MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Терапия поддержки: ведение болевого синдрома

Хроническая боль - один из самых частых симптомов, встречающихся при опухолевых заболеваниях, он наблюдается примерно у 80% больных на разных этапах болезни. Боль может быть первым и единственным симптомом, по поводу чего пациент обращается к врачу, а также может указывать на рецидив и прогрессирование опухолевого процесса. Боль как симптом у гематологических больных имеет огромное количество причин. Она может быть вызвана непосредственным воздействием опухолевого образования на органы и ткани организма, в первую очередь нервные структуры, или быть следствием осложнений, например патологических переломов при множественной миеломе или противоопухолевой терапии при цитостатическом мукозите или лучевом эзофагите. В любом случае болевой синдром у онкологических и гематологических больных представляет собой сложную задачу для врача и очень большую проблему для пациентов, которая радикально меняет их качество жизни и наносит тяжелый психологический ущерб.

Патогенез
Боль имеет сложнейшие многоуровневые патологические механизмы, однако принципиально можно выделить два ее основных вида, что является основой для определения эффективной терапевтической тактики.


Ноцицептивная боль связана с деструкцией тканей, нейропатическая боль обусловлена дисфункцией нервной системы и может возникать при отсутствии каких-либо морфологических изменений в тканях. Ноцицептивная боль бывает соматического или висцерального типа. Соматическая боль возникает в результате стимуляции ноцицептивных (болевых) рецепторов в коже, мягких тканях или костях. Она обычно четко локализована и описывается больными как пульсирующая или грызущая. Висцеральная боль обусловлена стимуляцией ноцицептивных рецепторов внутренних органов в результате растяжения, сдавления или воспаления.

Висцеральная боль описывается больными как разлитая, глубинная, давящая.Нейропатическая боль может быть следствием дисфункции нервной системы на разных уровнях - от периферических нервов (периферическая нейропатия) до центральных структур головного мозга (центральная боль).


Субъективно пациенты описывают нейропатическую боль как жгучую, в виде электрических ударов. При обследовании отмечается феномен аллодинии - возникновение болевых ощущений в ответ на стимул, который в нормальных условиях не вызывает боли, например на слабое прикосновение. Однако в ряде случаев не удается четко определить тип боли либо как ноцицептивную или нейропатическую, что, очевидно, свидетельствует о смешанном механизме боли в данном случае.

Для боли при опухолевых заболеваниях характерны периоды резкого обострения, возникающие на фоне относительно стабильных болевых ощущений. Эти обострения обусловлены не только снижением терапевтической концентрации обезболивающих препаратов в крови, но могут происходить спонтанно. Такие эпизоды непродолжительны и случаются с частотой от одного до четырех эпизодов в день. Генез такого течения болевого синдрома неясен, но, как правило, оно является неблагоприятным фактором прогноза в плане эффективности лечения боли.

Интенсивность боли
Оценка интенсивности боли имеет решающее значение для выбора обезболивающей терапии. Предложено достаточно много способов измерения интенсивности боли - визуальные, вербальные и численные шкалы, анкеты. Самым простым, надежным и достаточно эффективным способом является десятибалльная визуально-аналоговая шкала. Пациенту дается градуированная на 10 частей линейка и предлагается по ней оценить свои болевые ощущения в баллах от 0 до 10, где 0 баллов соответствует отсутствию боли, а 10 баллов - это наиболее сильная боль, какую может представить себе пациент. Условно боль считается легкой при 1-3 баллах, 4-6 баллов - умеренная боль и более 7 баллов - тяжелая. Применение этого теста в динамике позволяет объективно оценить эффективность проводимой обезболивающей терапии. Для более точного анализа динамики болевого синдрома полезно по схожей методике проводить оценку и других субъективных ощущений больного, таких как слабость, депрессия, внутреннее беспокойство, качество сна.

Лечение
В 1986 г. Всемирной организацией здравоохранения был предложен универсальный алгоритм проведения обезболивающей терапии у онкологических больных - так называемая аналгетическая лестница.

Применяется принцип поэтапной эскалации обезболивающей терапии, начиная с ненаркотических обезболивающих препаратов, затем через слабые опиоиды к сильным опиоидным анальгетикам.

Неопиоидные обезболивающие препараты - обширная группа препаратов, которые объединены единым признаком - отсутствием взаимодействия с опиоидными рецепторами. Сюда входят группа нестероидных противовоспалительных препаратов, а также препараты с особым механизмом действия, такие как флупиртин - селективный активатор нейрональных калиевых каналов, а также нефопам - ингибитор обратного захвата дофамина, серотонина, и норэпинефрина на синаптическом уровне.

В группе нестероидных противовоспалительных препаратов особо выделяется своим обезболивающим потенциалом кеторолак. Он способен эффективно купировать среднюю и тяжелую боль. При внутримышечном введении в дозе 30 мг его обезболивающий эффект эквивалентен 15 мг морфина, а токсичность минимальна в уточной дозе до 100 мг.

Нестероидные противовоспалительные препараты обладают достаточно выраженным ульцерогенным эффектом при длительном применении, а именно длительное применение чаще всего необходимо. В связи с этим предпочтение при длительной терапии должно отдаваться нестероидным противовоспалительным препаратам, являющимся селективными ингибиторами циклооксигеназы-2, у которых ульцерогенный эффект не выражен. Это препараты целекоксиб, нимесулид, мелоксикам.

Опиоидные анальгетики - основные и наиболее эффективные препараты для борьбы с болью у онкологических больных, независимо от генеза боли. Опиаты являются препаратами выбора при ноцицептивной боли, менее ярко эффект проявляется при нейропатической боли. Очень важным свойством опиоидных препаратов является сглаживание эмоциональной оценки боли и общее седативное действие. Опиоидные препараты фармакологически подразделяются на полные агонисты опиоидных рецепторов, частичные агонисты и смешанные агонисты/антагонисты.

К частичным и смешанным агонистам/антагонистам опиоидных рецепторов относятся буторфанол, трамадол, налбуфин, пентазоцин, бупренорфин. В связи с относительной безопасностью некоторые из этих препаратов, например трамадол, могут применяться уже на первом уровне аналгетической лестницы.

Слабые опиоиды - препараты выбора на второй ступени аналгетической лестницы, после утраты эффекта неопиоидных анальгетиков. Слабые опиои-ды представлены кодеином, пропоксифеном, гидрокодоном и всеми частичными и смешанными агонистами/антагонистами опиоидных рецепторов. Весьма эффективны комбинированные препараты - слабые опиоиды + парацетамол.

Сильные опиоиды - морфин, омнопон, триме-перидин, фентанил, ремифентанил - применяются при тяжелой боли на третьем уровне аналгетической лестницы.

Существует несколько путей введения опиоидов. Неинвазивные методы (перорально, ректально, через слизистую оболочку или через кожу с помощью пластыря) одинаково эффективны, как и инвазивные, - подкожно, внутривенно либо интратекально. Однако при любом пути введения пациент, испытывающий постоянные боли, должен регулярно получать анальгетики, вне зависимости от того, чувствует он боль в настоящий момент или нет. Такой подход позволяет поддерживать постоянную концентрацию обезболивающего вещества в крови и препятствовать повторению боли.

Дополнительные препараты
Эти препараты сами по себе не обладают аналгезирующим действием как таковым, однако при совместном применении с другими обезболивающими средствами усиливают их эффект. Добавление этих препаратов в схемы обезболивающей терапии позволяет значительно повысить общую эффективность и снизить дозы анальгетиков.Трициклические антидепрессанты в настоящее время используются для лечения нейропатической боли. Их действие обусловлено ингибированием обратного захвата серотонина и норадреналина в нервных окончаниях в спинном и головном мозге. Наиболее эффективны и чаще всего используются амитриптилин и нортриптилин, к тому же они обладают наилучшим профилем токсичности.

Противосудорожные препараты традиционно используются в лечении диабетической нейропатии, постгерпетической невралгии, невралгии тройничного нерва и подобных синдромов с хорошими результатами. Это достаточно обширная группа препаратов, обладающих различными механизмами действия. Однако не все они рекомендованы к применению в обезболивающих схемах у больных с опухолевыми заболеваниями. Такие препараты, как фенитоин, вальпроевая кислота, карбамазепин и клоназепам, не рекомендованы к применению в силу своего спектра токсичности. «Золотым стандартом» в этой категории для лечения нейропатической боли стал габапентин, и на этот препарат необходимо обратить особое внимание. Обладая широким терапевтическим индексом и высокой эффективностью, габапентин не требует контроля концентрации в крови или других исследований. Он обладает слабым седативным эффектом, и для достижения необходимого эффекта доза может повышаться от 300 мг до 3600 мг в сутки.

Бензодиазепины способствуют купированию возбуждения, тревоги и мышечных судорог, которые часто сопутствуют боли. Они выраженно потенцируют обезболивающий эффект частичных и смешанных агонистов/антагонистов опиоидных рецепторов. Однако при совместном применении с полными агонистами значительно усиливается угнетение дыхательного центра, вплоть до полного апноэ.

Многочисленные исследования показали значительный обезболивающий эффект бисфосфонатов (памидроновой и золедроновой кислот) при болях, обусловленных опухолевой деструкцией костей. Эти препараты в настоящее время рутинно применяются у больных множественной миеломой и позволяют эффективно контролировать болевой синдром, не доводя до применения сильных опиоидов.

Локальные методы
Локальные методы весьма эффективны и широко используются для лечения боли у онкогематологических больных, если не удается достичь достаточного обезболивающего эффекта от системной медикаментозной терапии. К этим методам относятся блокады нервов, интратекальная анестезия, физиотерапия, хирургическое лечение, лучевая терапия.

Блокада нервов по сути является эквивалентом проводниковой анестезии. Раствор местного анестетика вводится в параневральное пространство спинномозгового корешка, нервного сплетения, симпатического ганглия или периферического нерва, что обеспечивает прерывание афферентных импульсов от раздраженных ноцицептивных рецепторов в зоне этих структур. При использовании местных анестетиков, таких как новокаин или лидокаин, эффект оказывается достаточно непродолжительным и болевые ощущения восстанавливаются по мере деградации препарата.

Значительно более длительный эффект достигается при нейролитической блокаде нервов, при которой происходит деструкция структур нерва. Эффект нейролитических блокад сохраняется от нескольких месяцев до нескольких лет, и процедура может быть выполнена повторно в случае рецидива боли. Нейролитические блокады целесообразно применять у пациентов с распространенным опухолевым процессом и ограниченной продолжительностью жизни. Крайне важно, что нейролизу подлежат нервы, в которых нет двигательных волокон или функциональное значение этих волокон не велико (межреберные нервы, тройничный нерв, задние спинномозговые корешки), так как в противном случае можно получить тяжелые двигательные расстройства. Нейролитической блокаде должна предшествовать диагностическая блокада с применением местных анестетиков. Хороший эффект от диагностической блокады может прогнозировать удовлетворительный результат нейродеструкции. Весьма эффективна нейролитическая блокада чревного сплетения, поясничного отдела симпатического ствола и надчревного сплетения при тяжелых висцеральных болях.

Деструкция нервов может быть осуществлена химическими и физическими методами. Для химической деструкции применяются 50-80% раствор этанола и 3-10% водный или глицериновый раствор фенола. Процедура проводится под проводниковой анестезией стандартными местными анестетиками при обязательном контакте с пациентом. Необходимо учесть, что при выполнении химической нейролитической блокады возможно распространение нейроли-тического вещества на соседние ткани, что увеличивает зону разрушения и может привести к необратимым последствиям. Этого недостатка лишены физические методы деструкции нервов - криоаналгезия (замораживание периферических нервов) и радиочастотная абляция. Радиочастотная абляция - наиболее аккуратная технология, которая позволяет точно контролировать зону деструкции и воздействовать на небольшие участки, не повреждая расположенные рядом двигательные нервы. Радиочастотная абляция дает длительный эффект - он может длиться годами. При тяжелом абдоминальном болевом синдроме, обусловленном опухолевой компрессией чревного сплетения, высокоэффективна спланхносимпатэктомия - эндоскопическое пересечение симпатического ствола на грудном уровне.

Универсальный, доступный и простой метод, который позволяет получить быстрый обезболивающий эффект при любой локализации боли, - интрате-кальная анестезия, перманентное введение обезболивающего препарата в спинномозговой канал. Через перманентный интратекальный катетер с помощью помпового или электронного дозатора могут вводиться местные анестетики, такие как бупивакаин, тримекаин, лидокаин или опиоидные анальгетики. Перманентное интратекальное введение местных анестетиков обеспечивает быстрый и уверенный обезболивающий эффект, но, как правило, сопровождается развитием системной и локальной токсичности и рядом побочных эффектов, таких как нарушение функции тазовых органов, респираторная депрессия.

Перманентное интратекальное введение опиоидных анальгетиков также обеспечивает надежный обезболивающий эффект, но при этом они лишены побочных эффектов местных анестетиков и поэтому значительно безопаснее. Опиоидные анальгетики обладают избирательностью в пределах центральной нервной системы - их действие ограничено преимущественно пресинаптическими и постсинаптическими рецепторами в желатинозной субстанцией (substantia gelatinosa) задних рогов спинного мозга, где проходят основные ноцицептивные пути. При этом не угнетается проведение импульсов, обеспечивающих тактильные ощущения, моторные функции или симпатические рефлексы. Самый распространенный препарат для интратекаль-ного введения - морфин. Интратекальный способ введения позволяет значительно снизить дозу морфина, что дает возможность избежать наркотической зависимости и свести до минимума побочные эффекты, связанные с его длительным применением. Эффективная доза морфина для интратекального введения подбирается индивидуально, но она на порядок меньше, чем для подкожного или внутривенного введения и составляет от 0,1 мг до 4 мг в сутки. Также высокоэффективно и широко распространено интратекальное введение бупренорфина.

Методы физиотерапии широко применяются в симптоматической терапии опухолевых заболеваний во всем мире. К сожалению, в отечественной медицине по этому поводу сохраняется множество предрассудков, и физиотерапевтические методы категорически избегаются онкологами, хотя нет никаких объективных доказательств того, что эти методы могут стимулировать опухолевый рост. Физиотерапевтическое лечение - весьма эффективный дополнительный метод к системной обезболивающей терапии. Применяются теплолечение, криотерапия, электротерапия. Весьма эффективна чрескожная электронейростимуляция. С помощью накожно расположенных электродов осуществляется специфическое воздействие на периферические афферентные нервные пути, что позволяет рефлекторно блокировать проведение ноцицептивных импульсов. Чрескожная электроней-ростимуляция эффективна при соматических болях, но неэффективна при висцеральных.

Хирургическое вмешательство необходимо пациентам с угрожающим или уже случившимся патологическим переломом позвонков или нестабильностью позвоночника, что очень часто наблюдается при множественной миеломе. Используется метод вертебропластики и кифопластики. Вертебропластика - метод стабилизация тела пораженного позвонка с помощью введения в его тело костного цемента (полиметилме-такрилата) через специальную иглу.

Кифопластика - это метод, позволяющий восстановить форму и стабилизировать компрессионно измененный позвонок. На первом этапе с помощью баллонного расширителя, введенного в тело измененного позвонка, восстанавливается его объемная форма, а затем туда водится костный цемент. Обе операции малотравматичны, выполняются чрескожным доступом и позволяют полностью избавить пациента от боли и защитить позвонок от дальнейшей деструкции.

Лучевая терапия широко используется для лечения боли у пациентов с онкогематологическими заболеваниями. Обезболивающий эффект лучевой терапии особенно выражен при костных деструкциях, а также в том случае, когда боль обусловлена опухолевой компрессией нервных структур, например массивной парааортальной лимфаденопатией, компрессирующей чревное сплетение, или опухолями параверте-бральной области, сдавливающими спинномозговые корешки. Кроме обезболивающего эффекта, облучение очага костных деструкций позволяет снизить риск патологического перелома, а при опухолевом поражении позвоночника - предупредить компрессию спинного мозга. При поражении позвоночника лим-фопролиферативным процессом - множественной миеломой или лимфомами суммарная доза, позволяющая получить обезболивающий эффект, составляет 24-28 Гр, подведенная в 6-8 фракций. У пациентов в тяжелом состоянии или с короткой ожидаемой продолжительностью жизни возможно однократное облучение в дозе 8 Гр.

Местное обезболивание крайне необходимо в отдельных клинических ситуациях у гематологических больных. Прежде всего это касается орофарингеального мукозита, обусловленного токсическим действием на слизистую цитостатиков или лучевой терапии. При проведении высокодозной химиотерапии, особенно с применением метотрексата, или лучевой терапии на область нёбных миндалин или подчелюстную область, орофарингеальный мукозит развивается у большинства больных и резко нарушает их питание. При возникновении этого крайне тяжелого для пациентов осложнения применяются местные и системные методы обезболивания. Непосредственно на пораженную слизистую рта наносятся местные анестетики в форме спрея, суспензии (диклонин) или таблеток для рассасывания (бензокаин).

Антацидные препараты на основе магния гидроксида, содержащие бензокаин, не рекомендуются при орофарингеальном мукозите, так как способствуют пересыханию слизистой. Если пересыхание слизистой все-таки развивается, то значительно уменьшить сухость рта и снизить болевые ощущения позволяет применение пилокарпина внутрь в таблетках 5 мг до 3-4 раз в день. В тяжелых случаях, когда местной терапией не удается достичь адекватного контроля боли, необходима системная обезболивающая терапия. В этом случае опиоидные анальгетики являются препаратом выбора, так как неопиоидные обезболивающие препараты при орафарингеальных мукозитах неэффективны.

Оцените статью: (7 голосов)
3.71 5 7

Статьи из раздела Гематология на эту тему:
В-клеточные лимфомы со специфическим поражением кожи
Венозная тромбоэмболия
Волосатоклеточный лейкоз
Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
Гиперкальциемия


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти