MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

фото Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гистиоцитарные пролиферативные расстройства, или гистиоцитозы, - группа заболеваний, морфологической основой которых является патологическая пролиферация клеток гистиоцитарного ряда: тканевых макрофагов, моноцитов, дендритных клеток и их предшественников.

Нозологические единицы: первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, вторичный гемофагоцитарный синдром.

Термин «гемофагоцитарный синдром», или «гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз» очерчивает круг врожденных и приобретенных заболеваний, в основе которых лежит нарушение регуляции иммунного ответа, приводящее к аномальной активации цитотоксических Т-лимфоцитов и макрофагов, их аккумуляции в пораженных органах и развитию системного воспалительного ответа. Клиническая картина характеризуется фебрильной лихорадкой, цитопенией, гепатоспленомегалией, коагулопатией, билирубинемией, дислипидемией и отражает гиперактивацию иммунной системы и мультиорганное воспалительное повреждение.

ИСТОРИЯ
Впервые в литературе фагоцитарный синдром был описан в 1939 г.


как гистиоцитарный медуллярный ретикулин. В 1952 г. была описана семейная дисрегуляция иммунитета как семейный гемофагоцитарный ретикулез у детей. Позже появились публикации о гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе как о спорадическом синдроме, возникающем на фоне инфекций, злокачественных новообразований или ревматологических заболеваний у людей любого возраста.

Различают первичный (семейный, врожденный) гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз и вторичный (приобретенный) гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз. Основными элементами патогенеза в обоих случаях являются:
• нарушение механизмов регуляции клеточной цитотоксичности;
• избыточная активация цитотоксических Т-лимфоцитов и макрофагов;
• гиперпродукция провоспалительных цитокинов [интерферонов γ (INFγ)], фактора некроза опухоли α (TNFα), ИЛ-1, ИЛ-6 и др.;
• инфильтрация и повреждение органов и тканей активированными Т-лимфоцитами и макрофагами.

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз обусловлен врожденным расстройством иммунорегуляции с генетическим дефектом механизмов клеточной цитотоксичности.

В 1999 г.


впервые была открыта генетическая основа развития гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза - мутация гена перфорина у пациентов с клинической картиной гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза.

В настоящее время выявлены пять генетических локусов, ассоциированных с развитием семейного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза. Для четырех локу-сов идентифицированы причинные гены.

Наследственный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз проявляется в очень раннем возрасте, обычно до 12-18 мес. Наследование - аутосомно-рецессивное. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой, зависимости от этнического происхождения также не выявлено. Заболеваемость составляет 1 на 50 000 новорожденных в год. В нашей стране наиболее значимые работы в плане изучения гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза выполнены на базе ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева.

Представленные результаты демонстрируют, что генетическая структура гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза в России уникальна и характеризуется преобладанием генетического субварианта FHL3. Доминирование мутаций в гене UNC13D обусловлено частично закреплением и распространением в популяции двух мутаций, делеции c.2346_2349del и инсерции c.3037insG. Эти мутации составляют 48% всех выявленных генетических дефектов в гене UNC13D и 34% всех идентифицированных мутаций.

Приобретенный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз может развиться на фоне инфекции, опухоли, аутоиммунного заболевания, любого иммунодефицитного состояния, наследственных синдромов, характеризующихся метаболическими и иммунными нарушениями.

Наиболее частой причиной вторичных гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз является инфекция. Самая частая - инфицирование вирусом Эпштейна-Барр, затем цитомегаловирусом. Также описано развитие синдрома у людей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (HIV), парвовирусом В19, вирусами герпеса 6 и 8 типов, Varicella zoster, Herpes simplex. Из бактериальных инфекций чаще связаны с вторичным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом Bacteria Salmonella spp, Leptospirosis, Rickettsia; среди простейших - Protozoa, Plasmodium, Leishmania. Участвуют в развитии вторичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза и микобакте-рии - Mycobacterium tuberculosis, а также грибы - Aspergillus, Penicillium marnejfi. Интересно, что в то время как при инфекционном мононуклеозе вирус заражает В-клетки, в ВЭБ-ассоциированных гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом вирус находится либо преимущественно в Т-клетках, или в равных пропорциях в В- и Т-лимфоцитах. Есть сведения, что Leishmania является второй по частоте инфекционной причиной после вируса Эбштейна-Барр.

Среди ревматических заболеваний гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза наиболее часто встречается при системном ювенильном идио-патическом артрите. В субклинической форме присутствует у 30-40% пациентов, в то время как в открытой форме - у 10-20% (Atteritano M. et al., 2012). Есть данные, что у пациентов с системным ювенильным идиопатическим артритом есть генетические мутации, возможно, связанные с гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом.

Клинические особенности вторичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза при системном юве-нильном идиопатическом артрите могут отличаться от других форм гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза. Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз развивается также при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, синдроме Шегрена, склеродермии, дерматомиозите, ревматической полимиалгии, смешанной болезни соединительной, ткани, саркоидозе, болезни Шенляйна-Геноха, сывороточной болезни, гранулематозе Вегенера, синдроме Такаясу, синдромах Бехчета, Кавасаки, Бюргера. Есть версия, что гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз при аутоиммунных заболеваниях, возможно, может быть вызван иммуносупрессивной терапией, в том числе инфликсимабом - моноклональным антителом к фактору некроза опухоли α (TNFα), ада-лимумабом и этанерцептом, нейтрализущими биологические эффекты TNFα (блокатор биосинтеза пиримидина), сульфасалазином, азатиаприном, метотрексатом.

Тот факт, что, например, инфликсимаб может быть причиной развития гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, является парадоксом, так как TNFα играет ключевую роль в патогенезе гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза.

Возможно, что индуцированная препаратом иммуносупрессия может способствовать возникновению серьезных инфекций, ведущих, в свою очередь, к гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом. По этой же причине гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза развивается, по всей вероятности, и при лечении другими иммуносупрессивными препаратами.

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз может развиться на фоне любой опухоли. Наиболее часто синдром развивается при неходжкин-ских лимфомах: T/NK-клеточные лимфомы, анапластическая крупноклеточная лимфома, которая происходит из цитотоксических Т-клеток; В-крупноклеточные лимфомы; фолликулярная лимфома, а также при герминогенно-клеточных опухолях, миелодиспластических синдромах, гистиоцитозе из клеток Лангерганса, остром лимфобластном и остром миелобластном лейкозах.

ПАТОГЕНЕЗ
Большинство авторов придерживаются концепции, что ключевым патологическим процессом при развитии гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза является нарушение взаимодействия натуральных киллеров (NK), цитотоксических Т-лим-фоцитов и макрофагов (М), а именно - нарушение механизмов клеточной цитотоксичности, ведущее к дефекту негативной регуляции иммунного ответа. Клинические и лабораторные признаки гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза связаны с отсутствием подавления активности макрофагов, дисбаланс ИЛ-18/ИЛ 18 BP приводит к чрезмерной активации Т-лимфоцитов и макрофагов, которые выходят из-под контроля NK-клеток.

При нормальном иммунном ответе цитотоксических Т-лимфоцитов, вступивших в контакт с клеткой-мишенью, секретирует в межклеточное пространство белки перфорины, которые встраиваются в плазмалемму клеток-мишеней и образуют трансмембранные поры. Формирование пор в плазмалемме приводит к нарушению осмотического равновесия клетки-мишени и ее гибели. Образующиеся поры служат для проведения в клетку-мишень ферментов, разрушающих их изнутри. Наиболее важными ферментами представляется группа сериновых протеиназ - гранзимов, которые через трансмембранные поры проникают в цитоплазму клеток-мишеней и запускают программу апоптоза. В результате инфицированная клетка погибает, антигены удаляются и иммунный ответ прекращается, т. е. запускается механизм, ограничивающий активацию эффекторов иммунной системы.

Недостаточный синтез перфорина ведет к блокированию процесса на этом уровне, накапливанию цитотоксических Т-лимфоцитов, NK-клеток, повышенной продукции ряда цитокинов (цитокиновый шторм) и избыточной активации макрофагов, что способствует неконтролируемому и неэффективному иммунному ответу с развитием гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза. Инфильтрация макрофагами органов и неконтролируемый фагоцитоз определяют клиническую картину гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза. Имеются сведения, что в сыворотке пациентов с активным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом значительно повышены TNFα, уровни интерферона γ (ИФНγ), ИЛ-1β, 6, 10, 12, 18.

Известно также, что профиль цитокинов несколько отличается у пациентов с гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом, ассоциированным с лимфомой, а именно более высокие уровни ИЛ-6, ИЛ-10 и TNFα у пациентов с В-клеточными лимфомами по сравнению с пациентами с Т-клеточными лимфомами, при них отмечен более высокий уровень ИФНу. Это может быть обусловлено разницей в патогенезе В- и Т-клеточных лимфом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза характерно упорное повышение температуры, причем лихорадка не поддается лечению антибактериальными препаратами. Наблюдается спленомегалия, обычно также гепатомегалия, лимфаденопатия. Более чем в половине случаев возникает кожная сыпь, поражающая также и волосистую часть головы. Нередки признаки поражения центральной нервной системы: изменения поведения, нарушения координации движений, судороги.

Поражение центральной нервной системы может говорить об острой вирусной инфекции (ВЭБ, цитомегаловирус, вирусный гепатит), осложненной гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом. Другие возможные симптомы - желтуха, отеки, признаки поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, рвота, понос, отказ от пищи, потеря массы тела). Клинически могут проявляться симптомы цитопении - анемия, геморрагический синдром, присоединение инфекции на фоне нейтропении.

Лабораторные признаки гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза: цитопения в периферической крови, как минимум двухростковая; гипертриглицеридемия, гипер-билирубинемия, гипофибриногенемия, гиперферри-тиниемия, повышение уровня растворимого CD25 (sСD25-растворимого рецептора ИЛ-2) в сыворотке, снижение активности NK-клеток, выявление фагоцитирующих макрофагов в костном мозге. Могут также отмечаться плеоцитоз спинномозговой жидкости, повышение трансаминаз, гипоальбуминемия, гипонатриемия, повышенные D-димеры и лактатдегидрогеназа. Отсутствие гемофагоцитоза в биоптате костного мозга не исключает диагноз гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, так как процесс фагоцитоза быстрый и короткий.Диагноз первичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза подтверждается молекулярно-генетическим анализом. Вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз имеют сходные клинические проявления.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
У пациентов раннего возраста гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз следует дифференцировать с сепсисом, генерализованными перинатальными инфекциями, синдромом Вискотта-Олдрича, острым лейкозом, ювенильным миеломоноцитарным лейкозом, гистиоцитозом из клеток Лангерганса, аутоиммунным лимфопролиферативным синдромом. У пациентов старшего возраста гемофагоцитарный синдром необходимо дифференцировать с сепсисом, гемобластозами, вирусным гепатитом, вирусным энцефалитом. Важной задачей является дифференциальный диагноз первичных и вторичных гемофагоцитарных лимфогистиоцитозов.

ДИАГНОСТИКА
Анамнез
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на следующие элементы: длительность и характер лихорадки, динамика лихорадки при терапии антибиотиками, глюкокортикоидами; появление раздражительности, изменения поведения, судороги, атаксия; перенесенные инфекции и вакцинации. Семейный анамнез: указания на смерть сиблингов в младенчестве от острого лейкоза, сепсиса, внутриутробной инфекции, а также указание на невынашивание беременности, близкородственный брак, этническую принадлежность семьи, задержку психомоторного развития.

Осмотр
При осмотре необходимо обратить внимание на температуру тела, рост, массу тела (у детей), сыпь на коже головы и туловища, геморрагические элементы на коже, активные кровотечения, желтушность, бледность, альбинизм, лимфаденопатию, тонзиллит, пороки развития скелета, одышку, тахипноэ, размеры печени, селезенки, периферические отеки, неврологическую симптоматику (парезы/параличи черепных нервов, уровень сознания, менингеальные знаки).Лабораторные и инструментальные исследования

Минимальный обязательный объем обследования:
1) клинический анализ крови;
2) биохимический анализ крови - триглицериды сыворотки (натощак), ферритин сыворотки, билирубин общий/фракции, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, электролиты;
3) коагулограмма - фибриноген;
4) УЗИ брюшной полости;
5) рентгенография грудной клетки;
6) миелограмма;
7) исследование спинномозговой жидкости (посев, цитоз, белок, глюкоза, цитопрепарат, ПЦР-вирусология);
8) вирусологические исследования - полимерная цепная реакция ДНК и серология цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр, ВИЧ, HSV, HHV-6, HHV-8, вируса герпеса 3-го типа, парвовируса B19, аденовируса;
9) гемокультура;
10) магнитно-резонансная томография головного мозга в режиме Т1, Т2, FLAIR, c контрастированием гадолинием.

Более расширенная диагностика может включать эхокардиографию, биопсию лимфатического узла, биопсию печени, компьютерную томография грудной клетки и брюшной полости, трепанобиопсию костного мозга, исследование иммуноглобулинов сыворотки, иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови, исследование уровня растворимого рецептора к ИЛ-2 (sCD25). При подозрении на гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз возможно исследование экспрессии перфорина, SAP, XIAP в NK- и Т-клетках методом проточной цитоме-трии, исследование дегрануляции NK-клеток на основе экспрессии CD107a на активированных NK-клет-ках, HLA-типирование пациента и семьи, молеку-лярно-генетическое исследование генов PRF1, MUNC13D, STX11, MUNC18-2, SH2D1A, BIRC4, RAB27A, FISH на делецию региона 22q11.2, метаболический скрининг (аммоний плазмы, аминокислоты мочи), микроскопию волос (атипичное распределение пигмента при синдроме Гризеля).

Верификация диагноза
Как указано выше, гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз не имеет патогномоничных клинических или лабораторных проявлений. Диагноз устанавливается на основании характерного сочетания симптомов и лабораторных признаков. Важными дополнительными критериями являются умеренный мононуклеарный плеоцитоз, повышенная концентрация белка в спинномозговой жидкости, билирубина и лактатдегидрогеназы (>1000 МЕ/л) в сыворотке.

Диагноз гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза устанавливается при выявлении мутации в одном из причинных генов PRF1, MUNC13D, STX11, MUNC18-2 или наличии указаний на аналогичное заболевание у сиблингов. Начало заболевания на первом году жизни, сохранение дефицита NK-клеточной цитотоксичности после достижения клинико-лабораторной ремиссии заболевания, рецидив заболевания, близкородственный брак, младенческие смерти в семье также указывают на наследственную природу заболевания. Отсутствие экспрессии перфорина в NK-клетках указывает на мутации в гене PRF1. Дефект дегрануляции NK-клеток указывает на мутации в генах MUNC13D, MUNC18-2или STX11.

ЛЕЧЕНИЕ
Первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз без лечения приводит к смертельному исходу. Непосредственной причиной смерти могут быть, например, сепсис и полиорганная недостаточность, грибковая инфекция. Даже при условии применения химиотерапии ремиссия обычно непродолжительна и долговременная выживаемость низка. Огромную роль играют своевременная диагностика и начало лечения, так как состояние больного может ухудшаться очень быстро.

Современная стратегия терапии соответствует рекомендациям международного протокола HLH-2004.

Все пациенты с подозрением на первичный гемо-фагоцитарный лимфогистиоцитоз должны получить комбинированную иммуносупрессивную химиотерапию препаратами дексаметазон, этопозид и циклоспорин А с целью контроля системного воспаления и предотвращения необратимых повреждений органов, в первую очередь - центральной нервной системы. Сопроводительная терапия обязательно включает в себя профилактику инфекций. При необходимости проводятся переливания компонентов крови.

Единого подхода к терапии вторичных гемофагоцитарных синдромов нет в связи с гетерогенностью этой группы. Общая тактика заключается в комбинации этиотропной терапии и иммуносупрессивной/иммуномодулирующей терапии, интенсивность которой должна варьировать в зависимости от клинической ситуации. При гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе после химиотерапии, позволяющей стабилизировать состояние пациента, необходима аллогенная трансплантация костного мозга. Без трансплантации невозможно достичь продолжительной ремиссии. Трансплантация может также понадобиться в некоторых случаях вторичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, хотя в международной медицинской практике вопрос о лечении таких больных не решен однозначно.

Схема терапии гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза по протоколу HLH-2004.Определение статуса заболевания. Активное заболевание: сохранение лихорадки >38 °С, массивной гепатоспленомегалии, тромбоцитов <50х109/л, ней-трофилов <1х109/л, потребности в трансфузиях эри-троцитарной массы.

Частичный ответ: отсутствие лихорадки, печень <3 см, селезенка <5 см из-под реберной дуги, тромбоцитов >50х109/л, нейтрофилов >1х109/л, отсутствие потребности в трансфузиях эритроцитарной массы.

Полный ответ: разрешение всех клинических и лабораторных признаков заболевания (за исключением дефектов клеточной цитотоксичности).

ЭТАПЫ ТЕРАПИИ
Иммуносупрессивная химиотерапия. Выделяют два этапа: инициальную и поддерживающую терапию. Терапия дексаметазоном, этопозидом и циклоспорином должна быть начата немедленно после установления диагноза. Течение инфекций и глубокая нейтропения не являются основанием для отсрочки начала терапии.

Инициальная терапия. Курс инициальной терапии проводится в течение 8 нед. Цель инициальной терапии - достижение полного либо частичного ответа. Дексаметазон вводится per os (при необходимости внутривенно), в дозе 10 мг/м2 в сутки в течение недели 1-2-й, в дозе 5 мг/м2 в сутки в течение недели 3-4-й, в дозе 2,5 мг/м2 в сутки в течение недели 5-6-й, в дозе 1,25 мг/м2 в сутки в течение недели 7-8-й. Этопозид вводится внутривенно капельно в дозе 150 мг/м2. Два раза в неделю в течение недели 1-2-й, один раз в неделю в течение недели 3-8-й. Циклоспорин А вводится per os (при необходимости внутривенно) в стартовой дозе 5 мг/кг в сутки, ежедневно. Целевая концентрация в сыворотке: 150250 мкг/л.

Эндолюмбальное введение препаратов осуществляется только при сохранении плеоцито-за/повышении уровня белка в контрольной спинномозговой пункции либо при прогрессии неврологической симптоматики. Терапевтическая люмбальная пункция выполняется еженедельно в течение недели 3-6-й (доза метотрексата для детей <1 года - 6 мг, 1-2 года - 8 мг, 2-3 года - 10 мг, >3 лет - 12 мг; доза преднизолона <1 года - 4 мг, 1-2 года - 6 мг, 2-3 года - 8 мг, >3 лет - 10 мг.Поддерживающая терапия начинается немедленно по завершении инициальной терапии. Цель поддерживающей терапии - сохранение клинико-лабораторной ремиссии до выполнения трансплантации кроветворных стволовых клеток.

Длительность поддерживающей терапии не ограничена определенным временным интервалом. У пациентов с верифицированным диагнозом семейного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза поддерживающая терапия продолжается до начала кондиционирования перед трансплантацией костного мозга.

При отсутствии доказательств наследственной природы заболевания поддерживающая терапия может быть остановлена через год от начала лечения. В этом случае пациент остается под наблюдением. Дексаметазон вводится per os (при необходимости внутривенно), в дозе 10 мг/м2 в сутки в течение 3 дней, с интервалом в 2 нед. Этопозид вводится внутривенно капельно в дозе 150 мг/м2, однократно, с интервалом в 2 нед. Циклоспорин А вводится per os (при необходимости внутривенно) в стартовой дозе 5 мг/кг в сутки, ежедневно. Целевая концентрация в крови - 150250 мкг/л.

Терапия второй линии Общепринятых стандартов терапии второй линии при реактивации/рефрактерном течении заболевания не существует. Альтернативой терапии этопозидом является применение иммуноглобулина антитимоцитарного в комбинации с циклоспорином, препарата алемтузумаб (моноклональное гуманизированное анти-CD52) либо химиотерапия на базе комбинации нуклеозидных аналогов (флударабин) с алкилирующими препаратами.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
Выбор донора. Диагноз первичного гемофагоцитар-ного лимфогистиоцитоза - абсолютное показание к аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. В качестве донора могут быть использованы:
1) HLA-идентичный сиблинг;
2) HLA-идентичный неродственный донор;
3) частично совместимый (гаплоидентичный) родственный донор;
4) неродственная пуповинная кровь - (совместимость не менее 4/6 по HLA A, B, DR, с генотипирова-нием высокого разрешения локуса DR (клеточность не менее 3х107 нуклеарных клеток/кг массы тела).

При трансплантации от сиблинга необходимо исключить у донора гемофагоцитарный лимфоги-стиоцитоз.

Срок трансплантации. При первичном гемофа-гоцитарном синдроме трансплантация должна быть выполнена настолько быстро, насколько возможно. Оптимально - в течение 2 мес от окончания инициальной фазы терапии. Предпочтительно выполнение трансплантации в ремиссии заболевания, однако отсутствие ремиссии не является противопоказанием для выполнения пересадки.

Режим кондиционирования. Исторически основными проблемами трансплантации костного мозга при гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе являлись неприживление трансплантата и высокая частота токсических осложнений. В настоящее время рекомендуются к применению режимы кондиционирования со сниженной токсичностью на основе треосульфана или мелфалана.

Профилактика и терапия инфекционных осложнений. Профилактика пневмонии, вызванной P. jiroveci проводится до завершения поддерживающей терапии. Котримоксазол в дозе 5 мг/кг в сутки по триметоприму, 3 дня в неделю. Профилактика грибковой инфекции: назначение профилактической противогрибковой терапии остается на усмотрение лечащего врача. Рекомендованы к использованию флуконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол в стандартных дозировках. Выбор препарата определяется доступностью и локальной эпидемиологией грибковых инфекций. Терапия инфекций у пациентов с нейтропенией выполняется в соответствии с принятыми стандартами. Применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора остается на усмотрение лечащего врача.

ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ ПРОЧИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Трансфузии компонентов крови. Эритроцитарная масса показана при гемоглобине менее 80 г/л, 10-20 мл/кг. Тромбоконцентрат назначают при количестве тромбоцитов <20х109/л, 1-2 дозы на 10 кг. При развитии явлений гипокоагуляции показаны трансфузии свежезамороженной плазсмы: 20 мл/кг в сутки. При необходимости трансфузии клеточных компонентов крови рекомендуются лейкодеплеция и гамма-облучение компонентов. Трансфузии от родственников противопоказаны.

МОДИФИКАЦИЯ ТЕРАПИИ
Гематологическая токсичность. Наличие панцитопении, обусловленной основным заболеванием, не является основанием для редукции доз препаратов во время интенсивной фазы терапии. При развитии цитопении, обусловленной проводимой химиотерапией, у пациентов с полным ответом на терапию рекомендуется отложить очередное введение цитостатиков до восстановления уровня гранулоцитов >1х109/л и тромбоцитов >100х109/л.

Нефротоксичность. При развитии нефротоксич-ности, обусловленной циклоспорином А, необходимо приостановить введение препарата. Терапия возобновляется в дозе 50% предшествующей только при нормализации показателей креатинина/моче-вины.

Нейротоксичность. При развитии PRES-синдро-ма (задней обратимой энцефалопатии) на фоне циклоспорина А препарат должен быть отменен. Возобновление терапии не рекомендуется.

Гепатотоксичность. Снижение доз препаратов при развитии гепатотоксичности не предусмотрено.

Диспансерное наблюдение. Подход к диспансерному наблюдению соответствует наблюдению пациентов после аллогенной трансплантации кроветворных стволовых клеток.

Оцените статью: (10 голосов)
4.3 5 10

Статьи из раздела Гематология на эту тему:
В-клеточные лимфомы со специфическим поражением кожи
Венозная тромбоэмболия
Волосатоклеточный лейкоз
Гиперкальциемия
Грибковидный микоз


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти