MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Ведение и лечение депрессивных пожилых больных в условиях общесоматической практики

фото Ведение и лечение депрессивных пожилых больных в условиях общесоматической практики
Депрессивные расстройства у пожилых пациентов общесоматической практики, как правило, лечит психиатр, специализирующийся в геронтопсихиатрии. Психиатр определяет место проведения лечения и объем терапевтических мероприятий. Абсолютным показанием к госпитализации в специализированное психиатрическое отделение служат суицидальные намерения у пожилых депрессивных больных. Пациентов с выраженными депрессивными расстройствами и соматическими заболеваниями, нуждающихся в стационарном лечении, помещают в соматопсихиатрические отделения многопрофильных больниц.

Больные с легкими и умеренно выраженными депрессиями могут лечиться как в общесоматической больнице, так и в условиях территориальной поликлиники. Следует обеспечить постоянное наблюдение психиатром, назначившим лечение, за состоянием больного и результатами терапии, хотя на практике это не всегда осуществимо.


Антидепрессивное лечение проводит врач общей практики при консультации с психиатром. Тесное сотрудничество психиатров и интернистов достижимо в условиях общей практики.Сложный патогенез непсихотических депрессий у пациентов пожилого и старческого возраста с участием соматогенных и внешнесредовых факторов и с учетом общевозрастных особенностей психопатологических расстройств требует комплексной терапии.

Необходимо сочетание психотерапевтического и медикаментозного воздействия. Компенсации психического состояния способствует ослабление психотравмирующих влияний, социальных потерь старения с помощью психотерапии, направленной на переоценку жизненных ориентиров, выработку новых ценностей, повышение сознания причастности к общественной жизни и самооценки в целом. Рациональная психотерапия - важный элемент комплексного лечения аутохтонно развивающихся депрессивных состояний у больных циклотимией, поздней эндоформной, а также сосудистой депрессией.


Рациональная психотерапия проводится в наибольшем объеме при психогенных депрессивных реакциях, обусловленных недавней утратой близких или связанных с тяжелым заболеванием (нозогении), а также при хронических конфликтных ситуациях.

В соответствии с характером психических нарушений и их генезом, связанным прежде всего с утратой объекта любви, в ходе рациональной психотерапии достигается отреагирование, а также формируются другие жизненные установки с переключением на эмоционально значимых лиц, преодолевается «культ» умершего, логически перерабатываются самоупреки и поиски виновных, в результате чего постепенно улучшается адаптация к новой жизненной ситуации. Психотерапия профилактически направлена на пусковые механизмы депрессий. Рациональная психотерапия обязательно используется после выхода из болезненного состояния для закрепления критического отношения, а также в ремиссиях для достижения психопрофилактического эффекта.

Хотя действенность рациональной психотерапии при депрессиях значительно уступает медикаментозному лечению, она формирует тенденцию к осознанию повторных состояний как болезненных даже в начальных их проявлениях.

Медикаментозное лечение депрессивных нарушений у лиц пожилого и старческого возраста в большей мере определяется собственно возрастным фактором, что связано с особенностями воздействия на стареющий организм различных лекарственных и, в частности, психотропных средств. Приходится учитывать особые взаимодействия лекарств и стареющего организма. В общесоматической практике (может быть, еще в большей степени, чем в психиатрии) медикаментозная терапия представляет собой маневрирование между клиническими показаниями и стремлением избежать побочных действий и осложнений. Это касается прежде всего выбора препаратов.

Препараты для лечения депрессивных расстройств выбирают с учетом побочных действий, т. е. предпочитают препараты со слабо выраженным ортостатическим эффектом, минимальным антихолинергическим действием, с менее выраженными седативными свойствами.

Трициклические антидепрессанты до сих пор достаточно часто используются для лечения мягких и умеренно выраженных депрессий. Хотя антидепрессанты 2-го поколения не эффективнее трициклические антидепрессанты, отсутствие или гораздо меньшая выраженность побочных действий делает их предпочтительными у пожилых и престарелых. При соматизированных депрессиях эффективнее номифензин.

Кроме того, препарат особенно предпочтителен для амбулаторной геронтопсихиатрической практики, поскольку действует быстрее и вызывает меньше побочных явлений, чем трициклические антидепрессанты. Доказана клиническая эффективность и безопасность других нетрициклических антидепрессантов - миансерина и доксепина. По-новому рассматриваются возможности использования ингибиторов МАО (селективных) для лечения депрессивных больных пожилого и старческого возраста. Эти препараты считают особенно эффективными при атипичных депрессиях со свойствами реактивной лабильности.

Флуоксетин избирательно блокирует обратный захват серотонина. Антидепрессанты этой группы (флуоксетин, пароксетин, флувоксамин и др.) уступают трициклические антидепрессанты по эффективности, но действуют быстрее и вызывают меньше антихолинергических явлений, хотя могут усиливать тревожность и вызывать нарушения сна. Преимущество препаратов этой группы антидепрессантов для амбулаторной практики - возможность приема 1 раз в день. Наряду с быстротой действия и хорошей переносимостью это стало основанием для их предпочтительного выбора.

Особое место занимает атипичный трициклический антидепрессант тианептин (коаксил) с анксиолитическими и рединамизирующими свойствами и способностью редуцировать нарушения памяти. Препарат не дает антихолинергических эффектов, действует как стимулятор обратного захвата серотонина в гиппокампе и коре головного мозга и обладает уникальными нейроэндокринными свойствами, улучшая реакцию на стресс. Высокая эффективность и безопасность делают тианептин препаратом выбора в лечении мягких депрессий позднего возраста.

Наиболее существенные побочные реакции сердечно-сосудистой системы, которые необходимо учитывать при лечении антидепрессантами пожилых больных, - это ортостатическая гипотензия и нарушения внутрисердечной проводимости. Вместе с тем использование тианептина в лечении депрессий у больных с сопутствующей ишемической болезни сердца и постинфарктных депрессий доказывает практическую безопасность атипичных трициклических антидепрессантов при любых формах соматической патологии.

Модификация антидепрессивной терапии, которая состоит в одновременном назначении антидепрессантов и транквилизаторов или мягких нейролептиков, в лечении амбулаторных больных используется в 2 раза реже, чем в стационаре. Однако кратковременное назначение транквилизаторов наряду с антидепрессантами в начале курса терапии позволяет быстрее купировать тревожные расстройства. Следует избегать длительного применения транквилизаторов у пожилых и стариков в связи с миорелаксирующими эффектами этих препаратов и негативным влиянием на память.

В лечении умеренно выраженных и тяжелых депрессий высокоэффективен миртазапин (ремерон, норадренергический и специфический серотонинергический антидепрессант). Благодаря специфическому связыванию с рецепторами у ремерона фактически отсутствуют антихолинергические, антиадренергические и серотонинергические (типичные для ингибиторов обратного захвата серотонина) побочные эффекты. Преимущества препарата определяются быстротой наступления антиадренергического эффекта (со 2-й недели лечения), противотревожными свойствами, улучшением сна без применения ночных транквилизаторов. В сравнении с трициклическими антидепрессантами и ингибиторами обратного захвата серотонина ремерон гораздо лучше переносится в пожилом возрасте, не повышает артериальное давление и не вызывает нарушений ритма сердца. Противопоказаниями служит глаукома и доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Не до конца решен вопрос о продолжительности приема антидепрессантов после достижения терапевтического эффекта. Сторонники длительной поддерживающей терапии антидепрессантами считают, что для пожилых и престарелых с депрессивными расстройствами они играют роль профилактической терапии.

Ранней диагностике и своевременному лечению депрессивных расстройств у пожилых пациентов общесоматической практики способствуют изменения в организации специализированной психиатрической помощи лицам пожилого и старческого возраста - расширение внебольничной психиатрической помощи и ее внедрение в учреждения первичного звена здравоохранения, т. е. в территориальные поликлиники.

Этим не только достигаются приближение и повышение доступности психиатрической помощи для пациентов пожилого и старческого возраста, но и осуществляется тесное сотрудничество интернистов и психиатров. Интенсификация консультативной психогериатрической помощи дополняется созданием соматопсихиатрических отделений и палат в многопрофильных больницах, гериатрических стационарах и поликлинических центрах.

Интеграция общемедицинской помощи пожилым и старикам предполагает расширение представлений врачей о психической патологии позднего возраста, в том числе о депрессивных нарушениях, возможностях современной терапии, в частности в амбулаторных условиях. Геронтопсихиатрическая подготовка врачей общей практики значительно улучшает выявление депрессивных расстройств позднего возраста, а участие интерниста в лечении депрессивных пациентов существенно оптимизирует его результаты. Одновременно изменяется гериатрическое мировоззрение, преодолевается или ослабевает феномен «эйджеизма».



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти