MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Роль врача общей практики в оказании помощи пожилым

фото Роль врача общей практики в оказании помощи пожилым
Изменения структуры населения выдвигают перед обществом, государством, органами здравоохранения и социального обеспечения ряд серьезных практических задач. Среди них наиболее важным и трудным остается продление активной жизни с минимальными потерями от расстройств, присущих пожилому возрасту. Второй, не менее важной и сложной, задачей учреждений здравоохранения, медико-социальных и других служб, стоящих на страже здоровья, благополучия и качества жизни пожилых, являются борьба с высокой заболеваемостью в пожилом и старческом возрасте.

С возрастом происходит своеобразное «накопление» болезней, отмечается множественность патологических процессов. Стареющий организм обладает меньшей сопротивляемостью и способностью к компенсации, восстановлению функций после перенесенных заболеваний, операций и травм. Третьей из наиболее значимых задач, стоящих перед обществом в связи с постарением населения, становится обеспечение достойного завершения жизни стареющих людей.

Медицинские работники знают, что, как правило, люди умирают не от самой старости, а от болезней, настигающих человека в старости. Эти болезни необходимо и можно лечить. Опыт показывает, что участковые терапевты постоянно обращаются за помощью к врачам других специальностей, возлагая на их консультации большие надежды.


Врачи, консультирующие пожилого пациента, назначают порой тяжелые для больного и дорогостоящие диагностические обследования, в последующем проводят лечение патологии по своей специальности, а видение больного в целом утрачивается.

Еще совсем недавно обсуждали целесообразность новой специальности - врача-гериатра. Сегодня в России такая специальность утверждена Приказом Минздрава № 33 от 16.02.95 г.

Место врача-гериатра и его роль в первичном звене здравоохранения пока не определены достаточно четко, его функциональные обязанности реализуются не в полной мере. Приказ Минздрава № 297 от 28.07.99 г. «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возрастов в Российской Федерации» предусматривает организацию в амбулаторно-поликлинических учреждениях отделения медико-социальной помощи для проведения больным старших возрастных групп и инвалидам лечебно-реабилитационных мероприятий, в том числе и на дому.

Мощность такого отделения определяется главным врачом поликлиники исходя из потребности населения старших возрастных групп, проживающих в зоне ее обслуживания, из расчета не менее 250 обслуживаемых больных в течение года.


Руководство таким отделением осуществляет врач-гериатр или медсестра с высшим медицинским образованием и дополнительной подготовкой по гериатрии. Однако врачей, имеющих сертификат по специальности «гериатрия», сегодня в России всего около 200 человек. Они работают в основном в гериатрических центрах и ведут консультативный прием в поликлиниках. Оптимизация охраны здоровья населения старших возрастных групп зависит и от выбора наиболее эффективных моделей организации медицинской помощи пожилым. Это расширение объемов медицинской помощи на догоспитальном этапе и реструктуризация имеющегося коечного фонда больниц.

По-прежнему большая часть работы по диагностике, лечению, реабилитации пожилых больных в амбулаториях, участковых и районных больницах, а также в поликлиниках ложится на плечи участкового терапевта или врача общей практики (семейного врача), т. е. проецируется в область так называемой первичной медицинской помощи.

Алмаатинская декларация ВОЗ в 1978 году определила первичную медицинскую помощь как «основные медико-санитарные мероприятия, доступные отдельным людям и семьям в общине и осуществляемые при их всемерном участии на основе практически применимых, научно обоснованных и социально приемлемых методов и технологий и при затратах в пределах материальных возможностей общины и страны в целом...




Первичная медицинская помощь составляет неотъемлемую часть как национальной системы здравоохранения, осуществляя ее главную функцию и являясь центральным звеном, так и всего процесса социально-экономического развития общества».

Декларация определила и основное звено первичной медицинской помощи - это врач общей практики или семейный врач, указав при этом на несостоятельность попыток обеспечения первичной специализированной помощи. Во многих странах за рубежом врач общей практики был основной фигурой в системе первичной медицинской помощи задолго до Алмаатинской конференции 1978 г. Зарубежные авторы отмечают, что, хорошо зная больного, членов его семьи и жизненную ситуацию, врач общей практики быстрее собирает анамнез, проводит меньше физикаль-ных обследований. Имея продолжительный контакт с больным, врач общей практики не спешит с лабораторными исследованиями и в целом назначает их меньше, чем участковый терапевт. Он решает диагностические вопросы индивидуально, имея в виду возраст, серьезность заболевания, обратимость или необратимость патологического процесса и реальные возможности современной медицины.

Таким образом, объектом семейной медицины является человек того или иного пола, меняющийся в зависимости от возраста, обстоятельств и образа жизни. А.Ф. Краснов определяет врача общей практики (семейного врача) как высокопрофессионального интерниста - терапевта-педиатра-гериатра с глубоким генетико-иммунологическим подходом к профилактике и лечению болезней. Этот специалист должен располагать нужным объемом знаний и навыков в области специализированных видов медицинской помощи.

Такой врач способен решать медико-социальные и психологические проблемы семьи на базе прочной гуманитарной подготовки. Врач общей практики координирует все виды медицинской помощи членам семьи, привносит в медицину ту меру индивидуальной ответственности за больного и заботы о нем, которая была утрачена в последние годы. Эта интегрированная самостоятельность и предопределяет основные черты облика семейного врача. Если в России будет успешно сформирован институт семейного врача, то появится новое звено, ответственное за здоровье каждой семьи и каждого пациента. Ответственность семейного врача будет более высокой, чем ответственность сегодняшнего участкового терапевта. Это новое качество присутствует уже в самом названии новой специальности: безликий участковый врач, отвечающий за участок, и семейный врач, отвечающий за семью.

Новым в работе семейного врача будет его личная ответственность не только за лечение больных в семье, но и за здоровье каждого ее члена, включая людей пожилого и старческого возраста. Значит, на первом плане будет забота о здоровье, его сохранении, о предупреждении болезней, особенно зависящих от конкретных условий работы, жизни, личностных и возрастных факторов. С появлением врача общей практики (семейного врача) наконец-то можно будет не на словах, а на деле приблизиться к формированию профилактической направленности отечественного здравоохранения.

Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, введенными в действие 22.07.93 г., предусмотрена ст. 26, определяющая права граждан пожилого возраста в области охраны здоровья. Статья гарантирует пожилым пациентам право на медико-социальную помощь дома, в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, а также в учреждениях социальной защиты населения. Медико-социальная помощь лицам пожилого возраста направлена на лечение имеющихся у них заболеваний и уход, поддержание активного образа жизни и социальную защиту в случае болезни и неспособности удовлетворить свои жизненные потребности. Естественно, что для реализации таких гарантий государству требуются точная информация о потребностях населения старших возрастов, четко организованные и хорошо налаженные медицинские и социальные службы, а также подготовленные специалисты, способные предоставить лицам пожилого и старческого возраста всестороннюю медицинскую и социальную помощь.

Среди населения старше трудоспособного возраста эксперты ВОЗ рекомендуют выделять категории пациентов повышенного риска. К ним относятся люди пожилого и старческого возраста, имеющие высокий риск ухудшения здоровья, социального и экономического положения:
• лица в возрасте 80-90 лет и старше;
• граждане старческого возраста, живущие одиноко, в том числе вдовые;
• семьи пожилых и престарелых, живущие изолированно, в том числе бездетные пары;
• пациенты с тяжелыми заболеваниями или физическими недостатками;
• граждане, вынужденные жить на минимальное государственное или социальное пособие.

Наиболее угрожающими состояниями для этой категории населения являются трудность передвижения, нарушения зрения и слуха, нарушения психики (депрессия, деменция), развитие остеопороза, травмы. Естественно, что престарелые пациенты групп повышенного риска особо нуждаются в постоянном наблюдении и квалифицированной помощи различных служб, включая медицинскую, социальную, психологическую, коммунальную и др.

Врач и медсестра общей практики должны уметь оценить способность пожилых пациентов к самообслуживанию, их социальный и психический статус и на основе полученных данных определить нуждающихся в плановой госпитализации в стационары или гериатрические отделения. Врач общей практики, медсестра и социальный работник должны в пределах своей компетенции решать часть проблем пожилого и старого человека. В целом такая команда помогает пожилому пациенту добиться социальной и медицинской реадаптации, продлить активное долголетие.

Должностные обязанности семейного врача включают наблюдение и лечение пожилых пациентов. В связи с этим вопросам геронтологии и гериатрии при подготовке семейного врача должно быть уделено существенное внимание. Престарелым пациентам свойственна полиморбидность, а с позиции семейного врача это требует решения не только чисто клинических вопросов, но и правовых, социальных, организационных и др. Семейный врач должен получать подготовку по гериатрии в рамках интеграции с другими клиническими дисциплинами, предусмотренными программой (неврология, психология, психиатрия, онкология и т. д.).

Частью этих программ должны быть следующие темы:
• функциональные изменения различных органов и систем у лиц пожилого и старческого возраста;
• особенности симптомов заболеваний у пожилых пациентов;
• трудности диагностики заболеваний и их осложнений в пожилом возрасте;
• ведение пациентов пожилого и старческого возраста;
• оценка состояния здоровья пожилых пациентов;
• психология взаимоотношений пожилых людей в семье.

Семейный врач должен уметь достойно выйти из любого положения при диагностике новых заболеваний у пожилого пациента, отнюдь не всегда относящихся к внутренним болезням, быть компетентным в оказании медицинской помощи при большинстве распространенных болезней у лиц пожилого и старческого возраста. Конечно, невозможно быть специалистом во всех областях медицины. Однако семейный врач должен уметь поставить предположительный диагноз, оказать неотложную помощь, наметить оптимальный медицинский маршрут пожилого больного при вновь выявленной болезни.

Необходимость интегрального подхода к пожилому пациенту можно показать на примере ведения больного сахарным диабетом. Течение и возможные осложнения данного заболевания вместе с сопутствующей патологией требуют от семейного врача при диагностике и подборе адекватной терапии соответствующих знаний и умений не только в эндокринологии. Семейный врач должен помнить о возможности развития у пациента осложнений, относящихся к кардиологии (диабетическая кардиомиопатия), неврологии (полинейропатия), хирургии (диабетическая стопа), офтальмологии (ретинопатия, катаракта).

Визиты к соответствующим специалистам с целью своевременного распознавания осложнений не всегда по силам пожилому пациенту. Более того, каждый специалист лечит только определенные, соответствующие своей специальности осложнения или заболевания. В связи с этим профессиональное ведение и лечение пожилого больного сахарным диабетом семейным врачом следует считать оптимальным с точки зрения эффективности, экономичности, психологического комфорта больного и позволяет приносить больному максимальную пользу при выполнении назначений и проведении манипуляций.

В связи с расширением доверительности и личного участия врача общей практики в судьбе каждого пожилого пациента неизбежно возрастет объем его работы в семье. Это в первую очередь коснется лечения заболеваний терапевтического профиля, не требующих госпитализации. Семейный врач должен лично отвечать за здоровье и жизнь вверенных его заботам. Все больные, которые будут к нему обращаться, - это его больные. Он должен организовать и контролировать весь процесс диагностики и лечения, консилиумы и консультации. Семейный врач лично отвечает за все это.

Тяжелой, но неизбежной обязанностью семейного врача будет лечение в домашних условиях больных пожилого и старческого возраста в терминальных стадиях болезни. Психологические нагрузки при этом будут более значительными, чем у участкового терапевта. При частых прямых контактах с больным семейному врачу будет значительно сложнее поддерживать уверенность пожилого пациента в успехе лечения и скрыть свое мнение о состоянии больного.

Врач не должен формировать у этой категории больных впечатления о том, что возможности всех методов исчерпаны, необходимо постоянно обновлять схему лечения, включая в нее новые лекарственные препараты. У безнадежных больных семейному врачу придется повторять этот прием многократно. Наряду с этим родственников больного тактично информируют об истинном состоянии дел, чтобы они стали союзниками семейного врача. Совершенно очевидно, что этот раздел работы семейного врача будет наиболее драматичным и эмоционально напряженным.

Требовательность к врачу со стороны пациентов постоянно растет. Население уже не склонно принимать на веру все, что исходит от врача. В условиях особых отношений семейный врач - пожилой пациент обстоятельства еще более усугубляются. Надо избегать неформальных отношений врача с больным и членами его семьи, чтобы не утратить принципиальную грань между высоким званием «семейный врач» и сомнительным понятием «мой личный врач». Правильные взаимоотношения с пожилыми пациентами и их семьями, умение сохранить свое достоинство и уважение с их стороны должны быть одними из главных качеств семейных врачей.

По мере старения происходят снижение и постепенная потеря способности к самообслуживанию. Причинами этого могут быть заболевания нервной системы, опорно-двигательного аппарата, органов зрения и слуха. Нужно помнить, что каждое слово, каждый шаг семейного врача в отношении пожилого пациента тут же будут выверяться его родственниками. Наигранной обходительности семейный врач должен противопоставить истинную чуткость и корректность во взаимоотношениях, профессиональному высокомерию - профессиональное достоинство. Деонтология, как бы высоко ее ни ставить в деятельности семейного врача, должна базироваться на истинном профессионализме. В этом единении и заложена истинная сила семейного врача.

В процессе подготовки семейного врача по гериатрии необходимо отрабатывать и совершенствовать умение выделять у пожилого человека те признаки, которые влияют на качество жизни. Наиболее эффективно с этой задачей может справиться врач, хорошо знающий и длительно наблюдающий больного. Только семейный врач, оценив результаты длительного наблюдения за пожилым пациентом и учитывая весь комплекс семейно-экологической обстановки, может выбрать тактику ведения пациента, направленную не столько на увеличение продолжительности жизни, сколько на повышение ее качества.

Ведение пожилого больного требует от семейного врача знания клинической физиологии старческого возраста. Остеопороз остается одной из причин страданий, инвалидизации, снижения качества жизни и безвременной смерти пожилых людей. По данным ВОЗ, ранняя диагностика, лечение и профилактика метаболических заболеваний скелета занимают 4-е место по значимости среди неинфекционных заболеваний, уступая только болезням сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарному диабету.

Особенности физиологии старческого возраста побуждают семейного врача проводить превентивную заместительную терапию для коррекции сниженной функции эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта и других систем. Необходимо учитывать и функциональный резерв систем жизнеобеспечения. Его значительное истощение заставляет быть крайне осторожным при назначении различных стимуляторов, которые настоятельно требуют выписывать пожилые пациенты, часто ориентируясь на телевизионную рекламу.

Приоритет профилактического направления имеет огромное значение и в гериатрии. Выявление факторов риска, своевременное лечение старческих недугов позволяют добиться повышения качества жизни и долголетия.

С учетом современных тенденций при ведении больных пожилого и старческого возраста необходимо делать акцент на внебольничное наблюдение и рекомендовать воздерживаться от часто необоснованных госпитализаций пожилых пациентов. Как ни парадоксально, пребывание пожилого человека в больнице становится одним из факторов ятрогенной патологии, в чем еще недостаточно отдают себе отчет практикующие врачи. Помещение в стационар пожилого человека само по себе уже создает стрессовую ситуацию, поскольку нарушает сформировавшиеся стереотипы, ограничивает общение с родственниками и близкими. Особенно негативно реагируют на госпитализацию пожилые пациенты с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Семейный врач должен помнить, что неблагоприятные последствия госпитализации пожилого больного могут превышать возможную пользу, а преимущества лечения и наблюдения таких пациентов в стационаре часто переоцениваются.

Современные тенденции в гериатрии предписывают как можно дольше сохранять привычные жизненные условия пациентов пожилого и старческого возраста. Это объясняется не только экономическими соображениями, но и главным образом гуманистической направленностью медицинской помощи.Длительное внебольничное наблюдение за пожилым больным может оптимально обеспечить именно семейный врач. Он имеет возможность более часто и продолжительно следить за динамикой заболевания и состоянием своего пациента, оказывать ему постоянную психологическую поддержку, а в необходимых случаях прибегать к помощи специалистов - геронтолога, уролога, кардиолога, онколога и др.

В подготовку семейного врача включают этические и деонтологические вопросы. Они приобретают особую значимость и остроту в ситуациях, связанных с терминальными состояниями и неизлечимыми заболеваниями (злокачественные новообразования, выраженные атрофические процессы головного мозга, терминальная фаза сердечной или дыхательной недостаточности). При этом больной нуждается не только в избавлении от физических страданий, но и в удовлетворении социальных и духовных запросов. Семейный врач в подобных ситуациях порой становится доверенным лицом не только самого больного, но и его родственников.

В России врач общей практики появился в перечне врачебных специальностей в 1992 г. Жизнь определит, будет это штатная единица с таким названием или новый принцип работы врача общей практики (семейного врача), при котором в центре его повседневной деятельности окажется семья как главный социальный объект. Первые шаги в подготовке таких специалистов уже сделаны.

Однако изменение только программы обучения вряд ли обеспечит надлежащую подготовку семейных врачей. Необходимы более сложные преобразования в мышлении врача, организации и форме его работы. Врач, облеченный личной ответственностью за здоровье семьи, должен стать членом семьи, что даст ему не только обязанности, но и права. Самое главное право - право знать о подопечных семьях все: условия жизни, бюджет, взаимоотношения между членами семьи и другие сведения, относящиеся к «семейным тайнам». Достичь такого результата нелегко.

Для этого необходимы кропотливая работа с каждой семьей и искусство межличностного общения. О содержании этой работы было сказано выше. Члены семьи должны уверовать в заинтересованность врача в здоровье каждого из них. Еще одной важнейшейчертой должна стать способность к сопереживанию в драматических ситуациях в семье как антипод равнодушию. Многие врачи сейчас так и поступают: молчаливо отходят в сторону, забывая, что если они уже не нужны больному, то нужны его близким родственникам. В старые добрые времена за гробом умершего больного в числе первых шел врач, лечивший его. Даже трагический исход не должен отдалять врача от семьи в ее горе.

В целом перед семейным врачом чаще всего будут возникать проблемы симптоматического лечения, поддерживающего и продлевающего жизнь пожилых пациентов. Семейный врач в таких случаях не сможет переадресовать таких больных кому-либо другому. Семейному врачу придется нести этот тяжкий груз самому и до конца, координируя свои действия с геронтологом, семейной медсестрой и социальным работником. Эти специалисты должны добиваться социальной и медицинской адаптации пожилых пациентов, прибавляя «не годы к жизни, а жизнь к годам».



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти