MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Терапия поддержки: парентеральное питание

фото Терапия поддержки: парентеральное питание
Значительная потеря массы тела в целом не характерна для гемобластозов. Исследования показывают, что только 4% больных острым миелобластным лейкозом и 10-15% больных неходжкинскими лимфомами теряют более 10% массы тела в течение 6 мес до начала химиотерапии. Однако в процессе проведения активного противоопухолевого лечения возрастает риск развития недостаточности питания, который коррелирует с токсичностью терапии. В целом химиотерапевтические препараты, и особенно глюкокортикоидные гормоны, широко применяющиеся в гематологии, оказывают выраженный катаболический эффект в лимфоидной, соединительной, жировой, костной ткани, мышцах и коже. Для пациентов, получающих высокоинтенсивную химиотерапию по поводу острого лейкоза или агрессивных лимфом, и особенно часто при проведении трансплантации гемопоэтической ткани, характерно развитие токсического орофарингеального мукозита и энтеропатии, которые приводят к значительному нарушению питания.

Имеются ограниченные данные о влияния недостаточного питания на исход онкогематологических заболеваний. В целом выяснено, что потеря массы тела до постановки диагноза не имеет никакого влияния на выживаемость у пациентов с острым миелобластным лейкозом, но связана со значимым снижением выживаемости у больных с неходжкинскими лимфомами.


Потеря массы тела на 10-15% соответствует потере 20% всей белковой массы организма, что клинически проявляется в снижении функциональных ресурсов органов и систем. Достоверно известно, что у пациентов с гипотрофией значительно выше частота инфекционных осложнений и общая длительность пребывания в стационаре.

В связи с этим достаточно часто онкогематологическим пациентам, у которых пероральное питание затруднено из-за имеющихся проблем с приемом пищи, ее перевариванием и всасыванием, необходимо проведение искусственного питания, которое позволит обеспечить больного адекватным количеством энергии и питательных веществ в период проведения терапии.

Оценка питательной потребности
Оценивать питательный статус больного, испытывающего метаболическое напряжение, например при инфекционных процессах или интенсивной химиотерапии, на основе его массы тела необходимо крайне осторожно, так как в этих случаях большой вклад в индекс массы тела вносит дисбаланс жидкости, например отеки, обезвоживание, перегрузка жидкостью при инфузионной терапии. Показатели биохимического состава крови, такие как сывороточный альбумин, общий белок, трансферрин, креатинин отражают в большей степени метаболический стресс, а не адекватность питания.

Питательные потребности пациента зависят от общей затраты энергии и потребности в белке.


Общие затраты энергии теоретически определяются на основании массы тела пациента, уровня физической активности и метаболических требований. Пациенты, получающие интенсивную терапию по поводу гемобластозов или имеющие тяжелые инфекционные осложнения, рассматриваются как метаболически напряженные, и их общие затраты энергии оцениваются до 50 ккал/кг в сутки.

Общие затраты энергии в норме складываются из базальных (основных) затрат энергии - приблизительно 70%, энергии, потребляемой при метаболизме питательных веществ (10%), и энергии на физическую активность (20%). При состояниях, которые увеличивают метаболические потребности (критические состояния, инфекции, воспаления, травмы, хирургические вмешательства), базальные (основные) затраты энергии могут значительно увеличиваться, что требует дополнительных питательных ресурсов.

Для здоровых людей суточная потребность в белке составляет 0,8 г/кг. Однако для пациентов с метаболическим стрессом или с почечной недостаточностью она может быть более высокой и доходить до 2 г/кг в сутки. Оценить адекватность потребления белка достаточно приближенно возможно с помощью изучения азотистого баланса (разница между количеством поступающего и выделяемого органического азота), который отражает баланс между потребностями в белке и его реальным потреблением.


Положительный баланс, т. е. когда поступает больше, чем выводится, свидетельствует об адекватном питании. Средняя потребность в органическом азоте составляет 0,16-0,35 г/кг в сутки (соответствует приблизительно 1-2 г аминокислот/кг в сутки). Потери азота обусловлены выведением с мочой (рассчитывается по содержанию азота мочевины в суточной моче) плюс потери с калом (1 г/сут, если был стул) и другие, не поддающиеся точному определению потери - 3 г/сут.

Виды парентерального питания
Парентеральное питание - введение адаптированных питательных веществ внутривенно. Оно может быть частичным, обеспечивающим только часть ежедневных потребностей в пище, а остальное пациент принимает через рот. Обычно при этом методе вводятся водные растворы декстрозы, аминокислот, витамины и минералы. При полном парентеральном питании полностью обеспечивается вся ежедневная потребность больного в питательных веществах.

Полное парентеральное питание предусматривает применение эмульсии липидов. Поскольку эти растворы высококонцентрированы и обладают повышенной плотностью, они могут вызвать тромбоз периферических вен, поэтому для полного парентеральное питания необходим центральный венозный катетер. При использовании полного парентеральное питания к уходу за центральнный венозный катетер предъявляются особые требования по соблюдению стерильности во время установки и обслуживания. Капельная система для питательного раствора не должна использоваться ни с какой другой целью и должна заменяться каждые 24 ч с момента установки первого мешка. Польза от применения встроенных фильтров не доказана.

Для полного парентеральное питания онкогематологического больного необходимы вода (30-40 мл/кг в сутки), энергия (50 ккал/кг в сутки), аминокислоты (2 г/кг в сутки), незаменимые жирные кислоты (20-30% общей энергии восполняется липидами), витамины и минеральные вещества. Введение всех компонентов полного парентерального питания необходимо осуществлять параллельно. Источником энергии при полном парентеральном питании является концентрированный (20-40%) раствор декстрозы, к которому добавляется инсулин из расчета 1 стандартная единица на 5 г декстрозы (при нормальном уровне глюкозы в крови).

В настоящее время доступно достаточно видов готовых сбалансированных растворов для полного парентерального питания, полностью обеспечивающих расчетные потребности во всех этих веществах. Смешивание готовых составляющих происходит удобно внутри одного пакета непосредственно перед введением. Обычно в день необходимо 1,5-2,5 л такого раствора в зависимости от его вида и массы тела пациента. Вводятся растворы при полном парентеральном питании медленно: в зависимости от вида раствора на введение необходимого суточного объема требуется 12-24 ч.

Осложнения
Выявлено, что при проведении полного парентерального питания через центральный венозный катетер достоверно возрастает частота инфекционных осложнений по сравнению с пациентами, которым питательные растворы через центральный венозный катетер не вводились. Предполагается, что причиной этого являются несколько факторов - неадекватный гликемический контроль на фоне введения большого количества глюкозы и липидов, а также отсутствие стимуляции кишечного иммунитета. Повышенный уровень глюкозы в сыворотке крови снижает функциональную активность нейтрофилов и предрасполагает к грибковым инфекциям. Липиды уже давно вызывают озабоченность с точки зрения повышения риска инфекционных осложнений. Похоже, что большие дозы липидов (до 4 г/кг в сутки) и высокая скорость инфузии (100-200 мл/ч 20% эмульсии) негативно влияют на функцию нейтрофилов, фагоцитов и ретикулоэндотелиальной системы в целом. Введение умеренного количества липидов (25%-30% общего числа калорий) в течение как минимум 12 ч считается безопасным и оправданным.

Отклонения уровня глюкозы крови являются достаточно частым осложнением полного парентерального питания. Гипергликемии можно избежать, постоянно контролируя уровень глюкозы крови, регулируя дозу инсулина в растворе для полного парентерального питания и вводя инсулин подкожно при необходимости. Гипогликемия может быть устранена немедленным введением концентрированного (40%) раствора декстрозы.

Отклонения уровня электролитов и минеральных веществ в крови должны быть откорректированы путем дополнительного введения необходимых веществ в раствор. Недостаточность витаминов и минеральных веществ встречается редко, если растворы для полного парентерального питания вводятся в достаточном объеме.

Контроль водного баланса у больных, получающих полное парентеральное питание, необходимо осуществлять очень тщательно. Нарушение баланса может произойти достаточно быстро, так как при полном парентеральном питании ежедневно вводится большой объем осмотически активных жидкостей, что способствует гиперволемии (ее наличие можно предположить, если прибавка веса больше 1 кг/сут). Дегидратация случается реже и может быть откорректирована дополнительным введением стандартных кристаллоидных растворов.

Побочные реакции на липидные эмульсии случаются редко. Могут наблюдаться одышка, кожные аллергические реакции, тошнота, головная боль, боли в пояснице, повышенное потоотделение, головокружение, особенно если скорость введения превышает 100 мл/ч 20% эмульсии. При лабораторном обследовании может регистрироваться временная гиперлипидемия, особенно у больных с почечной или печеночной недостаточностью, которая обычно не нуждается в лечении. Отсроченные побочные реакции на введение липидных эмульсий: гепатомегалия, повышение в крови печеночных ферментов, спленомегалия, тромбоцитопения, лейкопения или нарушение функции легких. Снижение скорости или временная остановка инфузии может предотвратить либо минимизировать эти побочные реакции.

В начале полного парентерального питания иногда наблюдается преходящее нарушение функции печени в виде повышения уровня трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы. Длительно сохраняющиеся подобные отклонения могут быть обусловлены излишними количествами аминокислот. В таких ситуациях необходимо уменьшение количества вводимого белка. Болезненная гепатомегалия свидетельствует об избыточном накоплении жира, при этом должно быть снижено количество вводимых углеводов.

Оцените статью: (13 голосов)
3.69 5 13

Статьи из раздела Гематология на эту тему:
В-клеточные лимфомы со специфическим поражением кожи
Венозная тромбоэмболия
Волосатоклеточный лейкоз
Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
Гиперкальциемия


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти