MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Жалобы и анамнез раковой болезни

фото Жалобы и анамнез раковой болезни
На этапе активного выяснения жалоб и сбора анамнеза, проводимого с онконаправленностью, представив наиболее полную картину развития болезни, нужно убедиться в наличии, постоянстве и медленном прогрессировании симптомов злокачественной опухоли. Нередко больной жалуется на немотивированную слабость, быстро возникающую при обычном образе жизни, прогрессирующее постоянное утомление, снижение физической активности и работоспособности при привычных нагрузках, неспособность к творческой деятельности, нежелание вообще что-либо делать, потерю интереса и равнодушие к тому, что ранее увлекало, интересовало и радовало. Исчезают чувство общей удовлетворенностью жизнью, приятные ощущения от еды, сна, прогулки, беседы с друзьями и т. д. Снижается, извращается, а в последующем исчезает аппетит, появляется отвращение к определенному виду пищи, больной худеет. Появляется неопределенное чувство тяжести, стеснения или присутствия инороднего тела, т. е. все те признаки, которые, по А.И. Савицкому, объединяются в понятие «малых признаков» или «синдрома дискомфорта».

Вероятность опухоли существенно повышается, если, кроме жалоб на чувство общего дискомфорта, пациент предъявляет жалобы, например, на длительный кашель с мокротой, содержащей прожилки крови, или повторные пневмонии в течение последнего времени, затруднения при проглатывании пищи, охриплость и изменения тембра голоса, тошноту и повторную рвоту при отсутствии погрешностей в рационе питания, упорные запоры или их чередование с поносами, кровянистые выделения из прямой кишки, влагалища, соска молочной железы, уретры и т.


д.

Врача особенно должно насторожить изменение привычной для больного симптоматики или появление новых симптомов у пожилых больных с хронической обструктивной болезнью легких, рецидивирующими пневмониями и плевритами, ранее перенесенным туберкулезом, хронической язвой желудка, хроническим гипацидным гастритом или ахилией, хроническим гепатитом (особенно гепатитом С) или циррозом печени, хроническими колитами и дивертикулами толстой кишки, кистами почек, мастопатиями. Болевой синдром редко наблюдается на ранних стадиях болезни и имеет наибольшее значение при опухолевом поражении органов брюшной полости. При болевом синдроме необходимо уточнить локализацию, характер, иррадиацию болей, их связь с приемом пищи, дефекацией, а также сопровождается ли боль тошнотой, рвотой, запорами, поносами, увеличением живота, задержкой мочи и т. д.

Предположение о локализации опухоли в каком-либо из внутренних органов уточняют рядом специальных вопросов, направленных на выяснение состояния и функции того или иного органа. Например, при подозрении на опухоль пищевода детально выясняют особенности и стойкость дисфагических явлений, при подозрении на опухоль желудка - характер болевого синдрома и диспепсических расстройств (тошнота, рвота кофейной гущей, стул и т.


д.), прямой кишки - нарушения функции кишечника (тенезмы, запоры, чередующиеся с поносами, примесь крови и слизи в испражнениях), легкого (кашель, одышка, прожилки крови в мокроте и др.).

У истощенных престарелых больных даже при далеко зашедшем процессе локальные проявления могут отсутствовать. Больной может предъявлять общие жалобы, обусловленные раковой кахексией и интоксикацией.

Однако чаще по мере роста опухоли, сдав-ления ею соседних органов, нервных стволов и сосудов, а также из-за появления метастазов и связанных с этим осложнениями количество жалоб увеличивается, они существенно изменяют, затрудняя даже предположительное определение первичного очага.

Обычно анамнез болезни пожилого онкологического больного бывает относительно непродолжительным, в среднем от нескольких месяцев до года. Анамнез указывает на непрерывность и нарастание тяжести клинической симптоматики, будучи более длительным при малигнизации доброкачественной опухоли или других предопухолевых состояний. В процессе расспроса уточняют сроки и обстоятельства обнаружения опухоли, динамику ее роста, уточняют, получал ли больной лучевую терапию или химиотерапию, перенес ли оперативное вмешательство.


Если больного оперировали, через какое время после этого состояние ухудшилось.Следует установить эффективность проводившегося ранее лечения, запросив соответствующее учреждение о проведенном лечении, операции и данных гистологического исследования, уточнить, состоит ли больной на учете в онкологическом диспансере.

У пожилого пациента с возможным онкологическим заболеванием важно выяснить условия и особенности образа жизни, производственные и бытовые вредности, вредные привычки и перенесенные заболевания. Это позволяет получить представление о фоне и факторах риска, которые могли бы играть роль в возникновении злокачественных новообразований.

Таким фоном и факторами риска нередко служат длительное проживание на экологически загрязненных территориях, вблизи предприятий ураноперерабатывающей, атомной, химической, нефтяной, целлюлозной, цементной, железорудной, сталелитейной и других видов промышленности с интенсивным выбросом в окружающую среду отходов производства (радионуклиды, тяжелые металлы, химически активные соединения, пыли, дымы, газы и т. д.), обладающих канцерогенными свойствами. Неблагоприятную роль может играть многолетнее проживание в зонах интенсивных электромагнитных, коротковолновых излучений и гамма-излучений, высоковольтных передач электроэнергии и т. д.

Неблагоприятно влияет и проживание в плохих бытовых условиях, скученности, при недостаточной инсоляции и проветриваемости. Частые и затяжные психоэмоциональные стрессы способствуют возникновению хронических заболеваний, многие из которых, сопровождаясь иммунодефицитом, оказываются предопухолевыми.

Предрасполагать к развитию злокачественных опухолей может длительное недоедание с белково-энергетической, минерально-витаминно-ферментной и иммунной недостаточностью или, наоборот, постоянное переедание перенасыщенной жирами и рафинированной пищи, нерегулярность и несбалансированность питания. Столь же неблагоприятно преобладание горячей жирной пищи и копченостей, особенно приготовленных на открытом огне или обработанных горячим дымом, частое употребление острых приправ, продуктов, содержащих большое количество нитросоединений и выращиваемых с неумеренным использованием химических удобрений, дефолиантов, инсектицидов и других химических препаратов, использование продуктов длительного хранения, приготовленных с применением избыточного количества химических консервантов и красителей.Особенно неблагоприятна роль многолетнего курения в возникновении рака легкого, гортани и мочевого пузыря, жевания табака - в возникновении рака слизистой оболочки полости рта, длительного злоупотребления крепкими спиртными напитками - рака желудка и пищевода.

Профессиональные вредности, оказав воздействие в молодом или среднем возрасте, могут создавать почву для развития опухоли много лет спустя, у пожилого или престарелого человека. В наибольшей мере это относится, например, к возникновению рака легких и мезотелиомы плевры у долго работавших с асбестом, кремнием, в каменноугольных шахтах и урановых рудниках; рака мочевого пузыря - у работников анилиновой промышленности; рака щитовидной железы - при воздействии радиоактивных изотопов; лимфо-пролиферативных опухолей - при воздействии ультракоротковолнового излучения; сарком костей - при инкорпорации радиоактивных веществ; рака кожи - у занятых в сланцевой, лакокрасочной промышленности, у рентгенологов и т. д.

При сборе анамнеза жизни необходимо выяснить возникшие в молодом возрасте хронические заболевания, которые могут стать фоном для развития злокачественных новообразований в старости. Например, рак легкого у пожилых нередко развивается на месте очаговых пневмо-склеротических изменений и рубцов в легочной ткани после перенесенного в молодом возрасте туберкулеза или повторных пневмоний, частых бронхитов с резкой деформацией бронхов; рак желудка - на фоне многолетнего хронического гастрита с ахилией, полипов или «старой» язвы, особенно из рубцов при язвенной деформации желудка; рак гортани - у больных хроническим ларингитом, из рубцов после перенесенного туберкулеза гортани; рак печени - у больных хроническим гепатитом, циррозом и паразитарными заболеваниями печени; рак ободочной кишки - у больных неспецифическим язвенным колитом, полипами и ворсинчатыми опухолями; рак прямой кишки - на месте полипов и при хроническом ректите; рак молочной железы - на месте фиброзно-кистозной мастопатии; рак мочевого пузыря - на месте папиллом и т. д.

Очень важно выяснить гинекологический анамнез у пожилых женщин. Рак тела матки может развиться на месте застарелых фибро-миоматозных узлов или полипов эндометрия, а рак шейки матки - после многочисленных родов с повторными травмами родовых путей, частых абортов или на месте длительно не заживающих эррозий и т. д.

Кроме того, необходимо выяснить, не переносил ли больной операции, а если переносил, то какие. Особое внимание уделяют изменениям привычных явлений, например усилению кашля, изменению количества и характера мокроты, дискомфорту в брюшной полости, нарастанию запоров, ухудшению мочеиспускания, усилению болей в костях и позвоночнике. Следует спросить больного, не наблюдались ли кровотечения или кровянистые выделения с мокротой, рвотными массами из прямой кишки, мочеполовых путей, не обнаружено ли опухолевого образования в какой-либо части тела.

С позиций онкологической настороженности анализируется изменение течения хронических заболеваний, свойственной им симптоматики, появление или исчезновение ранее существовавших признаков патологии, снижение эффективности лекарственных средств, ранее облегчавших состояние. Выясняют наличие или отсутствие онкологических заболеваний у родителей и ближайших родственников больного, так как возможна наследственная предрасположенность к злокачественным опухолям.

Правильно собранный анамнез позволяет целенаправленно проводить физикальное обследование больного, обращая внимание на общее состояние, активность, внешний вид, соответствие паспортному возрасту, цвет кожи и видимых слизистых оболочек, состояние подкожной клетчатки и тургор кожи, массу тела и ее соответствие росту.

Полнота, тщательность, методичность и системность физикального обследования обеспечивают обнаружение прямых или косвенных объективных признаков опухоли. Можно установить локализацию опухоли, предположить, какой орган поражен, первична обнаруженная опухоль или является метастатической, имеются ли метастазы в регионарные лимфатические узлы, отдаленные органы или кости и т. д.

Среди физикальных методов распознавания опухолей наибольшее значение имеют осмотр и пальпация. Пожилой онкологический больной чаще всего угнетен, вял, видимые слизистые оболочки и сухая морщинистая кожа бледны и имеют пепельно-серый землистый оттенок, иногда желтушны, тургор кожи снижен. Исхудание с последующим развитием кахексии наиболее свойственны больным с опухолевым поражением желудочно-кишечного тракта. Однако и при других локализациях опухоли внешний вид может указывать на тяжелую болезнь даже при небольших новообразованиях с осложнениями (деструкция и распад опухолевой ткани, постоянные или рецидивирующие кровотечения, присоединение вторичной инфекции, изнуряющая лихорадка и т. д.).

Особое внимание при осмотре должно быть уделено кожным покровам, и не только их цвету, но и выявлению опухолевидных образований, дефектов, изъязвлений и т. д. Осмотр как основной метод исследования позволяет выявить рак губы, кожи, языка, полости рта, челюсти, а также опухолевые образования области головы, шеи, слюнных желез, промежности, полового члена, яичек и т. д. При наружном расположении опухоли осмотр позволяет установить ее отношение к соседним органам, форму (круглая, овальная, грибовидная, неправильная, полушаровидная), поверхность кожи над опухолью (нормального цвета, гиперемирована, пигментирована, натянутая; имеет венозный рисунок).

Если определяется язва, необходимо описать ее края (плоские, инфильтрированные, подрытые, фестончатые), дно (плоское, кратерообразное, бугристое), грануляции (вялые, покрытые налетом, некротические, зернистые). Выявляемые при осмотре нарушения частоты и глубины дыхания, асимметрия грудной клетки, отставание лопатки или западение некоторых областей грудной клетки могут быть связаны с ателектазом при центральном раке легкого, выбухание - с накоплением плевральной жидкости при мезотелиоме или метастатическом поражении плевры.

Цианоз, отек шеи и лица могут быть вызваны сдавлением сосудистых стволов опухолью средостения или раком легких. Втянутый сосок, инфильтрированность кожи, кровянистые выделения, асимметрия или подтянутость и деформированность молочной железы могут указывать на далеко зашедший рак молочной железы.

При осмотре можно обнаружить и крупные опухоли щитовидной железы, резко увеличенную печень при гепатоме или метастатическом поражении, а также большие опухолевидные образования в брюшной полости, наиболее заметные при алиментарном истощении и раковой кахексии.

Методом пальпации определяют границы и контуры опухолевого образования (рельефные, расплывчатые), смещаемость и подвижность, связь с окружающими органами и тканями, болезненность, местную температуру (прикладыванием ладони), отношение опухоли к кожным покровам (собирается ли кожа в складки над опухолью, как и вне ее), поверхность (гладкая, дольчатая, бугристая), консистенцию (мягкая, плотная, мягкоили плотноэластическая, тестоватая), пальпаторные границы опухоли (совпадают или не совпадают с границами при осмотре), пытаются выяснить, из какого органа опухоль исходит.

Диагностически более значимо пальпаторное выявление плотного, неровного, бугристого, безболезненного или малоболезненного образования, фиксированного в той или иной мере к окружающим тканям, или обнаружение уплотненного участка мягких тканей, постепенно переходящего в интактную ткань.

Обязательному осмотру и пальпации подлежат зоны возможного метастазирования опухолей. Прежде всего это лимфатические узлы, которые при метастатическом поражении увеличиваются, приобретают плотность, становятся бугристыми. Они не спаяны с окружающими тканями и поэтому могут смещаться в ходе пальпации. Метастатически измененные лимфатические узлы, в отличие от воспалительных, безболезненны и имеют четкие границы, располагаются цепочкой или единичны, в далеко зашедших случаях сливаются в конгломераты.

В первую очередь и особенно тщательно исследуют региональные лимфатические узлы, метастатическое поражение которых сопровождает рак той или иной локализации: надключичные и шейные лимфатические узлы - при предполагаемыхзлокачественных новообразованиях головы и шеи; надключичные лимфатические узлы - при раке легких, пищевода, реже при первичной локализации рака в органах брюшной полости; над- и подключичные и подмышечные лимфатические узлы - при раке молочной железы; паховые лимфатические узлы - при опухолях нижних конечностей, раке половых органов и прямой кишки. При некоторых опухолях наблюдается типичное расположение метастазов. Например, метастазы в лимфатические узлы левой надключичной области свойственны запущенному раку органов желудочно-кишечного тракта (вирховский метастаз), метастазы в пупок и яичники бывают при раке желудка у женщин (метастазы Крукенберга), в область пузырно-прямокишечной клетчатки (метастазы Шницлера).

Рак легкого, молочной, щитовидной и предстательной желез часто метастазирует в кости, что требует тщательного обследования скелета. При исследовании брюшной полости особое внимание следует уделять пальпации печени, так как ее метастатическое поражение бывает при опухолях самых различных локализаций. Перкуторно и пальпаторно определяемые размеры печени увеличиваются; она становится плотной, с бугристой поверхностью, неровным краем, пальпаторно можно определить отдельные узлы. При пальпации безболезненна.

Пальцевое исследование прямой кишки необходимо даже при самых незначительных жалобах на нарушение ее функции, а также тогда, когда трудно выявить основной очаг опухоли. При пальпации органов малого таза можно определить опухолевые образования матки и яичников. При обнаружении таких опухолей следует установить их величину, локализацию, консистенцию, подвижность и характер поверхности. Бимануальное гинекологическое исследование у женщин проводят при подозрении на опухолевое образование любой локализации для исключения патологии гениталий и метастатического поражения органов или тканей таза.

Визуальному и пальцевому исследованию подлежат глотка, носоглотка, губы, полость рта, челюсти, язык, а также яички и половой член для исключения опухолевых образований этих органов. Перкуссия и аускультация, проводимые в соответствии с общеклиническим обследованием больного, дают возможность выявить у онкологических больных появление и нарастание количества жидкости в брюшной или плевральной полости, признаки бронхообструкции, ателектазы или инфильтративные уплотнения легочной ткани, смещение или увеличение пер-куторно определяемых размеров средостения и сердечной тупости, а также позволяют уточнить локализацию и размеры пораженных органов, опухолевых образований и т. д.

При обследовании онкологического больного, помимо физикальной оценки состояния органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза и промежности, головы и шеи, верхних и нижних конечностей, а также всей системы лимфатических узлов, необходимо определить неврологический и психоэмоциональный статус, что позволит точнее установить не только тяжесть состояния, но и выраженность системного влияния опухоли на организм, заподозрить метастазирование опухоли в головной мозг или позвоночник и т. д.

Кроме того, физикальное обследование дает сведения о неоперабельности опухоли. Так, например, обнаружение симптомов верхней полой вены (цианоз лица, отек головы, расширение вен шеи) указывает на сдавление верхней полой вены опухолью средостения или легкого. Для неоперабельной опухоли легкого типично появление плеврального выпота на стороне поражения.

При неоперабельном раке пищевода у больного появляется осиплость голоса из-за сдавления возвратного нерва в результате пищеводно-трахеального свища, вирховских метастазов, симптома Горнера. Неоперабельность опухолей брюшной полости (желудок, поджелудочная железа, кишечник) определяется асцитом, увеличенной бугристой печенью с желтухой, метастазами в надключичные лимфатические узлы, пупок, яичники и дугласово пространство.

Патологические переломы ребер и других костей типичны для метастазов рака почки, желудка, кишечника, легких. Обнаружение в процессе физикального обследования больного признаков неоперабельности определяет объем инструментального обследования и выбор метода лечения.кой эрозией шейки матки, увеличивающейся миомой матки у женщин и аденомой предстательной железы у мужчин и т. д.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти