MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Венозная тромбоэмболия

фото Венозная тромбоэмболия
Венозная тромбоэмболия является весьма частой, но недооцененной клинической проблемой в онкологии и гематологии, которая приводит к увеличению смертности пациентов, не связанной с прогрессированием опухолевого заболевания. При различных видах опухолей венозная тромбоэмболия диагностируются в 8-19% случаев. Ретроспективные исследования показали, что венозная тромбоэмболия выявлены у 3-12% больных, которые были впервые госпитализированы по поводу цитостатической нейтропении.

О связи злокачественных опухолей и распространенных венозных тромбозов было впервые сообщено Арманом Труссо в 1865 г. на заседании Парижского терапевтического общества. Несколькими годами позже Труссо на основании появившихся у него самого тромбозов диагностировал себе рак желудка. В настоящее время клиническое сочетание мигрирующего тромбофлебита и злокачественных опухолей называется синдромом Труссо.

Исторически сложилось, что тромботические осложнения больше описаны у больных с солидными опухолями, а у пациентов с гемобластозами чаще обсуждаются геморрагические проблемы. Однако недавние ретроспективные исследования показали, что частота венозной тромбоэмболии у пациентов с наиболее распространенными гематологическими опухолевыми заболеваниями (острые лейкозы, лимфомы и множественная миелома) является примерно такой же, как и у пациентов с солидными опухолями.

Патогенез и факторы риска
Понятие венозной тромбоэмболии является широким и включает тромбоз глубоких вен, тромбоэмболию легочной артерии, тромбоз поверхностных вен и тромбозы отдельных венозных сосудов, например портальной вены, брыжеечной вены, нижней и верхней полых вен, вен таза и т.


д. Венозная тромбоэмболия развивается при состояниях, при которых ухудшается венозный возврат, повреждается эндотелий или имеется гиперкоагуляция. Очень часто у пациентов с гемобластозами еще в период начального обследования определяются лабораторные признаки гиперкоагуляции при отсутствии клинических признаков тромбообразования, что указывает на роль самой опухоли в активации компонентов системы гемостаза.

Это обусловлено непосредственной продукцией опухолевыми клетками различных прокоагулянтов, которые активируют свертывание. Наиболее изучены две прокоагулянтные системы, связанные с опухолевыми клетками: тканевый фактор (тромбопластин) и раковый прокоагулянт. Выделяемый в кровоток из опухолевых клеток высокоактивный тканевый тромбопластин образует комплекс с фактором VII, активизирует факторы IX, X и запускает процессы внутрисосудистого свертывания крови.Раковый прокоагулянт представляет собой кальций-зависимую протеазу, которая непосредственно активирует фактор X, минуя активацию фактора VII. Уровень ракового прокоагулянта возможно оценить с помощью иммуноферментного анализа. Он резко повышен у 85% больных со злокачественными опухолями. Наиболее активно раковый прокоагулянт экспрессируется при остром промиелоцитарном лейкозе.


У пациентов с острым миелобластным лейкозом этот прокоагулянт был выявлен в клетках костного мозга в дебюте заболевания и не выявляется в ремиссии.

Провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли альфа, ИЛ-1, секретируемые опухолевыми клетками, значительно повышают экспрессию тканевого фактора моноцитами, а также угнетают синтез в эндотелии ингибитора активатора плазминогена-1 и антитромбина III. Это ведет к усилению прокоагулянтной и снижению антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки, что является одним из ключевых моментов в формировании сосудистых тромбов. Кроме того, циркулирующие опухолевые клетки и их структуры обладают прямым активирующим воздействием на тромбоциты - повышаются их адгезия и агрегация.

Факторы, которые предрасполагают к развитию венозной тромбоэмболии, связаны как с состоянием самого пациента, так и с проводимым лечением. К первым относятся обездвиженность больного, старший возраст, ожирение, наличие венозного застоя и инфекционных локализованных процессов. Химиотерапия, гормональная терапия и наличие центрального венозного катетера - предрасполагающие факторы, обусловленные лечением. Роль медикаментозного лечения в развитии венозной тромбоэмболии особенно ярко проявляется у больных множественной миеломой.




Активное использование терапевтических режимов, содержащих талидомид и леналидомид в комбинации с цитостатиками и глюкокортикоидными гормонами, значительно повышает риск развития венозной тромбоэмболии. Кроме того, недавно проведенный метаанализ показал, что поддерживающая терапия препаратами эритропоэтина повышает риск венозной тромбоэмболии и негативно влияет на уровень смертности у пациентов с онкологическими заболеваниями. К значимым факторам риска относятся различные генетически обусловленные и индуцированные гиперкоагуляционные состояния: антифосфолипидный синдром, врожденный дефицит антитромбина III, гипергомоцистеинемия, повышение содержания факторов VIII, XI, Виллебранда, пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

Клиническая картина и диагностика
Классические клинические симптомы, такие как односторонний отек конечности и боль, наблюдаются не во всех случаях острого тромбоза глубоких вен конечностей. В среднем эти симптомы наблюдаются у 75-80% пациентов с тромбозом глубоких вен, а большинство венозных тромбов в венах голени протекают бессимптомно. Возможны видимое или пальпируемое расширение поверхностных вен, повышение температуры тела, по поводу чего пациенты долго обследуются на предмет лихорадки неясного генеза.

Тромбозы вен висцеральных органов имеют свою характерную симптоматику в зависимости от вовлеченного органа. При остро возникшем тромбозе воротной вены характерны боль в правом верхнем квадранте живота, тошнота, повышение температуры тела, через некоторое время развивается асцит. При тромбозе селезеночной вены отмечаются боль в левом подреберье и быстрое увеличение селезенки. Внезапный тромбоз какой-либо из двух почечных вен проявляется сильной болью в пояснице, гематурией. Регистрируется увеличение размеров почки, происходит геморрагический инфаркт. Если процесс двусторонний или поражается единственная почка, это приведет к развитию олигурии и почечной недостаточности.

Дуплексное ультразвуковое исследование является предпочтительным методом первичной диагностики тромбоза глубоких вен. Дуплексное УЗИ позволяет оценить сжимаемость вены, визуализировать венозный кровоток, а также оценить степень фиксации тромба к стенке сосуда. Исследование имеет чувствительность более 90% и специфичность более 95% для тромбоза бедренной и подколенной вен, но менее точно для подвздошного тромбоза или тромбоза вен голени. Однако возникают трудности при проведении УЗИ более центральных вен, таких как вены таза, подвздошные вены, проксимальная порция подключичной вены, нижней полой вены. При исследовании этих венозных сосудов рекомендуется применять другие методы визуализации.

Компьютерная томография с контрастным усилением позволяет очень точно визуализировать большие вены таза и подвздошные вены, нижнюю полую вену, проксимальную порцию подключичной вены. При наличии противопоказаний к применению контрастных веществ магнитно-резонансная томография (МР-венография) позволяет выполнить исследование этих вен без контраста. Стандартная венография, которая раньше считалась «золотым стандартом» для диагностики тромбоза глубоких вен, в настоящее время заменена менее инвазивными и простыми методами, к тому же рентгеноконтрастный препарат может сам вызвать венозный тромбоз и аллергические реакции.

Среди лабораторных методов диагностики венозной тромбоэмболии наиболее полезно исследование D-димера. Этот показатель является достаточно чувствительным - до 90%, однако, как показали исследования, количество лож-ноположительных анализов D-димера у больных с онкологическими заболеваниями оказалось в 3 раза выше по сравнению с неонкологическими больными. Высокий уровень D-димера выявляется у большей части больных с опухолевыми заболеваниями. По этой причине анализ D-димера не рекомендуется для диагностики венозной тромбоэмболии у онкологических больных в настоящее время.

Недавно выявлен еще один лабораторный маркер венозной тромбоэмболии. Мутация JAK2V617F имеется у большинства больных с хроническими миелопролиферативны-ми заболеваниями. Однако эта мутация выявляется у 20-40% больных с венозной тромбоэмболией без признаков миелопроли-феративного заболевания.

Тромбоэмболия легочной артерии
Среди венозной тромбоэмболии особое место занимает тромбоэмболия легочной артерии. При тромбоэмболии легочной артерии наблюдается высокая смертность, поэтому крайне важно иметь настороженность и быстро реагировать при первых подозрениях на развитие тромбоэмболии легочных артерий. Около 10% пациентов с тромбоэмболией легочных артерий умирают в течение первого часа. Из тех, кто пережил первый час, более 95% выживают. Поэтому все больные, у которых имеются признаки и подозревается тромбоэмболия легочных артерий, должны наблюдаться как тяжелые больные и получать интенсивную терапию.

Тромбоэмболия легочных артерий всегда является вторичным процессом. Тромбы не образуются непосредственно в легочной артерии в силу высокой скорости кровотока - происходит окклюзия легочных артерий тромбами, которые образовались в другом месте. В большинстве случаев это крупные вены нижних конечностей или таза, значительно реже вены верхних конечностей или правые отделы сердца. С кровотоком тромбы попадают в систему легочной артерии, где частично или полностью закрывают один или более сосудов.

Наиболее крупные эмболы возникают при отрыве нефиксированных (флотирующих) к сосудистой стенке частей тромбов.Клинические признаки острой тромбоэмболии легочных артерий зависят от размера и количества эмболов, реакции ткани легких и способности внутренней тромболитической системы растворять тромб. Обычно отмечаются быстро появившаяся необъяснимая одышка, боль в груди, тахикардия, в тяжелых случаях обморок или остановка сердца и дыхания. Однако приблизительно у 50% больных тромбоэмболией легочных артерий протекает почти бессимптомно. Малые эмболы могут не проявлять себя клинически, начинают лизироваться немедленно и растворяются в течение нескольких часов или дней. Лизису подвергаются большинство эмболов, даже достаточно крупного размера, поэтому физиологические реакции постепенно уменьшаются в течение часов или дней.

Когда большие эмболы закупоривают крупные артерии или когда много мелких эмболов закрывают более 50% дистальных артерий системы, увеличивается давление в правом желудочке, вызывая острую правожелудочковую недостаточность, которая может протекать с кардиогенным шоком или вызвать внезапную смерть в тяжелых случаях. Риск смерти зависит от степени повышения давления в правых отделах сердца и от состояния сердечно-сосудистой системы пациента. Более высокое давление чаще наблюдается у больных с имеющимися кардиопульмональными заболеваниями. Относительно здоровые пациенты могут пережить тромбоэмболию легочных артерий, при которой обтурировано более 50% легочного сосудистого русла.

Диагноз тромбоэмболии легочных артерий в большинстве случаев представляет определенные сложности, так как симптомы и проявления неспецифичны, а диагностические методы малочувствительны. Рентгенография грудной клетки и ЭКГ не являются высокочувствительными методами исследования у пациента с подозрением на тромбоэмболию легочных артерий. Рентгенологические изменения в легких при тромбоэмболии легочных артерий выявляются только спустя 12036 ч от начала заболевания и нередко имеют минимальную выраженность. Рентгенологическая картина обычно представлена весьма неспецифичной очаговой инфильтрацией. Довольно редко можно выявить классические признаки инфаркта легкого - клиновидную тень в пределах сегмента, основанием обращенную к плевре. Однако из-за инфильтрации окружающей зону инфаркта легочной ткани затемнение чаще имеет неправильную форму.

На электрокардиограмме при тромбоэмболии легочных артерий в большинстве случаев, кроме тахикардии, не удается зарегистрировать других патологических отклонений. При массивной тромбоэмболии легочных артерий обнаруживаются ЭКГ - признаки гемодинамической перегрузки правых отделов сердца: отклонение электрической оси сердца вправо (R >S в V1), P-pulmonale, зубец S в отведении I, инверсия зубца Т в отведении V1-V4. Эти изменения в течение нескольких часов обычно исчезают. Если они сохраняются более продолжительное время, это указывает на выраженную эмболическую обструкцию легочных артерий.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия при тромбоэмболии легочных артерий имеет высокую разрешающую способностью. Это исследование позволяет обнаружить области легкого, которые вентилируются, но не крово-снабжаются. Нормальный результат сцинтиграфии по существу исключает тромбоэмболию легочных артерий со 100% вероятностью. Выявление регионарных нарушений легочной перфузии позволяет предварительно диагностировать тромбоэмболию легочных артерий. Сцинтиграфия в динамике позволяет судить о возможном восстановлении кровотока либо о появлении новых зон сосудистой обструкции.

Спиральная компьютерная томография с контрастированием является альтернативой сцинтиграфии, потому что проста, доступна и дает больше информации о состоянии легочной ткани в целом. Однако пациент должен быть в состоянии задержать дыхание в течение нескольких секунд. Чувствительность компьютерной томографии наиболее высока для тромбоэмболии легочных артерий в долевых и сегментарных сосудах, ниже для эмболов в малых субсегментарных сосудах, которые случаются примерно в 30% случаев и, таким образом, в целом менее чувствительна, чем сцинтиграфия (60% по сравнению с >99%). Положительные результаты компьютерной томграфии являются диагностическими при тромбоэмболии легочных артерий, но отрицательные результаты не исключают субсегментарное поражение.

Ценность эхокардиографии при тромбоэмболии легочных артерий неоднозначна. Метод позволяет быстро и неинвазивно оценить размеры и движение структур сердца, получить характеристики внутрисердечной гемодинамики, определить давление в камерах сердца и легочной артерии, выявить перикардиальный выпот. Чувствительность эхокардиографии составляет более 80% для выявления правожелудочковой дисфункции, но она присутствует при многих состояниях и поэтому является неспецифичной для тромбоэмболии легочных артерий. Отсутствие правожелудочковой дисфункции или легочной гипертензии делает диагноз тромбоэмболии легочных артерий маловероятным, но не исключает его полностью. Во многих случаях у больных с тромбоэмболией легочных артерий изменений при эхокардиографии выявить вообще не удается.

Лечение
Лечение тромбоэмболии глубоких вен необходимо начинать сразу же, как только установлен диагноз, или как можно быстрее, если клиническое подозрение на тромбоэмболию глубоких вен высоко. Сам по себе тромбоэмболия глубоких вен не представляет опасности для жизни пациента, однако осложнение в виде тромбоэмболии легочных артерий является угрожающим жизни. Неадекватное или отсроченное лечение значительно увеличивает вероятность тромбоэмболии легочных артерий.

Основа терапии венохной тромбоэмболии - антикоагулянты, и первым препаратом является гепарин натрия - либо простой низкомолекулярный гепарин, либо нефракционированный гепарин, который представлен группой препаратов: эноксапарин натрия, далтепарин натрия, ревипарин натрия, тинзапарин натрия, надропарин кальция.

По механизму действия препараты простого низкомолекулярного гепарина и нефракционированный гепарин схожи. Они обладают сильной антитромбиновой активностью, нарушая переход протромбина в тромбин и угнетая активность имеющегося тромбина. При конъюгации гепарина натрия с антитромбином III активность последнего резко возрастает. Активированный антитромбин III подавляет факторы свертывания На, VIIa, Xa, XIa, ХПа. В больших дозах гепарин натрия инактивирует образовавшийся тромбин и предотвращает образование фибрина из фибриногена, умеренно тормозит агрегацию тромбоцитов. Препараты простой низкомолекулярный гепарин, в отличие от нефракционированного гепарина, в большей степени влияют на фактор Ха, чем на фактор IIa (тромбин), и меньше связываются тромбоцитами.

Многочисленные исследования показали, что простой низкомолекулярный гепарин и нефракционированный гепарин равно эффективны для лечения венозной тромбоэмболии и снижения риска ТЭЛА. Каждый из видов гепарина имеет свои преимущества. Нефракционированный гепарин обладает противовоспалительными свойствами, которые способствуют организации тромба и уменьшают выраженность тромбофлебита. Нефракционированный гепарин предпочтительно назначать больным с почечной недостаточностью (клиренс креатинина 10-50 мл/мин), потому что в его элиминации не участвуют почки.

Нефракционированный гепарин из-за большого периода полувыведения значительно удобней в использовании. При его применении нет необходимости контролировать свертывающую систему - простого низкомолекулярного гепарина, в отличие от нефракционированного гепарина, существенно не продлевает активированное частичное тромбопластиновое время, реакции на введение простого низкомолекулярного гепарина предсказуемы, и нет никаких достоверных доказательств связи между передозировкой простый низкомолекулярный гепарин и кровотечением. Кроме того, простой низкомолекулярный гепарин значительно меньше, чем нефракционированный гепарин, индуцирует тромбоцитопению.

Для быстрого достижения адекватной гипокоагуляции нефракционированного гепарина вводится внутривенно. Адекватная гипокоагуляция определяется как увеличение активированного частичного тромбопластиновоговремени в 1,5-2,5 раза.

Алгоритм применения нефракционированный гепарин следующий. Сначала болюсное введение из расчета 80 ЕД/кг, далее начинается инфузия со скоростью 18 ЕД/кг в час. Контроль активированного частичного тромбопластиновоговремени через 6 ч после болюсного введения, после чего проводится коррекция скорости введения в зависимости от активированного частичного тромбопластиновоговремени.

Подкожное введение простого низкомолекулярного гепарина столь же эффективно, как и инфузия простого низкомолекулярного гепарина, но реже вызывает тромбоцитопению. Из-за большего периода полувыведения простого низкомолекулярного гепарина удобны для амбулаторного применения.

Низкомолекулярные гепарины могут применяться достаточно длительно, но для долгосрочной антикоагулянтной терапии и профилактики тромбоэмболии легочных артерий у онкологических больных эффективно использование перорального препарата варфарин. Варфарин является антикоагулянтом непрямого действия, он подавляет синтез витамин K-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и X) в печени. Варфарин назначается в дозе 5-10 мг обычно через 48 ч после начала введения гепарина натрия, когда достигнута адекватная гипокоагуляция - активированного частичного тромбопластиновоговремени в 1,5-2,5 раза выше референтного значения.

Далее он применяется параллельно с гепарином натрия еще как минимум 5 сут, до тех пор пока не будет достигнут уровень международного нормализованного отношения 2,0-3,0. Затем препараты гепарина можно отменить и продолжить монотерапию варфарином, еженедельно измеряя международное нормализованное отношение в первые 1-2 мес лечения и подбирая адекватную дозу препарата (увеличивая или уменьшая на 1/2 - 1/4 таблетки) для поддержания международного нормализованного отношения в пределах 2,0-3,0. После подбора адекватной дозы уровень международного нормализованного отношения необходимо измерять ежемесячно. Пожилые пациенты и больные с нарушение функции печени нуждаются в меньших дозах варфарина, и контроль международного нормализованного отношения у них необходимо осуществлять чаще. Очень важно сообщить пациентам о необходимости консультироваться с врачом перед началом приема какого-либо другого препарата вместе с варфарином.

Это связано с лекарственным взаимодействием. Метаболизм варфарина происходит при участии ферментов системы цитохрома P450. Этот же метаболический путь используется большим количеством лекарств. И при их совместном применении с варфарином происходит конкуренция за цитохром Р450, в результате чего скорость деградации варфарина и его конкурентов снижается, что может повлечь передозировку варфарина и вызвать тяжелые геморрагические осложнения.

Другие пероральные антикоагулянты, такие как прямые ингибиторы тромбина дабигатрана этексилат, ксимелагатран или прямые ингибиторы фактора Ха ривароксабан и апиксабан, находятся в процессе изучения на предмет их использования при лечении венозной тромбоэмболии у онкологических и гематологических больных, и в силу недостаточности имеющихся данных пока не рекомендуются для применения у этой категории пациентов.

Постановка фильтра нижней полой вены (кава-фильтра) является высокоэффективным средством в предотвращении тромбоэмболии легочных артерий у больных с тромбоэмболией глубоких вен. Кавафильтр помещают в нижнюю полую вену ниже почечных вен путем катетеризации бедренной вены. В онкогематологии кава-фильтр устанавливается при наличии неокклюзивных (флотирующих) тромбов глубоких вен нижних конечностей, а также в случае рецидивирующей тромбоэмболии легочных артерий при наличии тромбоэмболии глубоких вен и адекватной гипокоагулянтной терапии.

Хирургическое лечение показано редко. Однако тромбэктомия, фасциотомия или оба вмешательства обязательны при белой или синей флегмазии, для предотвращения развития гангрены конечности.

Оцените статью: (10 голосов)
4 5 10

Статьи из раздела Гематология на эту тему:
В-клеточные лимфомы со специфическим поражением кожи
Волосатоклеточный лейкоз
Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
Гиперкальциемия
Грибковидный микоз


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти