MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Компрессия спинного мозга

Опухолевая компрессия спинного мозга является тяжелым осложнением, случающимся примерно у 5-10% онкологических, в том числе гематологических, больных. Это осложнение не является угрожающим жизни, если уровень компрессии спинного мозга не выше III шейного позвонка, но приводит к значительному утяжелению состояния пациентов. Чаще всего, в 70% случаев, спинной мозг подвергается компрессии в грудном отделе позвоночника, в шейном отделе в 10% случаев и в поясничном - в 20%. В 10-30% случаев, по данным из различных центров, компрессия спинного мозга происходит на нескольких уровнях. На долю солидных опухолей приходится около 2/3 всех зарегистрированных случаев, среди гемобластозов компресии костного мозга наиболее часто наблюдается при множественной миеломе и неходжкинских лимфомах. В отличие от солидных опухолей, при которых в подавляющем большинстве случаев поражение позвоночника и параспинальных структур обусловлено гематогенным метастазированием, при гемобластозах поражения являются первичными.

Клиническая картина
Клинические проявления компресии костного мозга зависят от того, какие структуры подвергаются наибольшему давлению, и от степени компрессии.


Они колеблются от нарушения чувствительности отдельных зон до полного паралича. Наиболее часто компресия костного мозга проявляется болью в спине, ее испытывают 90-96% пациентов. Компрессия на уровне поясничного и шейного отдела позвоночника чаще вызывает боль, иррадиирущую в какую-либо одну сторону, в то время как опухолевое поражение на уровне грудного отдела позвоночника чаще всего вызывает двустороннюю корешковую боль. Пациенты обычно отмечают усиление боли в лежачем положении и ослабление в вертикальном.

Двигательные нарушения являются вторыми по частоте после болей. Степень выраженности колеблется от умеренной слабости в ногах, которая не позволяет нормально ходить, снижения силы в руках до полной плегии в конечностях. Обычно тяжелым двигательным нарушениям, которые наблюдаются при сильной компрессии спинного мозга, сопутствуют нарушения функции внутренних органов: парез сфинктера мочевого пузыря и прямой кишки, что проявляется задержкой или недержанием мочи и кала.

Чувствительные нарушения могут проявляться снижением или выпадением чувствительности в области дерматомов, в виде онемения или дизестезии в пальцах ног и рук, прогрессирующих в проксимальном направлении вдоль конечности.


Часто наблюдается нарушение проприоцептивной чувствительности. Чувствительные нарушения труднее диагностировать, чем двигательные. Их необходимо дифференцировать от периферической полинейропатии, обусловленной токсическим действием цитостатиков. Характерны чувствительные нарушения при компрессии конского хвоста: потеря чувствительности в области промежности, по задней или боковой поверхности бедра. При неврологическом обследовании определяется ослабление глубоких сухожильных рефлексов.

Диагностические исследования
При диагностике компресии костного мозга необходимо исключить неопухолевые процессы, которые протекают со схожей симптоматикой. Дифференциальный диагноз включает остеоартроз, дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, абсцессы и гематомы оболочек спинного мозга и параспинальных тканей, доброкачественные опухоли - гемангиомы, хордомы, менингиомы и нейрофибромы.

Стандартное рентгеновское исследование позвоночного столба позволяет проанализировать область, в которой подозревается компрессия спинного мозга. Тем не менее оно дает ложноотрицательные результаты в 10-25% случаев, потому что, во-первых, далеко не все костные деструкции возможно идентифицировать с помощью рентгеновского исследования - для этого требуется значительное, до 30%, разрушение костной массы, и, во вторых, оно не позволяет выявить мягкотканные структуры.В настоящее время магнитно-резонансная томография является главным и наиболее информативным методом диагностики компресии костного мозга.

Миелография, которая долгое время была «золотым стандартом» в диагностике компрессии спинного мозга, в настоящее время используется редко, этот метод является инвазивным и трудоемким, требует использования внутривенного красителя, достаточно тяжел для пациента и по информативности уступает магнитно-резонансной томографии. Пациенты, которым по разным причинам невозможно выполнить магнитно-резонансную томографию (например, при наличии металлических эндоконструкций в зоне сканирования, клипсов на мозговых сосудистых аневризмах, кардиостимуляторов или тяжелой клаустрофобии), можно выполнить компьютерную томографию позвоночника, хотя этот метод, как и миелография, несколько уступает магнитно-резонансной томографии в информативности. Необходимо стремиться исследовать как можно больший участок спинного мозга, так как компрессия спинного мозга достаточно часто является мультифокальной.

Лечение
Лечение компресии костного мозга очень важно начинать как можно раньше, как только получены объективные данные. Это обусловлено тем, что структуры спинного мозга крайне слабо противостоят физическому давлению, даже небольшой интенсивности, и в них быстро начинаются необратимые процессы деградации. Кроме того, костномозговой канал представляет собой жесткую ригидную структуру, и у спинного мозга нет возможности дислоцироваться и уклониться от внешнего давления.

Насколько важно начать лечение компресии костного мозга на ранней стадии, свидетельствует тот факт, что среди пациентов, которые на момент выявления компресии костного мозга имели минимальные неврологические признаки и были амбулаторными, примерно три четверти при безотлагательном начале лечения полностью восстанавливают неврологический дефект. И наоборот, только очень небольшой процент больных, которые изначально имели тяжелую неврологическую симптоматику, в дальнейшем снова смогли передвигаться.Как только диагностирована компресией костного мозга, экстренно начинается противоотечная терапия.

Для этого используются глюкокортикоиды, прежде всего дексаметазон. Сначала от 8 до 80 мг внутривенно, а затем от 4 до 24 мг каждые 4 ч в зависимости от степени компрессии и скорости нарастания неврологических нарушений. Основные опухолевые процессы, которые наиболее часто обусловливают компресией костного мозга в гематологической практике, являются чувствительными к лучевой терапии. Именно этот метод противоопухолевого лечения позволяет выполнить декомпрессию спинного мозга в максимально короткий срок, тем самым минимизировать повреждение нервных структур и повысить шанс на восстановление. При множественной миеломе и неходжкинских лимфомах оптимальная суммарная доза составляет 30 Гр, подведенная в 10 фракций. Превышение этой дозы резко увеличивает вероятность развития лучевой миелопатии, признаки которой могут появиться в период от нескольких месяцев до нескольких лет после проведенной лучевой терапии.

Химиотерапия используется при химиочувствительных опухолевых процессах, однако необходимо учитывать, что размер опухолевого очага, вызвавшего компресией костного мозга, при проведении химиотерапии может меняться достаточно медленно, в течение нескольких курсов, поэтому проведение химиотерапии возможно только в случае невысокой степени сдавления спинного мозга.

Роль хирургического лечения компресии костного мозга очень велика. Необходимо определить несколько важных моментов. Во-первых, в случае внезапного развития пареза конечностей, обусловленного опухолевым сдав-лением, проведение хирургической декомпрессии спинного мозга в течение первых 48 ч является единственным способом защитить пациента от неминуемого развития плегии. Во-вторых, операция показана пациентам, которым проведен курс лучевой терапии на вовлеченный отдел позвоночника, но не был достигнут необходимый уровень декомпрессии, не регрессировали или нарастают неврологические симптомы. В-третьих, оперативное лечение необходимо в случае очевидной нестабильности позвоночника с угрозой дальнейшей деформации костных структур. Оптимальной хирургической тактикой является передняя декомпрессия со стабилизацией позвоночника металлоконструкцией.

Оцените статью: (10 голосов)
3.7 5 10

Статьи из раздела Гематология на эту тему:
В-клеточные лимфомы со специфическим поражением кожи
Венозная тромбоэмболия
Волосатоклеточный лейкоз
Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
Гиперкальциемия


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти