составлять 2-3 л в сутки, с учетом состояния сердечно-сосудистой системы пациента. Раньше существовали клинические рекомендации назначать петлевые диуретики (например, фуросемид) для усиления экскреции кальция с мочой. Однако в настоящее время, учитывая высокую эффективность бисфосфонатов и отсутствие доказательств гипокальциемического действия фуро-семида, назначение петлевых диуретиков не рекомендуется, за исключением случаев, когда имеются признаки перегрузки объемом при проведении гипергидратации.

Бисфосфонаты следует вводить внутривенно, как только выявлена гиперкальциемия. Механизм их действия основан на блокировании активности остеокластов и, как следствие, уменьшении костной резорбции. Два наиболее активных бисфосфоната - памидроновая и золедроновая кислоты. При применении золедроновой кислоты уровень кальция снижается быстрее и дольше остается в норме у большинства пациентов.

Однако золедроновая кислота не может применяться у пациентов, имеющих почечную недостаточность с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин, что достаточно часто наблюдается у больных множественной миеломой. В этом случае показано применение памидроновой кислоты, которая вводится в стандартной дозе (90 мг), однако длительность инфузии увеличивается до 6 ч.

Уровень кальция начинает снижаться примерно через 12 ч после введения разовой терапевтической дозы бисфосфаната и достигает минимального значения через 4-7 дней. Поэтому, если через неделю уровень кальция остается высоким, бисфосфанат вводится повторно. Использование бисфосфонатов эффективно у абсолютного большинства пациентов с гиперкальциемией, обусловленной опухолью, однако без противоопухолевого лечения гиперкальциемия вновь нарастает через 2-4 нед, поэтому введение бис-фосфанатов необходимо повторять.

Учитывая высокую эффективность бисфосфанатов, другие методы лечения гиперкальциемии, такие как глюкокортикоиды, кальцитонин и нитрат галлия, в настоящее время потеряли актуальность и не применяются.

Оцените статью: (10 голосов)
4.1 5 10

Статьи из раздела Гематология на эту тему:
В-клеточные лимфомы со специфическим поражением кожи
Венозная тромбоэмболия
Волосатоклеточный лейкоз
Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
Грибковидный микоз


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти