MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Диагностика депрессивных расстройств

фото Диагностика депрессивных расстройств
Депрессии возникают в любом периоде старения, но наиболее подвержены депрессиям люди 60-75 лет. Женщины этого возраста в 3 раза чаще обнаруживают признаки депрессии, чем мужчины. В старческом возрасте (75-90 лет) эта разница в частоте депрессий у мужчин и женщин сокращается до соотношения 1:2, а в сверхпозднем возрасте (старше 90 лет) практически исчезает. У очень старых людей депрессии вообще встречаются значительно реже.

Депрессивные расстройства у пожилых пациентов общесоматической практики могут впервые развиваться в позднем возрасте. Таких состояний большинство, но не менее чем у трети больных имеются повторные депрессивные эпизоды с началом заболевания в более молодом возрасте, о чем свидетельствуют данные анамнеза. За редким исключением пожилые депрессивные больные поликлиники и соматических стационаров не состоят на учете в психиатрических диспансерах и обычно не попадают в поле зрения психиатра, хотя в их жалобах и общем состоянии имеются признаки депрессии.

В соответствии с общими критериями депрессивного расстройства по МКБ-10 состояние квалифицируется как депрессия, если есть:
• подавленность настроения ежедневно и большую часть дня в течение не менее 2 нед;
• утрата способности радоваться жизни;
• снижение энергии и повышенная утомляемость;
• чувство тоски и/или тревоги, грусть, печаль, слезливость;
• трудности сосредоточения внимания, ослабление памяти;
• заниженная самооценка, чувство неуверенности в себе, нерешительность;
• самоупреки, самоуничижение, идеи виновности;
• пессимистическая оценка будущего;
• ипохондричность;
• суицидальные мысли, намерения, попытки, избегание контактов, самоизоляция;
• отсутствие внимания к своему внешнему виду.

Кроме того, должны быть представлены не менее 4 из следующих симптомов:
• ослабление интереса к деятельности, обычно приятной пациенту или снижение удовольствия от такой деятельности;
• отсутствие эмоциональной реакции на события или деятельность, которые обычно вызывают такую реакцию;
• пробуждение утром больше чем за 2 ч до обычного времени;
• более отчетливая подавленность по утрам;
• объективные признаки психомоторной заторможенности или ажитации - переживание тоски, тревоги, с соответствующими мимикой, жестами, позой;
• заметное снижение аппетита;
• похудание (на 5% массы тела и более);
• заметное снижение либидо.

По выраженности расстройств депрессии подразделяются на легкие, средней тяжести и тяжелые.


В общесоматической практике у пожилых и старых людей чаще встречаются легкие депрессии, реже умеренно выраженные. Диагностика легких депрессий основана минимум на 2 из 3 основных симптомов:
• депрессивное настроение длительностью не менее 2 нед вне зависимости от ситуации;
• отчетливое снижение интереса или удовольствия (ангедония);
• снижение энергии и повышенная утомляемость.

Дополнительные симптомы (в сумме с основными не менее 4):
• снижение уверенности в себе и самооценки;
• беспричинное самоосуждение или чрезмерное и неадекватное чувство вины;
• повторяющиеся мысли о смерти или суициде, суицидальное поведение;
• трудности концентрации внимания, сосредоточения, нерешительность, колебания, сомнения;
• психомоторные признаки заторможенности или ажитации;
• любое нарушение сна;
• изменение аппетита (повышение или понижение).

При депрессиях средней тяжести общая сумма критериев не менее 6 (2 основных и не менее 4 дополнительных).


Тяжелые депрессии обязательно соответствуют 3 основным критериям диагностики и не менее чем 5 дополнительным (в сумме не менее 8 критериев).

В отдельную рубрику МКБ-10 включены депрессии, не полностью удовлетворяющие критериям диагностики депрессивных эпизодов, но общее диагностическое впечатление подсказывает, что они имеют депрессивную природу. Сюда отнесены сочетания симптомов (особенно соматических признаков депрессии)с хронической болью или усталостью (не обусловленной органическими признаками) или напряженностью, беспокойством, дистрессом. Эти состояния нередко наблюдаются у пациентов больниц общего профиля.

В практической деятельности, кроме диагностических критериев, важно учитывать особенности депрессий у пожилых пациентов, обусловленные поздним возрастом и затрудняющие выявление этих расстройств. Как уже указывалось, в гериатрической практике преобладают легкие депрессии. Их симптомы трудно выявлять и интерпретировать, как и депрессивные нарушения у пациентов молодого и среднего возраста, находящихся под наблюдением интернистов. Выраженность клинических проявлений депрессии затрудняет ее своевременное выявление и не способствует однозначному толкованию.

У пациентов любого возраста часто встречаются так называемые соматизированные проявления депрессий или «маскирование» психических нарушений симптомами нарушения деятельности различных органов и систем. По обобщенным данным ВОЗ, 50-75% пожилых пациентов общепрактикующих врачей больны маскированной депрессией. Такая депрессия может иметь как эндогенное, так и психогенное развитие. Ей свойственны фазность существования соматических жалоб, суточные колебания, легкая заторможенность когнитивных функций, дистимия, утомляемость, нарушения сна, остро переживаемое чувство неудачи или неопределенное предчувствие чего-то плохого.

Соматические жалобы в позднем возрасте клиницисты (и интернисты и психиатры) нередко считают «нормальными» проявлениями старения. При сравнении показателей шкалы депрессии Zung у пожилых и молодых показано, что соматические жалобы в депрессиях учащаются с возрастом, особенно у женщин, а психологические симптомы депрессии не обнаруживают существенных возрастных различий. Поскольку множество соматических проблем «скрывает» депрессии у пожилых и стариков, принимаются во внимание только соматические жалобы и недооцениваются другие симптомы и признаки сниженного функционирования. Только 10% депрессивных больных, нуждающихся в психиатрическом лечении, получают его. Вероятность развития со-матизированных расстройств в позднем возрасте повышает биологические и психологические факторы. К биологическим относятся витальная астения и функциональная разбалансированность органов и систем, усиление реактивной лабильности, увеличение частоты соматической патологии; к психологическим - осознание нарастающей возможности тяжелых заболеваний и смерти.

При диагностике маскированных депрессий позднего возраста используются те же принципы, что и у пациентов молодого и среднего возраста:
• выявление признаков депрессии;
• предрасполагающая основа, «почва» в виде преморбидных черт, отражающих особенности реактивности, семейные и наследственные факторы;
• признаки цикличности соматоневрологиче-ских симптомов в анамнезе и при наблюдении настоящего состояния;
• несоответствие объективного статуса и жалоб;
• неэффективность «общесоматической» терапии и положительная реакция на психотропные средства.

Последние два признака требуют наибольшей осторожности в приложении к позднему возрасту. Несмотря на почти всеобщее признание факта «скрытых» или соматизированных депрессий позднего возраста, их детальная дифференциальная диагностика с органопатологи-ей, как правило, затруднена. Соматоневрологические и собственно психические симптомы депрессии могут быть равно представленными, иногда ведущими являются «псевдосоматические» нарушения. При первом варианте более характерны кардиалгии с тревожными и фобическими проявлениями при тревожной мнительности или ананкастических чертах в преморбиде, при втором - преобладание се-нестопатий, массивность интрацеребральных ощущений у педантичных, ригидных, монотонно активных личностей.

В позднем возрасте наиболее часто встречаются сердечно-сосудистые и церебрально-сосудистые «маски» депрессивных расстройств, когда скрытые депрессии протекают под видом ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и других соматических и неврологических заболеваний. Так же как в молодом и среднем возрасте, от-мечается связь синдрома хронической боли с депрессией. По-видимому, наиболее специфической для позднего возраста «маской» является нарушение когнитивных функций при так называемых псевдодементных депрессиях. В этих случаях известный феномен алекситимии, характерный для соматизированных психических расстройств, может приниматься за речевое обеднение или эмоционально-интеллектуальное оскудение. Иногда поведенческие нарушения в виде отгороженности, тенденция к бродяжничеству и невоздержанности (синдром Диогена) скрывают под собой депрессивное расстройство. Соматизация депрессивных расстройств в позднем возрасте не снижает актуальности коморбидности депрессии с соматическими заболеваниями.

Трудности распознавания депрессии у лиц пожилого возраста связаны еще и с тем, что сами пациенты не склонны определять депрессию как психическое нарушение, помнить аналогичные эпизоды и сообщать о них врачам. Использование диагностических критериев депрессивных расстройств не только способствует выявлению этих состояний, но и дает представление о структуре депрессивного синдрома и особенностях симптоматики в позднем возрасте. При рассмотрении облигатных симптомов депрессивного эпизода выявляется отчетливое патопластическое влияние старения на каждый из признаков депрессии. Гипотимия всегда сочетается с тревогой, которая привносит атипию в суточный ритм из-за вечернего усиления тревожно-депрессивных расстройств. Тревожный аффект в одних случаях не имеет конкретного содержания, в других сопровождается сверхценными опасениями с характерной для позднего возраста озабоченностью здоровьем и пессимистической оценкой будущего.

Проявления тревоги, не достигая клинического уровня, находят отражение прежде всего в жалобах больных на внутреннее беспокойство с ощущением дрожания в груди. Поведенческие расстройства при этом выражены минимально, отсутствуют проявления двигательной ажитации, но обращают на себя внимание напряженность позы, тревожный взгляд, особенности жестикуляции и речи. В вечерние часы усиление тревоги сопровождается ментизмом с наплывом тягостных мыслей. Тревожная подавленность настроения нередко осознается пациентамикак болезненное самочувствие. Ангедонию, второй облигатный признак депрессии, пациенты зачастую расценивают как проявление старения, особенно при постепенном развитии депрессии. Такое состояние трудно отличить от возрастных изменений интересов и мировоззрения стареющей личности. Депрессивная интравертированность при этом чрезвычайно сходна с возрастной сосредоточенностью преимущественно на телесном «Я». Особенность третьего кардинального признака депрессии позднего возраста составляет преобладание астенизации.

Так называемый соматический синдром, не внесенный в МКБ-10 в число облигатных, при неглубоких депрессиях позднего возраста нередко бывает ведущим. Это связано с неглубоким нарушением психической деятельности и собственно влиянием возраста. В этих случаях соматизация депрессивных расстройств представляет собой главную причину трудностей выявления и диагностики этих нарушений у пациентов позднего возраста.

Анализ дополнительных симптомов депрессий, первые 5 из которых отражают нарушения в идеаторной сфере, позволяет выявить ряд возрастных особенностей, изучаемых состояний. Снижение способности к концентрации внимания зачастую выражается жалобами на ослабление памяти, забывчивость, несообразительность и выступает как проявление когнитивных дисфункций. Функциональный характер этих нарушений подтверждается сохранностью мнестико-интеллектуальных возможностей при специальном тестировании, а также обратной динамикой расстройств в результате антидепрессивной терапии. Сниженная самооценка, утрата уверенности в себе непременно присутствуют в структуре синдрома, никогда не достигая степени идей самоуничижения. Депрессивный пересмотр событий жизни не формирует идей виновности даже при ощущении наказанности. Мысли о нежелании жить достаточно часто встречаются и при неглубоких депрессиях у пожилых, но при этом сохраняется апелляция к врачу, поиск помощи, а в ряде случаев происходят разработка запрещающих приемов, актуализация религиозных воззрений. Депрессивный пессимизм содержит в себе характерные для позднего возраста переживания страха передутратой самостоятельности, опасения стать обузой для окружающих.

У пожилых пациентов с неглубокими депрессивными расстройствами обязательно нарушен сон, это одна из основных жалоб на ухудшение самочувствия. Больные в первую очередь отмечают трудности засыпания, что коррелирует с отмеченными у пожилых особенностями гипотимии с усилением тревожности в вечерние и ночные часы. Сон поверхностный с частыми пробуждениями (не всегда связанными с соматическими причинами), с тенденцией к раннему пробуждению и отсутствием удовлетворенности сном. Снижение аппетита, также одна из основных жалоб, не сопровождается полным отвращением к пище или отказом от еды. Эти симптомы депрессивной анорексии в меньшей степени, чем расстройства сна, являются темой тревожной озабоченности пациентов. Как расстройство сна, так и ослабление аппетита нередко рассматриваются как нормовозрастные изменения и самими пациентами, и врачами общей практики. Однако расстройства этих функций могут быть одними из основных клинических признаков неглубоких депрессий позднего возраста.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти