MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Терапия поддержки: тошнота и рвота

фото Терапия поддержки: тошнота и рвота
Тошнота и рвота - одни из самых тяжелых страданий, какие испытывают больные с опухолевыми заболеваниями, которое резко снижает их качество жизни, ухудшает соматический статус, приводит к психологическим расстройствам, а иногда препятствует продолжению адекватного лечения. Тошнота и рвота могут быть обусловлены самой опухолью, но в подавляющем большинстве случаев являются результатом проводимого лечения - химиотерапии и лучевой терапии. Более 90% пациентов, получающих лечение высокоэметогенными цитостатиками, испытывают тошноту и рвоту. Однако этот показатель возможно снизить в три раза, до 30%, если проводить адекватную современную антиэметическую профилактику.

Патогенез
Контроль за реализацией рвотного рефлекса осуществляется так называемым рвотным центром, который находится в ретикулярной формации ствола головного мозга. Афферентные импульсы, активирующие рвотный центр, поступают от периферических рецепторов нескольких рефлекторных зон - одна из них располагается в пределах центральной нервной системы, другие в желудочно-кишечном тракте и во внутреннем ухе. Рвотный центр расположен рядом с другими структурами, участвующими в координации механизма рвоты, в том числе органов дыхания, центра саливации и черепных нервов VIII и X.

Рефлекторная зона в центральной нервной системе - триггерная зона, расположена в area postrema - вентральной части IV желудочка.


Она представлена сетью хеморецепторов и расположена за пределами гематоэнцефалического барьера, поэтому подвергается непосредственному воздействию различных веществ, растворенных в крови или спинномозговой жидкости. В эксперименте электрическая стимуляция триггерной зоны не вызывает рвоту, однако воздействие химических веществ приводит к активации рвотного рефлекса, а разрушение триггерной зоны полностью прекращает рвоту, вызванную этими же веществами.

Инициация рвотного рефлекса после попадания токсичных веществ в желудочно-кишечный тракт происходит через стимуляцию механорецепторов и хеморецепторов, передающих афферентные импульсы на языкоглоточный или блуждающий нервы (IX и X черепно-мозговые нервы), которые имеют прямую связь с рвотным центром. Происходит также высвобождение серотонина из энтерохромаффинных клеток кишечника, с возбуждением рецепторов серотонина (5HT3), которые через афферентные волокна блуждающего нерва осуществляют взаимосвязь с рвотным центром. Этот механизм, как предполагается, имеет основное значение при рвоте, обусловленной лучевой терапией.

Рвотный рефлекс активируется при гиперстимуляции вестибулярного аппарата внутреннего уха при продолжительных разнонаправленных движениях, заболеваниях (например, лабиринтит) или воздействии веществ (например, опиаты), которые влияют на гистаминовые (Н1) и ацетилхолиновые (M1) рецепторы вестибулярных структур.

Передача нервных импульсов при нейронных взаимодействиях в описанных рефлекторных зонах осуществляется нейромедиаторами через синаптические рецепторы.


Целенаправленная медикаментозная блокада рецепторов этих медиаторов позволяет прервать нейронный путь развития рвотного рефлекса. Наиболее успешно эта стратегия реализована в отношении рецепторов серотонина (5-гидрокситрипта-мина) 3-го типа (5-НТ3), нейрокинина (NK1) и дофамина (D2). Антагонисты 5-НТ3, NK1 и D2 рецепторов являются высокоэффективными противорвотными препаратами.

Высшие центры головного мозга, такие как кора, по всей видимости, также задействованы в реализации рвотного рефлекса. Когнитивная терапия, седативные препараты и нейролептики могут обеспечить хороший противорвотный эффект, особенно при состоянии ожидания рвоты у пациентов, получающих курсовую химиотерапию.

Предрасполагающие факторы
Тошнота и рвота как клинический синдром у онкогематологических больных может быть обусловлен целым рядом причин. Прежде чем решить, что тошнота и рвота обусловлены проводимой химиотерапией, необходимо убедиться, что она не связана с возможной кишечной непроходимостью, опухолевым поражением печени или центральной нервной системе, нарушением вестибулярного аппарата, электролитными нарушениями (гиперкальциемия, гипергликемия, гипонатриемия, уремия), а также не вызвана приемом других лекарств (особенно анальгетиков всех групп).


Частота и выраженность тошноты и рвоты у пациентов, получающих химиотерапию, зависят от многих факторов, таких как эметогенность химиопрепарата, доза и способ введения, длительность химиотерапии и индивидуальные особенности пациента. Все цитостатические препараты обладают разной эметогенной активностью. В зависимости от интенсивности вызываемой тошноты и рвоты без профилактики антиэметиками все противоопухолевые препараты делятся на 5 уровней эметогенности.

Многокомпонентные схемы химиотерапии значительно чаще, чем монотерапия, провоцируют тошноту и рвоту, так как эметогенность компонентов потенцируется. Быстрое введение цитостатиков чаще сопровождается рвотой, чем длительная инфузия или перо-ральный прием. Тошнота и рвота реже возникают у больных пожилого возраста, мужчин, а также лиц, часто употребляющих алкоголь.

Тошнота и рвота очень часто сопутствуют лучевой терапии. Степень выраженности зависит от площади поля, локализации и дозы облучения. Рвота случается у более чем 90% пациентов, получавших тотальное облучение тела. Среди пациентов, получающих обычные дозы лучевой терапии (2 Гр на фракцию) на верхние отделы живота, рвота развивается у 50%.

Клинические проявления
Тошнота и рвота, индуцированные химиотерапией, могут быть подразделены на три вида, имеющие свои особенности течения и лечения: острая, отсроченная и преждевременная рвота.

Острая рвота - самая интенсивная и происходит в течение 24 ч после введения химиопрепаратов, поэтому в этот период необходимо проводить наиболее активную антиэметическую терапию. Большинство химиотерапевтических препаратов индуцируют острую тошноту и рвоту через 1-2 ч после внутривенного введения. Наступление тошноты и рвоты послевнутривенного введения циклофосфамида более позднее, чем у других препаратов, - 9-18 ч, причина этого до конца неясна.

Отсроченная рвота возникает через 24 ч или более после введения химиопрепаратов. Она обычно менее интенсивна, чем острая, однако более продолжительна, поэтому отсроченная тошнота и рвота существенно ухудшают качество жизни больных, нарушают нормальное питание больных, способствуя их истощению. Большинство пациентов, получивших высокие дозы цисплатина, испытывают тошноту и рвоту до 72 ч после введения препарата, а у некоторых они длятся до 5 дней. Обычно пациенты, у которых не удалось хорошо купировать острую тошноту и рвоту, испытывают отсроченную. Однако отсроченная рвота может произойти и у пациентов, у которых не было каких-либо признаков острой тошноты и рвоты в течение первых 24 ч после введения химио-препаратов.Механизм отсроченной рвоты остается пока неясным. Антагонисты рецепторов 5-НТ3, которые очень эффективны для купирования острой рвоты, в лечении отсроченной показывают меньшую активность. С другой стороны, антагонисты рецепторов нейрокинина-1 (NK1), которые блокируют действие субстанции Р, оказываются эффективны также и против отсроченной рвоты. Другие факторы, такие как токсическое повреждение слизистой желудочно-кишечного тракта, могут играть роль в развитии отсроченной рвоты.

Преждевременная рвота случается как минимум после одного курса химиотерапии и происходит до или во время введения химиопрепаратов. Она обусловлена психологическим ожиданием и наблюдается у тех пациентов, у которых во время предыдущих курсов химиотерапии не удалось хорошо контролировать рвоту. Часто у больного вырабатывается условный рефлекс, когда даже при нахождении в отделении химиотерапии или при виде химиопрепаратов, предназначающихся другим больным, может возникнуть рвота даже в том случае, если этому больному проведение химиотерапии не планируется.

Лечение
Выбор противорвотной терапии должен быть основан на оценке эметогенного потенциала используемых химиопрепаратов, дозы, способа применения и учитывать индивидуальные особенности пациента, в том числе пол, возраст, историю употребления алкоголя, а также успешность контроля рвоты на предыдущих курсах химиотерапии.

Несколько групп препаратов обладают антиэметической активностью. В настоящее время доказано преимущество комбинированных схем противорвотной профилактики, что объясняется взаимным потенцированием активности препаратов из разных групп.

Наиболее эффективными для купирования и профилактики острой рвоты являются антагонисты рецепторов 5-HT3 и NK1. В настоящее время они служат основой антиэметической профилактики при химиотерапии всех уровней эметогенности. Кроме высокой активности, препараты этой группы обладают минимальной токсичностью и в терапевтических дозах практически лишены побочных эффектов.Меньшей активностью обладает блокатор дофаминовых (D2) рецепторов - метоклопрамид. При высоко- и среднеэметогенной химиотерапии метокло-прамид относительно эффективен только в высоких дозах - до 1-2 мг/кг. Но при такой дозировке он вызывает экстрапирамидные расстройства, поэтому в настоящее метоклопрамид применяется только для купирования отсроченной рвоты, где он показал свое преимущество по сравнению с антагонистами рецепторов 5-HT3.

Глюкокортикоиды обладают самостоятельным противорвотным эффектом, а также потенцируют действие других антиэметиков - антагонистов рецепторов 5-HT3 и метоклопрамида. Наиболее выражен антиэметический эффект у дексаметазона, он примерно на треть повышает эффективность антагонистов рецепторов 5-HT3. В настоящее время дексаметазон является обязательным компонентом антиэметиче-ской профилактики при химиотерапии всех уровней эметогенности.

Транквилизаторы являются полезным компонентом энтиэметической профилактики острой рвоты, а также могут самостоятельно применяться для профилактики преждевременной рвоты. Седативный эффект, который оказывают препараты данной группы, особенно полезен у мнительных и психически астенизированных пациентов.

Для оптимального контроля острой тошноты и рвоты у пациентов, получающих химиотерапию с высоким эметогенным потенциалом, должен применяться трехкомпонентный режим профилактики: антагонисты рецепторов 5-HT3 (любой на выбор, но палоносетрон имеет несколько более высокую эффективность), дексаметазон и апрепитант. Как показывает опыт, при проведении платиносодержащей химиотерапии в течение нескольких дней применение только антагонистов 5-HT3 и дексаметазона явно недостаточно, достичь адекватного контроля тошноты и рвоты удается крайне редко, поэтому включение в режим апрепитанта оправдано. Кроме того, крайне целесообразно применение транквилизаторов бензодиазепинового ряда для профилактики формирования предварительной тошноты и рвоты, которая чаще наблюдается именно при высокоэметогенной химиотерапии.При проведении химиотерапии с умеренным эметогенным потенциалом пациенты должны получать двухкомпонентную профилактику антагонистами рецепторов 5-HT3 (любой на выбор) и дексаметазоном.

Пациентам, получающим низкоэметогенную химиотерапию, необходимо назначать дексаметазон или метоклопрамид. Антагонисты 5-НТ3 следует добавлять в последующих курсах, только если контроль тошноты и рвоты оказывается недостаточным.

При развитии отсроченной тошноты и рвоты необходимо модифицировать основной профилактический режим при последующих курсах химиотерапии: добавление апрепитанта и смена антагониста 5-НТ3 на палоносетрон, если он не применялся. Если, несмотря на эти мероприятия, обеспечить профилактику развития отсроченной тошноты и рвоты не удается, то необходимо проводить лечение до полного купирования. Это важно, так как отсроченная тошнота и рвота значительно астенизируют пациента, нарушая нормальное питание. Возможен длительный прием дексаметазона или метоклопрамида. При тяжелом и рефрактерном течении назначается апрепитант. Антагонисты 5-НТ3 малоэффективны при отсроченной тошноте и рвоте.

Лечение предварительной рвоты оказывается порой крайне сложной задачей. Неадекватный контроль тошноты и рвоты поддерживает сформировавшийся условный рефлекс. Поэтому первоочередной задачей при начавшейся предварительной тошноте и рвоте является оптимизация профилактического режима с увеличением доз препаратов и введением новых, например, увеличивается доза антагонистов 5-НТ3 и добавляется апрепитант. В обязательном порядке применяются нейротропные препараты, в первую очередь транквилизаторы бензодиазепи-нового ряда. В упорных случаях показано назначение нейролептиков: галоперидол 0,5-2 мг внутрь или внутривенно каждые 4-6 ч или производные фенотиазина (например, прохлорперазин 10 мг внутривенно через 8 ч, прометазин 12,5-25 мг внутрь или внутривенно через 8 ч).

Для лечения тошноты и рвоты, вызванной лучевой терапией, в течение всего периода применяются малые дозы антагонистов 5-НТ3. При недостаточной эффективности возможно добавление небольших доз дексаметазона - 4 мг в день однократно.

Оцените статью: (12 голосов)
4.33 5 12

Статьи из раздела Гематология на эту тему:
В-клеточные лимфомы со специфическим поражением кожи
Венозная тромбоэмболия
Волосатоклеточный лейкоз
Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
Гиперкальциемия


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти