MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Типы депрессивных расстройств у пожилых

фото Типы депрессивных расстройств у пожилых
Депрессивные состояния у пожилых пациентов общесоматической практики имеют различный генез. Основные нозологические группы депрессий позднего возраста:
• эндогенные аффективные заболевания (биполярное и монополярное депрессивное расстройство, циклотимия, дистимия);
• психогенные депрессии (реакции дезадаптации);
• экзогенно-органические депрессии;
• соматогенные депрессии;
• ятрогенные депрессии.

Эндогенные депрессии непсихотического уровня составляют не менее 20% депрессивных расстройств у пожилых пациентов врачей общей практики. В половине наблюдений депрессии развиваются впервые после 60 лет, но и в случаях рецидивов депрессий в позднем возрасте заболевание чаще начиналось во второй половине жизни, чем в молодом возрасте. Сюда же
относятся случаи регредиентного течения эндогенного аффективного заболевания, когда первые приступы фазно аффективных расстройств достигали психотического уровня, а в пожилом и старческом возрасте выраженность депрессивных расстройств в очередной фазе снижалась до уровня циклотимических нарушений, не требующих стационарного лечения в специализированных психиатрических отделениях. В случаях циклотимии заболевание в течение всей жизни проявляется расстройствами неглубокого уровня с постоянными колебаниями настроения с сезонной цикличностью или безремиссионным течением с непрерывной (континуальной) сменой субдепрессий и гипоманий.


Депрессивное состояние может быть единственным эпизодом болезни с последующей длительной ремиссией. Другой вариант течения - рекуррентный с рецидивами депрессий на фоне полной или неполной ремиссии. В части случаев затяжное течение депрессии на субпсихотическом уровне прерывается обострениями в виде клинически более выраженных депрессивных расстройств (двойные депрессии).

По особенностям клинической картины выделяются следующие типы депрессий, наиболее часто встречающиеся у пожилых больных в общесоматических учреждениях. При простой тревожной субдепрессии состояние больных определяется подавленно-безразличным настроением с мучительным ощущением внутренней тревоги, наиболее выраженной по утрам, стихающей днем и возобновляющейся к вечеру. Тревожный аффект при этом не имеет конкретного содержания или сопровождается сверхценными опасениями с озабоченностью мелкими житейскими делами, ожиданием возвращения близких домой, сосредоточенностью на материальных затруднениях, опасениями за будущее. Проявления тревоги, не достигающие, как правило, клинического уровня, находят отражение в соответствующих жалобах больных, в их внешнем облике (тревожный взгляд, напряженная поза, перебирание руками) и повседневном поведении (несобранность в выполнении привычных обязанностей, в предвечернее время - напряженное ожидание наступления ночи и бессонницы).


В вечерние часы у больных нередко возникает тревожный ментизм с наплывом мыслей грустного содержания или воспоминаний о пережитых непри-ятностях и горестных событиях и со склонностью к самоупрекам или даже с переживанием собственной виновности.

Тревожное расстройство у пожилых приходится дифференцировать не только с депрессивным, но и с психологическими реакциями или личностными проявлениями и расстройствами адаптации. Так, например, привычку пожилых людей часто звонить членам своей семьи в течение дня можно рассматривать как альтернативное проявление тревоги.

При тревожно-ипохондрической субдепрессии, в отличие от простой тревожной субдепрессии, больные предъявляют жалобы не столько на расстройство настроения, сколько на болезненное самочувствие. Тоска, тревога выявляются у них только при активном расспросе. Сами пациенты обычно расценивают их как понятную и «естественную реакцию на болезненное самочувствие». В смешанном аффекте тоски и тревоги чаще преобладает тревога с внутрисуточными колебаниями тяжести и с наибольшей выраженностью депрессивных расстройств в утренние часы. Тревожно-ипохондрические субдепрессии в зависимости от преобладания тех или иных расстройств представлены сенесто-ипохондрическими и соматовегетативными субдепрессиями.




Ведущими симптомами сенесто-ипохондрической субдепрессии являются жалобы на тягостное самочувствие с чувственно-яркими патологическими ощущениями в различных частях тела, чаще всего в области головы, рта (глоссалгии и глоссодинии), живота, грудной клетки. Больные нередко называют их «болями», но подчеркивают изменчивость их локализации, неопределенность и неконкретность этих «болевых» ощущений и их тесную связь с тревогой и страхом. С сенестопатическими нарушениями в свою очередь тесно сопряжены опасения заболеваний, угрожающих здоровью или жизни. Наиболее часто это канцерофобические или кардиофобические опасения, а также страх утраты рассудка, психического распада, слабоумия. Сенестопатии в позднем возрасте имеют относительно простую структуру и сходны с соматическими ощущениями при органной патологии. Возрастная специфика находит отражение также и в содержании ипохондрических переживаний: в формирование нозофобий нередко включаются опасениястарческого слабоумия или других болезней старости.

При соматовегетативном варианте тревожно-ипохондрической субдепрессии в клинической картине наряду с явлениями гипотимии, тревогой, нарушениями сна и аппетита отчетливо представлены более или менее диффузные соматовегетативные расстройства в виде нарушений сосудистого тонуса со склонностью к преходящей артериальной гипертензии, изменения частоты и ритма пульса, а также гипергидроза, сухости во рту, наклонности к запорам. Симптомы тревоги сочетаются с ипохондрическими фобиями (чаще всего с кардиофобией, канцерофобией, инсультофобией и др.).

Определяющие клиническую картину функциональные вегетативно-сосудистые расстройства имитируют соматические или неврологические заболевания, что заставляет интернистов подозревать возрастную соматическую патологию, но тщательное обследование позволяет исключить ее как причину жалоб. Эти состояния, относящиеся к маскированным (соматизированным) депрессиям, имеют особую значимость в общесоматической гериатрической практике, так как представляют наибольшие трудности для раннего распознавания психической патологии. Однако именно на этих пациентов приходится значительная часть обращений к врачам общего профиля.

Помимо хорошо известной локализации телесных сенсаций у пожилых в области сердца, головы, желудочно-кишечного тракта, клинический интерес представляют стойкие неприятные ощущения в области рта - так называемые глоссалгии или глоссодинии. Это преимущественно резкая и мучительная болезненность в зубах, деснах, реже в языке, одновременно могут быть ощущения жжения, зуда, ползания. Как правило, пациенты с такими расстройствами упорно жалуются на мучительную сухость во рту или, наоборот, чрезмерное слюноотделение, в связи с чем некоторые разрабатывают специальные приемы борьбы с этими проявлениями или предотвращения их неприятных последствий. Естественно, это постоянные клиенты стоматологов, их «трудные больные».

Такие пациенты не отнимают рук от лица, по-особому придерживают щеки или подбородок, некоторые стараются не раскрывать рот или, напротив, держат рот полуоткрытым,заслоняют платком, часто промокают рот, носят с собой пузырьки с питьем. Глоссалгии не возникали аутохтонно, их развитие было, как правило, спровоцировано удалением зуба, протезированием, лечением. Они развивались как изолированно, так и наряду с другими функциональными или сенестопатическими расстройствами, среди которых особое место занимают дисфагии. Дифференциальная диагностика этих состояний не менее трудна, чем глоссалгий и глоссодиний, поскольку результаты соматического обследования нередко указывают на гастрит, дисфункцию кардиального отдела желудка, дивертикулы пищевода без признаков воспаления. Длительное и безуспешное лечение этих нарушений и некоторые особенности жалоб и поведения пациентов свидетельствуют о невротическом происхождении этих расстройств. Для их психиатрической оценки имеет значение выявление тревожного аффекта, сверхценных опасений, ипохондрического стиля жизни и т. п.

Психическое состояние пациентов с ведущим синдромом астенической субдепрессии определяется более отчетливым и разлитым, чем при простой тревожной субдепрессии, ощущением общей слабости, вялости вплоть до немощности и бессилия. Больные говорят о тягостном ощущении общего дискомфорта, напряженности, невозможности расслабиться, жалуются на физическую «разбитость», «раздавленность». Мучительные ощущения в голове сочетаются с рассеянностью внимания. Они жалуются на ухудшение способности к сосредоточению, затруднение усвоения информации, трудности запоминания или воспроизведения знаний. Астения не связана ни с психической, ни с физической нагрузкой и не проходит после отдыха или в покое, более выражена по утрам, а не во время привычной деятельности. Настроение тоскливо-апатическое, с выраженной адинамией. Чувство безнадежности и первичные идеи вины в этих случаях отсутствуют.

Особое место среди субдепрессивных синдромов, встречающихся в поликлинической практике, занимают так называемые «псевдодементные» депрессии, в клинической картине которых на первый план выступает кажущееся снижение мнестико-интеллектуальных функций. Больные жалуются на ослабление памяти, несообразительность, что терапевт или невропатолог обычно расценивает как признаки атеросклеротического снижения интеллекта или начинающейся сенильной деменции. Жалобы больных на утрату или ослабление умственных способностей, однако, не соответствуют данным объективного исследования мнестико-интеллектуальных функций.

В отличие от больных с начинающейся органической деменцией, пациенты обычно указывают конкретные сроки (или даже дату) возникновения нарушений памяти. Симптомы депрессии, в том числе и идеаторные нарушения, сене-стопатические расстройства с церебральной локализацией, а также диспсихофобии (страх сойти с ума, утратить самоконтроль, впасть в слабоумие) свидетельствуют о функциональной природе субдепрессии, что подтверждается и обратной динамикой симптомов «деменции» под влиянием антидепрессивной терапии или спонтанно. В анамнезе таких больных нередко выявляются предшествующие субдепрессивные эпизоды или необъяснимые периоды «плохого самочувствия». Правильной оценке мнестико-интеллектуальных функций помогают психометрические и нейропсихологические тесты. Для исключения органической природы депрессии целесообразно использование параклинических инструментальных методов обследования.

Депрессивные расстройства у пожилых пациентов общей практики преимущественно неглубокие, поведенческие нарушения выражены минимально или отсутствуют. Тревога, очень частый компонент депрессии, мучительно переживается больными, но не всегда сопровождается внешними проявлениями ажитации. Депрессивная анорексия не приводит к полному отказу от еды. Депрессивная самооценка с тягостным чувством измененности не достигает степени самоуничижения. Депрессивная интерпретация событий жизни с самоупреками, однако, в большинстве случаев не достигает идей виновности, хотя довольно часто в депрессивных переживаниях пожилых присутствует ощущение наказанности.

Несмотря на неглубокий уровень депрессивных расстройств, практически всегда выявляется переживания, представленные в разном виде неприятия жизни, сопряженные прежде всего с симптомами ангедонии, ощущением утраты смысла жизни. Пожилые депрессивные больные довольносвободно говорят о нежелании жить, нередко жалуются на такие неотвязно-мучительные мысли, зачастую со страхом утраты контроля над собой. Признания в суицидальных переживаниях сочетаются, как правило, с поиском помощи, апелляцией к врачу, нередко с разработкой приемов, запрещающих суицидальные действия, в том числе с помощью религии.

У пожилых депрессивных пациентов в общесоматической практике изменяется отношение к лечению соматических заболеваний. Наряду с безразличием, небрежным выполнением назначений, избеганием посещений врача, регулярных обследований, некоторые пациенты признаются в желании таким образом приблизить смерть. Они отказываются от соблюдения диеты, активного лечения или регулярной поддерживающей терапии. Подобные явления бывают и у больных с соматизированными психическими расстройствами, постоянно ищущими врачебной помощи

Самую обширную группу депрессивных расстройств у пожилых пациентов общей практики составляют психогенные или невротические субдепрессии, в значительной мере сопряженные с воздействием психотравмирующих факторов, специфических для поздних возрастных периодов. Выраженность и продолжительность таких депрессивных реакций, дезадаптаций не зависят от тяжести самой психической травмы. Как показывает опыт, пациенты с такими состояниями редко попадают в поле зрения психиатра и не нуждаются в наблюдении.

Выраженность и продолжительность психогенных или невротических депрессий могут быть различными. Наиболее легкие и наименее продолжительные реакции горя возникают сразу после смерти близких. Эти состояния сопровождаются мучительным ощущением утраты, неотвязными воспоминаниями об умершем, нарушениями сна, безудержной слезливостью и соматическими функциональными расстройствами (повышение артериального давления, повышение уровня сахара в крови, учащение приступов стенокардии и т. п.). В связи с ухудшением соматического состояния эти пациенты обращаются к врачам поликлиники, которые направляют их на консультацию к психиатру.

Дезадаптивные тревожные и тревожно-депрессивные расстройства или депрессивный невроз включают устойчивое снижение фона настроения, упорные агрипнические расстройства, снижение работоспособности, утрату аппетита, склонность, с одной стороны, к самоупрекам, а с другой - к обвинению в своих бедах окружающих или неудачное стечение обстоятельств. Депрессивный невроз наряду со сверхценным комплексом кататимных переживаний сопровождается стойкими соматовегетативными расстройствами. Однако они никогда не перекрывают психогенных переживаний, пациенты истолковывают их как результат психической травмы и не дают им ипохондрической трактовки.

С содержанием психогении связаны тревожные переживания с опасениями за будущее. Такие невротические субдепрессии могут длиться до нескольких месяцев, но имеют отчетливую тенденцию к ослаблению со временем. Вместе с тем при оживлении переживаний в памяти или при напоминаниях о пережитом горе проявления субдепрессии легко усугубляются с возвратом слезливости, удрученности, усилением общей пессимистической оценки настоящего и будущего.

Наибольшей полиморфностью и тяжестью проявлений отличаются протрагированные реактивные субдепрессивные состояния, которые на определенном этапе выходят за рамки пограничных расстройств. Как правило, в остром периоде психогении они имеют вид кратковременной аффективно-шоковой реакции со ступором, в последующие дни отмечаются массивные истероформные расстройства. Галлюцинации воображения, нередко со страхом помешательства и конверсионными расстройствами, могут утрачивать свою остроту и полиморфизм, но становятся устойчиво резидуальными и сопровождаются страхом пребывания в обстановке, напоминающей об утрате и повторяющимися неотвязными мучительными сновидениями, связанными с психогенией.

Одновременно формируется сверхценный комплекс с элементами «культа» близкого человека и его памяти, которому подчиняется весь уклад жизни. На этом этапе наряду с эгоцентрическими переживаниями исключительности своих страданий имеются и обвинительно-разоблачительные тенденции со стремлением отомстить за причиненное горе. Указанные проявления близки к гипопаранойяльным расстройствам, но в отличие от последних без последующей разработки и расширения сверхценных образова-ний. В других случаях постреактивное развитие идет преимущественно в сторону сверхценной ипохондрии, основу которой составляют действительно существующие функциональные соматовегетативные нарушения. При этом психопатологическая структура депрессии нередко претерпевает значительные изменения, содержание переживаний утрачивает тесную связь с тематикой психогении, а клиническая симптоматика приобретает черты, сближающие ее с проявлениями дистимии или депрессивного развития личности.

Органические депрессии позднего возраста, в отличие от функциональных (эндогенных, психогенных), патогенетически обусловлены поражением мозга, его вещества или сосудистой системы, необратимого повреждения нейротрансмиттерных механизмов. Наиболее часто депрессивные состояния обнаруживаются в течение цереброваскулярной болезни с артериальной гипертензией при ее осложнениях в виде нарушений мозгового кровообращения. Это так называемые сосудистые депрессии, типологически это чаще всего астенические и тревожные депрессии с нерезко выраженными нарушениями когнитивных функций.

Проявление включает в себя слезливость с элементами слабодушия (недержание аффекта), лабильность состояния, волнообразные колебания выраженности депрессивных симптомов («мерцание симптоматики»), «ноющие» жалобы, тревожные сверхценные опасения ухудшения состояния здоровья, стойкие нарушения сна с трудностями засыпания, поверхностным прерывистым сном с яркими мучительными сновидениями. Психоорганический синдром и личностные особенности, отсутствие в анамнезе депрессивных эпизодов и наследственной отягощенности аффективными расстройствами, параллелизм с соматоневрологическими сосудистыми нарушениями, редкость рециди-вирования депрессий отличают эти случаи от поздних эндогенных депрессий. При последних в анамнезе нередко выявляются абортивные аффективные расстройства, а в период депрессии в позднем возрасте соматическая сосудистая патология не склонна к обострению.

Иногда, напротив, артериальная гипертензия в период эндогенной депрессии исчезает. Не меньшие диагностические сложности возникают при оценке психогенных депрессивных реакций усосудистых больных, так как в сложном генезе этих состояний участвуют и психогенный фактор, и обусловленная сосудистым заболеванием реактивная лабильность. Поскольку речь идет о расстройствах непсихотического уровня, трудно выделить какой-либо из этих моментов и скорее можно говорить о констелляции различных этиологических и патогенетических факторов, об их взаимодействии в развитии расстройств. Сосудистые депрессии имеют различную продолжительность. Наиболее благоприятные исходы с отчетливой обратимостью расстройств наблюдаются при психогенно провоцированных сосудистых депрессиях, при этом редуцирование депрессивных симптомов сопровождается и ослаблением когнитивных нарушений, прежде всего дисмнестических расстройств, нарушений концентрации внимания при сохранении общеорганических изменений (тропидность и обстоятельность мышления, брадипсихизм).

В последние годы большое внимание уделяется постинсультным депрессиям. После нарушения мозгового кровообращения депрессии возникают в 2 раза чаще, чем среди населения у лиц того же возраста. Депрессивные расстройства у постинсультных больных подразделяются на большую депрессию, эмоциональную лабильность, реакцию катастрофы, индифферентную реакцию. Обнаружена тесная связь возникновения депрессии с поражением в левом полушарии. Эта корреляция сохраняется даже при отсутствии афатических расстройств, хотя размеры поражения не связаны с тяжестью депрессии. Депрессивные расстройства возникают как в остром периоде инсульта, так и в отдаленном. Депрессия не связана с когнитивным снижением, но развитие депрессии влияет на восстановление, а возможно, и на выживаемость больных, перенесших инсульт. В этих случаях признается как реактивно-ситуационная этиология депрессий, так и угнетение катехо-ламинергической системы вследствие ишемии мозга.

Депрессивным расстройствам подвержены больные с подкорковыми деменциями, которые включают в себя хорею Гентингтона, болезнь Паркинсона и прогрессивный супрануклеарный паралич. В субклиническом (в отношении неврологических расстройств) периоде у этих больных наряду с легкими нарушениями памяти имеются такие «первичные» психиатрические симптомы, как депрессия, тревога, бредовые идеи. Депрессия при болезни Паркинсона рассматривается и как реакция на болезнь, и как следствие нарушения нейротрансмиттеров, т. е. как собственно симптом болезни. Депрессивные или дистимические расстройства при болезни Паркинсона обнаруживаются у 40% больных.

Диагностика депрессии при болезни Паркинсона в старости осложняется тем, что симптомы паркинсонизма и депрессии трудно дифференцировать из-за общности гипокинезии, соматических жалоб и психомоторной заторможенности. Наряду с астеническими депрессиями при этих заболеваниях возможны депрессивные состояния с преобладанием дисфории или тревожнотоскливого настроения, с суицидальными мыслями при отсутствии идей виновности. Развитие депрессии при этих заболеваниях неправомерно расценивать только как реакцию на болезнь. Типичная для хореи Гентингтона анозогнозия гиперкинетических расстройств не исключает достаточно выраженных депрессий, приближающихся по клинической картине к эндогенным депрессиям. Опухоли головного мозга (левой височной доли) проявляются эндоформными депрессиями с острым чувством тоски, тревогой и суицидальными тенденциями, но, естественно, не исключаются и депрессивные нозогенные реакции.

Депрессивные расстройства при деменциях альцгеймеровского типа стали выявляться в связи с изучением начальных этапов этого заболевания. Данные о частоте депрессий при этой патологии весьма различаются. Коморбидность проявлений деменции с депрессивными расстройствами у населения обнаружена в 5,7% (19), среди поликлинического контингента пожилых пациентов с деменциями - в 12,4%, в стационаре Центра по изучению болезни Альцгеймера - в 45,2% случаев. Депрессивные состояния могут быть клиническим дебютом болезни Альцгеймера, в этих случаях психогенно провоцированные депрессии (например, после смерти супруга) служат причиной первого обращения к врачу и поводом для консультации геронтопсихиатра.

Дальнейшее наблюдение обнаруживает нестойкость и деактуализацию депрессивных переживаний и выявляет расстройства памяти (например, обнаруживается, что пациентка не помнит точной даты смерти близкого человека) и другие симптомы деменции альцгеймеровского типа. Иной характер имеют депрессивные реакции на начальные проявления мнестико-интеллектуального снижения. В этих случаях возможны суицидальные мысли и попытки. При дальнейшем прогрессировании деменции депрессивные расстройства как клинически очерченные состояния исчезают, но могут сохраняться отдельные депрессивные симптомы, нередко трудно отличимые от аспонтанности дементных больных и проявлений собственно когнитивного дефицита у них. Депрессивные жалобы, как правило, отсутствуют, симптомы депрессии определяются на основании объективной оценки - пониженного настроения, утраты интересов, снижения активности, повышенной утомляемости, заниженной самооценки, пессимистического видения будущего.

Глубина депрессивных расстройств колеблется от дистимического уровня до эпизодов депрессии (легкой, умеренной и тяжелой). Выявление этих депрессивных состояний важно не только для ранней диагностики мягких деменций, но и для адекватной терапии антидепрессантами. Своевременное лечение облегчает состояние больных с начальными проявлениями демен-ции, повышает качество их жизни. Кроме того, применение антидепрессантов серотонинергического и норадренергического действия оправдано с точки зрения заместительной терапии нейтротрансмиттерного дефицита.

Деменции позднего возраста связаны с депрессивными состояниями у лиц, осуществляющих уход за дементными больными. Это касается не только членов семьи пациента, но и обслуживающего медицинского персонала специализированных учреждений и социальных работников. Член семьи, заболевший деменцией, создает тяжелую стрессовую ситуацию для окружающих. Нарушаются внутрисемейные отношения, ухаживающие за больным деменцией членом семьи ощущают постоянный гнет, у них изменяется физическое самочувствие или ухудшается соматическое состояние, появляются признаки депрессивного расстройства. Наибольшее значение имеют не проявления собственно мнестико-интеллектуального снижения, а нарушения социального функционирования больных и их разрушительное поведение. Заболевание супруга или супруги деменцией воздействует как «упреждающее» вдовство. Помещение больного в интернат приводит к уменьшению стрессовых переживаний и расстройств не у всех родственников.

Соматогенные депрессии в позднем возрасте особенно часты у пациентов соматических стационаров и учреждений первичного звена здравоохранения. Поздний возраст рассматривается как независимый предиктор коморбидности психических и соматоневрологических нарушений. Взаимосвязи между соматическими и психическими нарушениями чрезвычайно сложны и нередко делают невозможной дифференциальную диагностику или установление прямых причинно-следственных связей при психических нарушениях позднего возраста, в первую очередь при депрессиях. Признавая особую важность связи соматических нарушений у пожилых и стариков с депрессией, многие авторы указывают на гиподиагностику депрессий у соматических больных позднего возраста. Общепрактикующие врачи, даже гериатры, распознают менее 50% этих состояний.

У пожилых пациентов общепрактикующих врачей:
• депрессия сопутствует соматическому заболеванию
• депрессия связана с госпитализацией;
• депрессия является симптомом соматического заболевания (злокачественные опухоли, гипотиреоз, болезнь Кушинга, гиперкальциемия, левополушарный инсульт);
• депрессия служит реакцией на соматическое страдание;
• депрессия имеет ятрогенное, психогенное и медикаментозное происхождение.

При тяжелых соматических заболеваниях депрессии наблюдаются в 3 раза чаще, чем при легких и умеренно тяжелых. В развитии депрессий в позднем возрасте на первом месте стоит физическое здоровье. Депрессивные расстройства имеют наиболее тесную связь с он-когематологической патологией, стенокардией, заболеваниями органов дыхания, инсультами, но выявляются тесные корреляции с психиатрическим анамнезом и психосоциальными проблемами, т. е. соматическое заболевание выступает только как один из нескольких факторов риска. Депрессии при хронических соматических заболеваниях чаще неглубокие, тяжелые депрессии наблюдаются нечасто.

В 25% случаев депрессия предшествует сома-тическому заболеванию, в 75% возникает после его начала. Депрессия может быть первым признаком ракового поражения (первичного или метастатического), вызывая дисфункцию иммунной системы, что в свою очередь предрасполагает к депрессии, а депрессия вызывает снижение иммунокомпетентности, давая возможность неопластическим клеткам развиваться и пролиферировать. В популяции пожилых показатели депрессивной симптоматики выше у инвалидов вследствие соматического заболевания чем без нее, т. е. депрессивные симптомы связаны не с возрастом, а с функциональным состоянием, а именно с утратой или снижением способности к самостоятельному функционированию.

Значение сочетания соматического заболевания и депрессии трудно определить у пациентов первичного звена здравоохранения. При соматических расстройствах одинаковой тяжести депрессивные больные консультируются у врачей чаще; соматическое заболевание может повлиять на хронизацию состояния, в позднем возрасте больше соматической патологии. В большинстве случаев соматическое заболевание только провоцирует депрессивные нарушения, как и другие неблагоприятные события жизни. Известны двусторонние связи между стрессом и ухудшением физического здоровья или стрессом и психическими нарушениями, но мало известно о взаимосвязи всех трех факторов. Реакции на болезнь сложны и индивидуальны.

В большинстве работ признается наиболее высокая частота коморбидности психических и сердечно-сосудистых расстройств в пожилом возрасте. Наибольшие трудности в плане дифференциальной диагностики представляют психиатрические аспекты функциональных сердечно-сосудистых расстройств. У 30-40% пациентов с жалобами на нарушения функции сердечно-сосудистой системы не обнаруживают органической соматической патологии.Как правило, такие расстройства долго сохраняются. Больные с жалобами на функциональные нарушения обнаруживают подавленное настроение, диффузную тревогу, внутреннее беспокойство, сердцебиение, страх смерти от инфаркта, стремление к щадящему образу жизни, повторным обследованиям, постоянной связи с врачом, иногда они боятся выходить из дома без сопровождения. Кардиофобия наиболее часто сопровождается депрессией со снижением побуждений, скрытой агрессивностью, пациент упрекает врача в недостаточной помощи. Нарушения сердечного ритма еще более осложняют диагностику, хотя, например, пароксизмальная (суправентрикулярная) тахикардия большей частью обнаруживается у пациентов с чертами обсессивности и повышенной тревожности.

Изучали также возможность провоцирования острой коронарной недостаточности предшествующей депрессией, нередко скрытой, а также роль депрессии в ухудшении прогноза в остром и отдаленном периоде инфаркта миокарда у пожилых. У пожилых пациентов врачей общей практики выявили предвестниками инфаркта миокарда «витальное истощение» с подавленностью, апатией, сильным раздражением и деморализацией, нарушением сна и либидо, усталостью и утомляемостью. В качестве наиболее мощного предиктора инфаркта миокарда подчеркивается желание умереть в сочетании с раздражением и анергией.

Автор приводит мнение кардиологов о роли гипоксии миокарда, побочных эффектов диуретиков и бета-блокаторов в генезе «витального истощения», подчеркивая, что мало кто или вообще никто не думает об этом до развития инфаркта. Признавая, что кратковременная ишемия миокарда (нераспознанная до инфаркта) способна вызвать утомление мышцы сердца, угнетение работы левого желудочка и как следствие анергию, можно допустить, что и анергия приводит к ишемии миокарда. Однако, как отмечает A. Appels, дистресс и конфликты чаще бывают у ослабленных и усталых. Остается неясным, отражает «витальное истощение» более или менее стойкие личностные черты либо временное состояние стресса, что, по мнению автора, более вероятно. Не считая, что «витальное истощение» может быть причиной ишемической болезни сердца, автор сравнивает его воздействие с «ветерком, которым можно разжечь тлеющий костер».

При церебрально-сосудистых заболеваниях (гипертонической болезни и церебральном атеросклерозе) с преимущественно функциональными и неглубокими психическими нарушениями исследуют личностные черты или личностную предрасположенность, в частности к артериальной гипертензии; невротические или аффективные расстройства при начальных проявлениях сосудистого психоорганического синдрома и не проявляющиеся деменцией психические нарушения после острых нарушений мозгового кровообращения.

Такие больные составляют большую часть обращений к психиатрам консультативных отделений. После нарушения мозгового кровообращения депрессии возникают в 2 раза чаще, чем среди населения у лиц того же возраста. Показатели депрессии у этих больных составляют от 14 до 61%. Депрессивные расстройства у постинсультных больных подразделяются на большую депрессию, эмоциональную лабильность, реакцию катастрофы и индифферентную реакцию. Обнаружена тесная связь возникновения депрессии с локализацией поражения в левом полушарии даже без афатических расстройств. Однако размеры поражения не коррелируют с тяжестью депрессии.

Депрессивные расстройства возникают как в остром, так и в отдаленном периоде инсульта, при этом депрессия не связана с когнитивным снижением, но развитие депрессии влияет на восстановление, а возможно, и на выживание больных инсультом. Признается как реактивно-ситуационная этиология депрессий, так и угнетение катехоламинерги-ческой системы вследствие ишемии мозга. Частота депрессий (46%) у перенесших инсульт не имеет различий в зависимости от стороны поражения. Малые депрессии возникают в 1,5 раза чаще, чем большое депрессивное расстройство (27 и 19% соответственно).

Соматогенные депрессии (этиологически и патогенетически связанные с заболеванием внутренних органов) называют симптоматическими. В пожилом и старческом возрасте эти депрессивные расстройства нередко развиваются тогда, когда симптомы соматического заболевания клинически не выражены, неотчетливы. Симптомы депрессии в этих случаях выступают в качестве одного из первых признаков болезни. Между выраженностью депрессии и тяжестью соматического заболевания корреляции нет. Вполне отчетливые и несомненные проявления депрессии воспринимаются как психические симптомы субклинической или вообще недиагностированной соматической патологии. Это касается и таких прогностически тяжелых поражений, как рак поджелудочной железы, когда инициальный этап болезни длительнопроявляется подавленностью настроения, общей пессимистической настроенностью (когда о болезни еще ничего не известно), утратой или ослаблением привычных интересов, немотивированными суицидальными мыслями, нарушениями сна.

Депрессивные расстройства у пожилых могут быть единственным симптомом железодефицитной анемии и дефицита витамина В12 (с анемией или без нее). Затяжные астенодепрессивные расстройства в этих случаях наряду с угнетенным настроением и слезливостью проявляются у пожилых и стариков жалобами на слабость памяти, объективно выявляемые трудности концентрации внимания, нарушениями сосредоточения, обеднением речи, трудностями в подборе слов. Жалобы пожилых на шум и звон в ушах, головокружение (иногда падение), головные боли, раздражительность и слезливость, плохой сон, ухудшение аппетита, запоры, «мление» и «беспокойство ног» по ночам выглядят как признаки сосудистой патологии. Лечение вазоактивными средствами, ноотропами безрезультатно. Своевременно начатая заместительная терапия (препараты железа или витамин В12) приводит к обратному развитию депрессии, как правило, без добавления психотропных препаратов.

Неустойчивость настроения, преобладание беспричинно угнетенного настроения, частые колебания выраженности депрессивных симптомов, тревожные проявления знаменуют собой начальный этап (или даже преклиническую стадию) сахарного диабета II типа у пожилых. Из других проявлений эндокринной патологии у пожилых, ответственных за депрессивные расстройства настроения, наиболее часты и плохо диагностируются нарушения функции щитовидной железы. Если гипертиреоз довольно быстро выявляется и корригируется, то состояние гипотиреоза, которому особенно свойственны симптомы депрессии с безразлично-апатическим фоном, утратой интереса к деятельности, повышенной сонливостью, молчаливостью, избеганием контактов, обычно выявляется спустя месяцы и даже годы, хотя лечение тиреоидными гормонами может устранить признаки депрессии за несколько недель. У

худшение состояния здоровья рассматривается как важнейший фактор стрессового воздействия в пожилом и старческом возрасте наряду с утратой людей ближайшего окружения. Если органическое психическое нарушение обнаруживает причинно-следственную связь с соматической патологией, то функциональное и в первую очередь расстройство настроения при соматических заболеваниях нередко обусловлены реакцией на болезнь. В отечественной психиатрии для таких расстройств в настоящее время используется предложенный А.Б. Смулевичем термин «нозогении», отражающий «не только непосредственную связь наблюдаемых расстройств с реальным заболеванием, но и их психогенный характер». Психопатологическая структура нозогенных реакций не обнаруживает существенных специфических черт и соответствует синдромам пограничного непсихотического уровня. Расстройства не выходят за рамки невротических, аффективных нарушений и сверхценных образований, а депрессивный синдром встречается наиболее часто.

Несмотря на известное синдромальное разнообразие, все эти состояния обладают свойствами, облигатными для психогенных образований (временная связь, отражение стрессового фактора в содержании переживаний, психологическая понятность расстройств). В отличие от нозогений у пациентов более молодого возраста пожилым больным свойственно не только драматическое переживание угрозы для жизни, но и болезненное осознание и страх перед физической и психической несостоятельностью и немощностью.

Помимо указанных черт, свойственных психогенам, изученные реакции у пожилых усложняются клиническими признаками, обусловленными вызвавшей их соматической патологией, что позволяет рассматривать эти состояния более широко в рамках соматопсихогений. Этот термин объединяет и патопластическое воздействие собственно соматического заболевания, и депрессивную реакцию личности на ухудшение здоровья. Возможно, ухудшение соматического состояния наряду с личностными и другими конституциональными факторами создает почву для патологического реагирования.

В патогенезе нозогений в позднем возрасте задействован комплекс факторов, который включает в себя наряду с типичными свойствами стареющей личности (повышенная тревожность и сосредоточенность на телесном «Я»), признаки сосудисто-органических изменений личности со снижением порога чувствительности, уменьшением толерантности к стрессовым воздействиям и ограничением адаптационных возможностей с появлением выраженных черт реактивной лабильности. Кроме того, в формировании нозогенных реакций в позднем возрасте особая роль принадлежит «эйджеизму» - пессимистическим взглядам больных на исход соматического заболевания и терапевтическому нигилизму врачей, который может оказать ятро-генное воздействие.

Последнее обстоятельство служит одной из причин позднего выявления нозогенных реакций, несвоевременности терапевтического вмешательства и отсутствия психокоррекционных и профилактических программ, которые могли бы способствовать предупреждению социально-психологической дезадаптации соматических больных позднего возраста.

Особый аспект имеют депрессии у пожилых больных, получающих медикаментозное лечение по поводу соматических нарушений и заболеваний. Эти так называемые ятроген-ные депрессии еще мало изучены и не очень известны как врачам общей практики, так и специалистам в области психогериатрии. Депрессивные состояния могут быть вызваны, провоцированы или пролонгированы применением лекарственных препаратов, назначенных по другому поводу. Предполагается, что это не собственно аффективное заболевание, по крайней мере, оно не относится к большим депрессиям. Список препаратов, в той или иной мере обладающих депрессогенными свойствами, превышает 120 наименований. Следует иметь в виду, что ятрогенные депрессии связаны с длительным приемом лекарственных средств. Исчезновение симптомов депрессии при их отмене может подтвердить эту связь.

В гериатрической практике депрессию могут вызвать:
• психотропные средства;
• гипотензивные;
• сердечные гликозиды;
• антиаритмические препараты 1-го класса;
• гормональные средства;
• антациды;
• гиполипидемические препараты;
• антибиотики;
• химиотерапевтические средства.

Полипрагмация у пожилых пациентов делает ятрогенные депрессии все более актуальными. Однако врач не должен руководствоваться информацией о депрессогенных свойствах препаратов при назначении лечения, а иметь их в виду при выявлении симптомов депрессии после их длительного (многомесячного, иногда многолетнего) применения.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти