MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Медицинская и медико - социальная помощь лицам старших возрастных групп

Характер и объем медико-социальной помощи престарелым определены программой, принятой Всемирной Ассамблеей ООН по проблемам старения и утвержденной 37-й Генеральной сессией ООН. Забота о пожилых людях должна выходить за пределы того, что связано непосредственно с болезнями. Она предполагает обеспечение их общего благосостояния, принимая во внимание весь комплекс физических, психических и социальных факторов. Усилия здравоохранения должны быть направлены на то, чтобы позволить стареющим вести адекватный (возможно, независимый) образ жизни в семье и обществе как можно дольше, вместо того чтобы быть исключенными из реальной жизни и общества. Следует исходить из того, что отношение к пожилым людям является одним из критериев социального благополучия.

Амбулаторно-поликлинический, стационарный и санаторно-курортный этапы
При организации лечебно-профилактической помощи лицам пожилого и старческого возраста должно уделяться внимание совершенствованию внебольничных форм лечения, т.


е. усилению гериатрической направленности прежде всего поликлинических услуг. Это вызвано двумя причинами. Первая - реально существующая потребность в амбулаторно-поликлинической помощи этим пациентам, вторая - стремление большинства пожилых пациентов лечиться вместе с родными, близкими, друзьями, не изменяя условий пребывания в домашней обстановке.

В связи с этим действительно встает вопрос о необходимости повышения эффективности амбулаторной помощи, в частности, путем использования такой формы, как «стационар на дому» с посещением врача, проведением лечебно-диагностических процедур в сочетании с расширением двигательного режима и лечебной физкультурой. Особое значение развертывание «стационара на дому» приобретает для больных хроническими заболеваниями, которые не могут посещать поликлинику.


От уровня организации наблюдения за ними прежде всего со стороны участкового терапевта во многом зависит их состояние здоровья, частота обострений, а также потребность в оказании неотложной помощи и экстренной госпитализации.

Из наблюдаемых на дому следует выделить группу пациентов повышенного риска в отношении состояния здоровья и летальных исходов. Помимо находящихся в соматически тяжелом состоянии к ним следует отнести лиц в возрасте старше 80 лет, живущих в одиночестве, только что выписанных из стационара, недавно сменивших место жительства.

При ведении больных на дому необходимо оказание социально-бытовой помощи и помощи в выполнении элементов личной гигиены. В решении этих вопросов могут активно участвовать так называемые социальные сестры. Эта новая категория медико-социальных работников уже получила признание в ряде стран. При отсутствии социальных сестер данные вопросы в значительной мере должна брать на себя участковая медицинская сестра.

Главной фигурой в ведении гериатрических больных сейчас является участковый врач-терапевт, в ближайшем будущем - врач общей практики (семейный врач). С увеличением возраста пациента роль этих участников, объем работы как по помощи на дому, так и на приеме в поликлинике возрастает. Помимо проведения тщательного расспроса, осмотра и анализа клинических данных ими осуществляется «психологическая разгрузка» пациента. Последнее достигается в ходе доверительной беседы, когда пациент сообщает врачу не только сугубо медицинские, но и социально-бытовые аспекты своей жизни. Участковый врач-терапевт и врач общей практики должны обладать достаточным кругозором в различных областях патологии со стороны внутренних органов, быть хорошо ориентированными в вопросах неврологии, кардиологии, артрологии, эндокринологии, онкологии и ангиологии. Они должны владеть навыками физикального обследования пациента пожилого и старческого возраста, знать и уметь применять на практике арсенал немедикаментозных средств, в том числе средств борьбы с ускоренным старением.

Повышение уровня знаний и профессионализма врачей в вопросах геронтологии и гериатрии способствовало создание Геронтологического общества, получившего статус учреждения при Российской академии наук и которое в 1997 г. было принято в Международную ассоциацию геронтологии. Признанием достижений российской геронтологии стало решение Европейского отделения Международной классификации геронтологии, поручившего Геронтологическому обществу провести II Европейский конгресс по биогеронтологии и VI Европейский конгресс геронтологов и гериатров в Санкт-Петербурге.

Обязательной чертой врача должно быть чуткое, ободряющее отношение к пациентам. Это требование относится не только к участковым терапевтам, но и к врачам других специальностей, в первую очередь кардиологам, невропатологам, хирургам, офтальмологам, к которым гериатрические больные обращаются наиболее часто.

При выработке оптимального варианта организации стационарного лечения следует учитывать сложные изменения нервно-психического статуса пациентов. В связи с прогрессирующим склерозом сосудов головного мозга, артериальной гипертензией, эмфиземой легких и пневмосклерозом, нарушением углеводного обмена и снижением функции эндокринных желез у большинства таких пациентов развивается тканевая и мозговая гипоксия, приводящая к изменениям их поведения. Так, у значительного числа этих пациентов при госпитализации, осуществляемой даже при благоприятных условиях, появляется безотчетное чувство напряженности и даже страха, чаще всего вызванное опасением усиления своей зависимости от посторонних лиц, увеличением степени изоляции от родных и близких, а также опасением выявления неизлечимого заболевания и возможностью летального исхода.

В связи с этим целесообразным представляется выделение палат или коек для гериатрических больных внутри общетерапевтических отделений стационара, в которых находятся и выздоравливающие больные более молодого возраста. При этом усилия врачей и среднего медицинского персонала должны быть направлены на поведенческие особенности пациентов старческого возраста. Знание этих особенностей помогло бы медицинским работникам активно формировать отношение больного к своему состоянию с оптимистических позиций, особенно чувство «удовлетворенности жизнью», необходимого для улучшения физического и психического здоровья.

Серьезность данного аспекта обязывает уделять внимание вопросам психотерапии при оказании медицинской помощи пациентам как в стационаре, так и на дому.Особенностью санаторно-курортного лечения лиц гериатрического возраста, находящихся в состоянии компенсации и способных к самообслуживанию, является его проведение в условиях привычной для большинства россиян средней климатической полосы России. При этом, как правило, должны быть исключены большие объемы физических нагрузок, тренирующие режимы ходьбы или плавания, нагрузочные физиотерапевтические или бальнеологические процедуры, прямые солнечные инсоляции. Непременным условием успешного лечения должно быть обеспечение функционального контроля за изменением состояния пациента в процессе его пребывания в санатории.

Таким образом, каждый из этапов медицинского обслуживания лиц пожилого и старческого возраста (амбулаторно-поликлинический, стационарный, санаторный) имеет свои особенности, которые следует учитывать.

Принципы оказания паллиативной помощи пожилым
Одной из важнейших особенностей медико-социальной помощи пожилым является необходимость оказания им различных видов паллиативной помощи.

Паллиативная помощь, по определению Всемирной организации здравоохранения, предполагает «...подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и членов их семей, столкнувшихся с проблемой смертельного заболевания, путем предотвращения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению и точной оценке возникающих проблем и проведению адекватных лечебных вмешательств (при болевом синдроме и других расстройствах жизнедеятельности), а также оказанию психосоциальной и моральной поддержки».

В изданиях «Паллиативная помощь - убедительные факты» и «Совершенствование паллиативной помощи пожилым людям», выпущенных Европейским региональным бюро Всемирной организации здравоохранения, подчеркивается, что разработка и внедрение инновационных программ помощи пожилым направлены прежде всего на «облегчение страданий больного стареющего человека, сохранение его человеческого достоинства, выявление его нужд и поддержку качества жизни в ее финальном периоде».

Паллиативная помощь зиждется на «уважении неповторимых индивидуальных особенностей каждого человека с его уникальной историей, взаимоотношениями и культурой», что проявляется в предоставлении адекватной медико-социальной помощи «с использованием достижений последних десятилетий, чтобы дать людям лучшие шансы на полноценную жизнь».Кроме того, паллиативная помощь включает в себя оказание поддержки семье и близким больного. Система поддержки родственников и близких больного призвана помочь им справляться с трагической ситуацией утраты близкого человека, что может требовать оказания им психологической помощи и после смерти пациента.

Таким образом, основными задачами паллиативной помощи, реализуемой в условиях гериатрической практики, является «контроль» над проявлениями болезней и старческого страдания, определение потребностей пациентов и их близких в поддержке и помощи, а также проведение «адекватных действий, призванных помочь адаптироваться и справиться с тяжелой ситуацией».

Паллиативная помощь направлена прежде всего на ослабление боли и других мучительных симптомов и расстройств, наблюдаемых в течение последнего года жизни, паллиативная помощь может оказать позитивное влияние как на замедление старческого одряхления организма, так и на течение заболеваний, связанных со старением. В связи с этим представляется целесообразным возможно раннее использование принципов паллиативной помощи наряду с другими видами лечения (например, химиотерапией или лучевой терапии) по мере возникновения потребностей, еще до того, как клинические проявления старческой недужности и осложнений заболеваний, приносящих страдания, станут неконтролируемыми.

Соблюдение этих принципов требует полноценного проведения диагностических мероприятий, что дает возможность своевременно проводить коррекцию недугов старости и лечение осложнений заболеваний, возникающих в старости. Кроме того, психологическая и моральная поддержка помогает тяжело больному человеку сохранить жизнь в максимально возможной степени активности до последнего дня. Паллиативная помощь утверждает ценность жизни и укрепляет способность умирающего человека относиться к смерти как к естественному явлению.Эксперты Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения, опираясь на опыт стран Европы и Северной Америки, выделяют ряд практически значимых научно-методических аспектов паллиативной помощи.

Важнейшими из них, применительно к клинической гериатрии, являются:
• наиболее полная оценка состояния здоровья и определение потребностей пожилых людей на завершающем этапе жизни;
• использование различных форм организации паллиативной помощи пожилым;
• удовлетворение потребностей старого больного человека в зависимости от особенностей заболевания;
• обсуждение вопросов, связанных со смертью.

Оценка состояния здоровья и определение потребностей пожилых людей на завершающем этапе жизни
В преклонном возрасте люди чаще всего умирают от хронических болезней, характеризующихся разнообразием соматических и психических расстройств, нередко несущих с собой целый комплекс психологических и социальных проблем.

Паллиативная помощь, исчисляющая свое начало с 60-х годов прошлого столетия, традиционно была ориентирована прежде всего на оказание помощи больным, умирающим от онкологических заболеваний и на поддержку их близких. Однако растущие нужды пожилых людей, страдающих другими тяжелыми хроническими заболеваниями, а также данные в пользу эффективности паллиативных мер поддержки, свидетельствуют о необходимости применения этого вида помощи более широкому контингенту лиц. Вопрос о потребностях пожилых людей в паллиативной помощи мало изучен. Ясно лишь, что старые люди, страдающие неизлечимыми заболеваниями, имеют особые нужды, существенно отличающиеся от таковых у больных молодого и среднего возраста. На завершающем этапе жизни у пожилых основными причинами смерти по прогнозам ВОЗ на 2002 г. будут ишемическая болезнь сердца, нарушения мозгового кровообращения, хроническая обструктивная болезнь легких, инфекционные заболевания, в частности респираторные инфекции, злокачественные новообразования, и в первую очередь рак легких, а также деменция, печеночная и почечная недостаточность в финальных стадиях прогрессирования.

Вследствие полиморбидности у хронических больных пожилого возраста на завершающем этапе жизни чаще возникают сочетанные расстройства здоровья различной степени тяжести. Несмотря на специфику симптоматики отдельных болезней, многие клинические проявления и функциональные расстройства, характерные для последних лет жизни старого больного человека, практически одинаковы при различных заболеваниях в их терминальной стадии. Чаще всего, по данным E. Davies, I.J. Higginson, такими расстройствами оказываются: спутанность сознания, бессонница, депрессия, боли, потеря аппетита, затрудненность дыхания, запоры, рвота, тревожное состояние у больного и лиц, оказывающих ему помощь.

При этом кумулятивный эффект нескольких заболеваний, как правило, значительно превышает выраженность функциональных расстройств, вызванных тем или иным отдельным заболеванием. Следствием этого оказываются более выраженные нарушения состояния больных, а следовательно, и большая потребность их в паллиативной помощи.

Расстройства, вызванные острым заболеванием у пожилых, обычно развиваются на фоне хронических болезней, старческих недугов и психических нарушений, что к тому же нередко сочетается с материальными трудностями, социальной изоляцией и одиночеством.

Кроме того, пожилые люди подвержены более высокому риску развития побочных эффектов лекарственных средств и ятрогенных воздействий.

Все это определяет комплексный характер нарушений здоровья и расстройств функций организма старого больного человека. Повышается вероятность развития синдрома полиорганной недостаточности, при котором оказание паллиативной помощи больным становится просто необходимым.Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что с возрастом резко повышается выраженность таких расстройств, как дезориентация, нарушения мочеиспускания, задержка стула, нарушения зрения и слуха, головокружения и др.

Поскольку число пожилых людей становится все больше, а по мере старения риск развития необратимых хронических болезней растет, то и потребность в уходе и оказании паллиативной помощи на завершающем этапе жизни стареющего человека неминуемо увеличивается. В связи с тем что характер течения большинства хронических заболеваний в пожилом возрасте плохо поддается прогнозированию, оказание паллиативной помощи основывается в большей мере на потребностях пациента и его близких, чем на прогнозе тех или иных заболеваний.

Организационные варианты оказания паллиативной помощи пожилым
Одним из основных принципов организации паллиативной помощи является предоставление старым людям возможности реального выбора различных вариантов ее оказания. Изучение экспертами ВОЗ вопроса о том, какой вариант паллиативной помощи пожилые хотели бы иметь на завершающем этапе своей жизни, позволило прийти к следующим выводам. Около 75% опрошенных высказались в пользу того, чтобы финальный отрезок жизни провести в домашней обстановке и умереть у себя дома. Среди опрошенных, которые незадолго до опроса перенесли потерю близкого человека, процент лиц, предпочитавших стационарные условия, оказался выше. Среди лиц, страдавших злокачественными опухолями и другими тяжелыми заболеваниями, от 50 до 70 % лиц также предпочитали закончить жизнь в домашней обстановке, хотя по мере утяжеления состояния и приближения летального исхода значительная часть из них стала склоняться в пользу стационара или хосписа.

Экспертами ВОЗ подчеркивается, что преобладание в различных странах тех или иных организационных форм и вариантов оказания паллиативной помощи пожилым во многом зависит от исторически сложившихся традиций, экономического развития страны, особенностей системы здравоохранения, объема и характера финансирования медико-социальной помощи.

В большинстве европейских стран наибольший объем паллиативной помощи осуществляется медико-социальными работниками первичного амбулаторного звена. Основной целью паллиативной помощи при этом является создание условий, необходимых для того, чтобы старый больной человек при его желании мог оставаться в домашней обстановке до конца жизни, получая при этом все необходимое: радушное отношение родственников и ухаживающего персонала, материальную поддержку, полноценное питание, соответствующие бытовые условия, необходимое лечение, повседневный уход и т. д.

Очень важно, что в домашней обстановке в наибольшей мере может быть реализована естественная для каждого человека потребность влиять самому на изменяющиеся с возрастом условия собственной жизни, что во многом определяет возможность и успешность психологической адаптации личности к негативным проявлениям недужной старости.

Одновременно с этим нельзя игнорировать те морально-бытовые трудности и сложности, которые выпадают на долю членов семей и близких родственников, проживающих вместе с больными. Движимые стремлением помочь и поддержать угасающую жизнь близкого им человека, ухаживающие за больным всеми силами стремятся оказать им помощь в создании оптимальных условий существования. Их функции многообразны: от поддержания личной гигиены (мытья, переодевания, смены постельного белья, помощи при отправлении естественных потребностей), кормления, контроля за приемом медикаментов до повседневной морально-психологической поддержки пациента, у которого по мере приближения летального исхода могут изменяться личностные особенности и поведение.

Нередко тяжелое бремя такого ухода, осуществляемого в домашних условиях главным образом женщинами, со временем может стать причиной негативных эмоциональных реакций, от которых начинают страдать как больные, так и лица, осуществляющие уход.

В связи с этим при всех положительных сторонах наиболее распространенного варианта организации паллиативной помощи нельзя недоучитывать, что пребывание старого больного человека в семье может оказаться не столь безоблачным, как это представляется. Так, по данным обзора Всемирной организации здравоохранения «Насилие и его влияние на здоровье. Доклад о ситуации в мире», жестокое обращение с пожилыми людьми их родственников или попечителей признается в настоящее время серьезной социальной проблемой. В докладе приводятся результаты тех немногочисленных выборочных международных исследований, как, например, в Англии, Канаде, которые показывают, что от 4 до 6 % пожилых людей испытывают на себе те или иные формы жестокого обращения в семье. Напряженность внутрисемейных отношений чаще всего может резко ухудшаться, как только пожилой человек становится полностью зависимым от членов семей или ухаживающих лиц. Другим источником внутрисемейного конфликта может стать зависимость попечителя от пожилого человека в вопросах жилой площади или финансовой поддержки. Не демонстрирует ли дурное обращение с пожилыми то, как подобные представители более молодого и полного сил поколения как бы отрицают реальную возможность собственной старости и смерти.

В столь неблагоприятных условиях оказание паллиативной помощи старому больному человеку на дому становится весьма затруднительным, что следует учитывать врачам и социальным работникам.

Уменьшение семей в размерах, территориальная и моральная разобщенность членов семей, растущий уровень миграции населения, учащение числа разводов и необходимость большую часть времени уделять работе или учебе ведут к тому, что молодому и среднему поколению становится все труднее находить время для проявления заботы и оказания необходимой помощи пожилым членам семей. Поэтому обязанности по реализации мер паллиативной помощи, скорее всего, все в большей мере будут становиться предметом деятельности и опеки со стороны учреждений, оказывающих медицинскую помощь пожилым.

В некоторых странах особое внимание уделяется развитию стационарных служб паллиативной помощи и хосписов. Использование этих форм организации паллиативной помощи в наибольшей мере оправдано при возникновении острых заболеваний или развитии осложнений хронических болезней, способных привести к летальному исходу. При этом особую актуальность приобретают необходимость поддержания жизненно важных функций организма, контроль за развитием критических состояний, эффективное обезболивание в течение продолжительного времени и т. д.

Довольно часто паллиативная помощь старым больным людям оказывается в условиях домов-интернатов, при переселении в которые довольно эффективно решаются вопросы ухода, социальной и психологической поддержки, в частности, путем снятия ситуации психологической и материально-бытовой неопределенности и возможности построения нового «жизненного мира» для старого человека.

Но и при этой форме медико-социального обслуживания пожилых могут возникать свои сложности и трудно разрешимые вопросы, возможность появления которых следует иметь в виду врачу, медперсоналу и социальным работникам. В частности, по данным, представленным в обзоре экспертов Всемирной организации здравоохранения, дурное, а нередко и жестокое обращение с пожилыми в специализированных учреждениях ряда развитых стран Европы и Северной Америки имеет гораздо большие размеры, чем обычно думают. Это может заключаться, например, в принудительном и строго регламентированном для всех обитателей дома престарелых распорядке дня, в недостаточном проявлении заботы о пациентах, когда не обращается достаточного внимания на их просьбы, огорчения и обиды в ущемлении прав, достоинства и даже в физической изоляции старых больных людей.

Нарушения взаимодействия между персоналом домов престарелых и пациентами чаще всего возникают, по данным экспертов ВОЗ, в тех учреждениях, где персонал плохо подготовлен к оказанию помощи пожилым или перегружен работой, где не хватает средств на поддержание нормальных условий проживания, где администрация учреждений в большей мере заботится об интересах персонала, а не пациентов, что наблюдается главным образом в тех странах, где сама система здравоохранения не считает заботу о пожилых своим приоритетом.

И все же не это является главным, а целый ряд других неблагоприятных факторов, на которые обращают внимание отечественные психологи. Наиболее глубоко изучавшей проблемы отечественной геронтопсихологии, переселение старых людей в дома престарелых, особенно при их нежелании, может становиться одним из предикторов скорой смерти старых людей. С позиций современной психологии это связывается с уменьшением степени свободы личности, отсутствием стимуляции социальной активности, утратой чувства самостоятельности и появлением ощущения ненужности окружающим. В условиях дома престарелых или интерната старые люди нередко оказываются изолированными от постоянно обновляющегося потока общественной жизни.

Кроме того, в домах-интернатах отсутствует такой важный социально-психологический фактор, как общение между поколениями, в ходе которого старые люди способны анализировать и пересматривать весь свой жизненный путь, профессиональный и житейский опыт, оценить пройденное и, в частности, то, что сделано было ими в соответствии с развитием общества в аспектах нового времени. Отсутствие этих форм приобщения к непрерывно текущей жизни играет существенную роль в развитии у обитателей домов-интернатов возрастно-ситуационной депрессии. Она проявляется резким снижением самооценки, появлением ощущения ненужности, никчемности, усугублением чувства одиночества и утратой интереса к окружающему. Наряду с этим нарастает тревога, беспокойство, появляются страхи прежде всего перед надвигающейся беспомощностью, дряхлостью, утратой памяти и слабоумием.

Из других форм организации паллиативной помощи, помимо рассмотренных, в ряде стран накапливается опыт ее оказания выездными специализированными бригадами, объединяющими специалистов различного профиля, работающих на базе больниц. Специалисты этих бригад способны на дому адекватно оценить имеющиеся у больного те или иные нарушения и расстройства функций, провести синдромную диагностику, разработать и применить соответствующую лечебную тактику, оказать психологическую поддержку пациенту и ухаживающим за ним родственникам и близким.

По мере приближения человека к финалу его жизненного пути проявления болезни и общее состояние пациента могут стремительно ухудшаться (например, при рецидиве инфаркта миокарда, инсульте, присоединении пневмонии, метастазах опухоли в жизненно важные органы, быстром прогрессировании почечной или печеночной недостаточности и т. д.), что чаще всего требует изменения вида и способов оказания паллиативной помощи. И тем не менее вне зависимости от особенностей клинической ситуации основу паллиативной помощи составляет характер общения медицинских и социальных работников с тяжело больным старым человеком и его родственниками.

Доверительное общение врача с пациентом оказывает положительное воздействие не только на психологическое состояние больного. Оно существенно повышает эффективность, в частности, обезболивающего эффекта анальгетиков, улучшает контроль уровня артериального давления и содержания сахара в крови и т. д. Ознакомление больных с результатами медицинских исследований чаще всего приносит пользу, повышает уровень осведомленности пациента о своем состоянии и необходимости оказания ему того или иного вида помощи.

Однако при ближайшем неблагоприятном прогнозе врач должен соблюдать особую осторожность и предоставлять интересующую больного информацию с учетом того, действительно ли больной хочет знать полную правду о своем состоянии и не нанесет ли получение этой информации дополнительной психической травмы пациенту. Конструктивное общение с членами семьи пациента и активное вовлечение их в процесс принятия решений может стать важной предпосылкой позитивной оценки родственниками эффективности оказания помощи больному в терминальном периоде, а вследствие этого и улучшить качество жизни лиц, ухаживающих за умирающим больным.

Удовлетворение потребностей старого больного человека в зависимости от особенностей заболевания
Злокачественные новообразования. Паллиативная помощь чаще всего оказывается больным со злокачественными новообразованиями, возраст которых превышает 60-65 лет. Отчасти это объясняется более предсказуемым характером течения онкологических заболеваний, что предоставляет возможность планирования необходимой помощи пациентам и членам их семей. Индивидуальный прогноз онкологических больных зависит от локализации опухоли. У пожилых мужчин опухоль чаще локализуется в легких, предстательной железе и толстой кишке, а у пожилых женщин - в грудной железе, легких и толстой кишке.

По сравнению с раком легких и кишечника, рак грудной железы и особенно рак предстательной железы характеризуются более продолжительным течением, а следовательно, и более благоприятным ближайшим прогнозом. Большую роль играет стадия онкологического процесса и насколько опухоль поддается лечению. Особенностью течения раковой болезни большинства пожилых больных является относительно удовлетворительный уровень сохранности жизнедеятельности организма на протяжении длительного времени. Это продолжается до момента, довольно резко наступающего и относительно короткого периода явного и необратимого ухудшения состояния, когда лечение (хирургическое, лучевое и/или химиотерапевтическое, включая и симптоматическое) перестает оказывать эффект.

Однако онкологические больные обычно нуждаются в психологической поддержке уже на самых ранних стадиях болезни, чаще с момента установления диагноза «рак», что само по себе уже является психологически трудно преодолеваемым стрессом. Вместе с тем для онкологических больных характерна заинтересованность и стремление быть вовлеченными в процесс получения и интерпретации диагностически значимой информации. Такая жизненная позиция характеризует довольно высокий уровень психологической адаптации онкологических больных к своему состоянию. У большинства из них выражено стремление активно участвовать в процессе принятия решений не только диагностического, но и лечебного характера.

В то же время у большинства онкологических больных выражена тревожность, а в связи с неутешительным прогнозом может развиться и депрессия. В связи с этим оказание психологической помощи онкологическому больному следует рассматривать как важнейшую составляющую совместной деятельности врача и больного, имеющих единую цель и общие задачи. При этом ведение диалога врача и больного предполагается не только в словесной форме, но и путем эмоциональных проявлений, мимики, жестов и других форм выражения сопереживания. Важным содержанием такого диалога является его направленность на реализацию необходимых лечебно-диагностических мероприятий и поддержание качества жизни больного человека.

Паллиативная помощь онкологическим больным имеет свои особенности в зависимости от выраженности клинических проявлений раковой болезни. Если при невыраженности клинических проявлений первостепенное значение имеют факторы психологической поддержки, которая обычно полнее реализуется при информированности пациента о результатах диагностических исследований и обсуждении с ним результативности возможных способов лечения, то на финальном этапе болезни формы паллиативной помощи становятся иными. Решающее и первостепенное значение приобретают облегчение боли и преодоление расстройств функций организма, во многом зависящих от локализации, размеров и темпа роста опухоли. Большое значение имеет борьба с интоксикацией, сопутствующими раковому процессу воспалительными и нейротрофическими осложнениями, сдерживанию бурного прогрессирования кахексии и коррекции выраженных тревожно-депрессивных расстройств.

Хроническая сердечная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких. Необходимость оказания паллиативной помощи пожилым больным, страдающим хронической сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких диктуется большой распространенностью и высокой смертностью от этих заболеваний. По данным различных статистик, более 6-10% лиц старше 65 лет и около 50% престарелых в возрасте 80-89 лет страдают хронической сердечной недостаточностью. Около половины из них умирают в течение 4-5 лет с момента установления диагноза, а при высоком функциональном классе хронической сердечной недостаточности в течение первого года. Высокая пятилетняя смертность от хронической сердечной недостаточности сравнима со смертностью от наиболее злокачественных форм рака (например, рак легких III стадии), что не всегда осознается лечащими врачами.

Столь же неблагоприятная ситуация и с хронической обструктивной болезнью легких. Около 40% пожилых мужчин и около 20% пожилых женщин страдают хронической обструктивной болезнью легких. Смертность от хронической обструктивной болезнью легких занимает 4-5-е место среди причин смерти у лиц старше 45 лет, составляя для мужчин в возрасте 40-60 лет 65,6 на 100 000, что в 3,0-3,5 раза превышает уровень смертности женщин соответствующего возраста. Для мужчин старше 75 лет показатель смертности превышает 600 на 100 000. Почти в четверти случаев аутопсий лиц в возрасте старше 80 лет обнаруживаются признаки обструктивной эмфиземы легких.

Таким образом, индивидуальный прогноз при хронической сердечной недостаточности и ХОБЛ оказывается столь же неблагоприятным, а нередко и худшим, по сравнению со многими видами злокачественных новообразований. Отличительной чертой завершающего этапа жизни больных хронической сердечной недостаточностью и ХОБЛ является то, что длительный период стойких и прогрессирующих нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем перемежается с эпизодами еще более значительного резкого ухудшения состояния.

Изнуряющие больного эпизоды декомпенсации сердечной и дыхательной недостаточности становятся со временем все более выраженными и клинически более тяжелыми, проявляясь главным образом нарастающей одышкой, удушьем, отечным синдромом и нейротрофическими расстройствами. Причем при ведении больных с хронической сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких, в отличие от онкологических больных, врач чаще всего сталкивается со сложностью и неопределенностью прогнозирования течения болезни ввиду высокой вероятности внезапной смерти или резкого ухудшения состояния, что существенно затрудняет лечение и оказание паллиативной помощи.

Несмотря на достигнутый за последние годы прогресс в лечении сердечной и дыхательной недостаточности, неблагоприятное влияние на течение болезни и ее прогноз оказывает низкая приверженность больных к лечению. По данным различных статистик, в 18-64% случаев и более пациенты после выписки из стационара не выполняют рекомендации врачей по приему лекарственных средств, соблюдению здорового образа жизни и устранению патологических стереотипов поведения (курение, злоупотребление алкоголем, переедание, избыточное употребление поваренной соли, воды и т. д.).

В связи с этим в процессе оказания больным паллиативной помощи особое значение имеет информирование пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними, о заболевании, причинах, признаках и симптомах возможного обострения процесса, рациональном питании, допустимых физических нагрузках. Особое внимание следует уделить вопросам медикаментозной терапии: механизму действия лекарственных средств, необходимым дозам и регулярности приема препаратов, ожидаемым положительным и возможным побочным эффектам проводимой фармакотерапии.

Оправдано ведение больными или их родственниками дневников, содержащих сведения о появлении или усилении одышки, приступов удушья или болей за грудиной, об изменениях массы тела, количества выпитой жидкости и выделенной мочи, регулярности стула, появлении или увеличении отеков и т. д.

Больных хронической обструктивной болезнью легких в рамках оказания им паллиативной помощи целесообразно обучить способам дыхания, направленным на активизацию нижних отделов легких (брюшное дыхание) и дыхание с сопротивлением на выдохе. С целью уменьшения гипоксемии и тканевой гипоксии показана длительная кислородотерапия. Необходимо своевременно выявлять и корригировать внелегочную патологию, способную усугубить дыхательную недостаточность. С целью предотвращения обострений хронической обструктивной болезни легких на фоне вирусных инфекций (грипп) целесообразно своевременное проведение противогриппозной вакцинации.Необходим контроль за деятельностью кишечника и использованием слабительных средств и клизм, так как чрезмерное натуживание, связанное с запорами, способствует значительному повышению внутригрудного давления и усугублению дыхательной недостаточности.

Обязательна коррекция трофологического статуса и нарушений питания, ведущих к белково-энергетической недостаточности, уменьшению мышечной массы тела, развитию кахексии и возникновению трофических расстройств.

Деменция. Хроническое и постепенно прогрессирующее ухудшение интеллектуально-мнестических функций, ослабление, а в последующем и неадекватность эмоционального реагирования на окружающее принимает форму деменции, по данным различных статистик, у 4-5% лиц старше 70 лет и у 13-15% лиц, перешагнувших 80-летний рубеж.

Проявления деменции многообразны. Прежде всего, это ухудшение памяти, утрата способности к абстрактному мышлению, нарушение понятий, суждений, потеря критики, обеднение словарного запаса, расстройства корковых функций (афазия, апраксия, агнозия и др.). Со временем нарастают поведенческие и личностные изменения, прогрессируют апатия и безразличие к окружающему, иногда раздражительность и агрессивность, бессонница и анорексия. Нарушается походка, возникают длительные запоры, недержание мочи и кала. Психическая дезориентация проявляется прежде всего в утрате способности к целенаправленным действиям. Пациенты становятся безучастными и постепенно перестают вступать в контакт с окружающими, теряется способность к самообслуживанию и существованию без посторонней помощи.

При ведении больных с деменцией следует иметь в виду, что примерно в 15% случаев развитие деменции может быть обратимым и спровоцированным соматической патологией, а также хроническим алкоголизмом, привыканием к снотворным, транквилизаторам и другим психотропным средствам. У пожилых больных с цереброваскулярной недостаточностью и плохо контролируемой артериальной гипертензией может развиваться мультиинфарктная деменция, весьма напоминающая болезнь Альцгеймера.

Значительные трудности в оценке состояния больных возникают при появлении спутанности сознания на фоне далеко зашедшего слабоумия, когда становится сложным выявить преобладание и степень выраженности признаков интеллектуально-мнестических и психопатологических расстройств.

Пациенты с мнестическими и интеллектуальными проявлениями деменции без нарушений сознания могут жить долго. Ухудшение их состояния и снижение уровня функций происходит постепенно, неуклонно или ступенеобразно, в течение длительного времени. Средняя продолжительность их жизни с момента становления диагноза до смерти составляет около 8 лет. В течение всего этого времени нарастает потребность в паллиативной помощи и зависимость больных от окружающих, хотя сами больные не отдают себе в этом отчета, что весьма травмирует ухаживающих за ними людей.

Если коррекция обратимой деменции предполагает прежде всего лечение соматических заболеваний, спровоцировавших или усугубляющих ее развитие, то пациенты с необратимой деменцией нуждаются главным образом в паллиативных формах социально-бытовой помощи и психологической поддержки. Очень важно сохранить привычный для больного распорядок дня и обстановку повседневной жизни. Следует стремиться к сохранению физической активности и работе мысли дряхлеющего человека. Этому способствует общение с хорошо и давно знакомыми пациенту лицами, побуждение к доступной умственной и психической активности. Пациент должен находиться в спокойной, лишенной стимула обстановке, в достаточно освещенном в дневные и ночные часы помещении.

Следует периодически напоминать больным о текущем времени и месте их пребывания, помогать пользоваться корригирующими зрение и слух приборами (очки, слуховые аппараты), что может оказаться весьма эффективным при контролировании поведения дементных больных со спутанностью сознания.Необходимо всемерно стремиться к сохранению способности пациента в течение возможно длительного времени к самообслуживанию, хотя бы частичному, что способствует поддержанию жизнеспособности организма дряхлеющего человека. Важное значение имеет контроль приема лекарственных средств и исключение возможности их бесконтрольного применения. Старых дементных больных, особенно с элементами спутанности сознания и выраженными дефектами зрения и слуха, нецелесообразно помещать в непривычную для них обстановку или госпитализировать. Если же необходимость в этом возникает, то госпитализации должна предшествовать тщательная психотерапевтическая подготовка.

По мере прогрессирования одряхления организма и нарастания деменции все более необходимым становится каждодневный уход, кормление беспомощного, а нередко в последующем и недвижимого человека, контроль за выполнением естественных физиологических функций, чистотой кожи, предупреждение возникновения соматической патологии (например, аспирационной пневмонии или восходящей уроинфекции), борьба с проявлениями нейротрофических расстройств (пролежни, контрактуры и т. д.), присоединяющихся на финальном этапе болезней старости.

С целью поддержания жизненно важных функций в рамках паллиативной помощи осуществляется симптоматическая терапия.

Обсуждение вопросов, связанных со смертью
По мнению экспертов Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения, в связи с развитием цивилизации и здравоохранения, повышенным уровнем жизни и увеличением ее продолжительности, люди, живущие в развитых странах, становятся все более и более как бы «отчужденными» от явлений смерти и умирания. В прошлые века эта тенденция наблюдалась в меньшей мере, что связывается с большей религиозностью и духовностью предыдущих поколений.В век технизации и повсеместной компьютеризации людям становится все труднее открыто обсуждать вопросы, связанные со смертью. Эта тема оказывается далека от повседневной действительности и люди перестают воспринимать ее как реальность. В этом отношении умирающие люди нередко оказываются в крайне уязвимом положении, будучи абсолютно не готовыми к неизбежному для каждого уходу из жизни.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти