MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Роль инструментально - лабораторной диагностики в исследовании рака

Если расспрос и физикальное обследование больного являются решающими на этапе первичного распознавания злокачественного новообразования, то определение исходной локализации опухоли, типа ее роста, размеров, объема поражения органа, уточнение характера опухоли (злокачественная или доброкачественная), распространенности опухолевого поражения и морфологическое подтверждение диагноза требуют применения методов инструментально-лабораторной диагностики.

Наибольшее значение в гериатрической практике имеют рентгенологические, эндоскопические и ультразвуковые методы исследования. Дороговизна, техническая сложность аппаратуры, а также продолжительность и обременительность диагностической процедуры сдерживают столь же широкое применение методов радионуклидной диагностики, радиоиммуносцинтиграфии, ядерно-магнитного резонанса, ангиографии и других специальных методов выявления опухолевых образований.

Рентгенологические методы включают широкий спектр как общих (например, обзорная рентгеноскопия или рентгенография грудной клетки), так и специальных исследований, проводимых в зависимости от предполагаемой локализации опухоли (экскреторная урография, ирригоскопия, гистеросальпингография и т.


д.). Как правило, без рентгенологического обследования больного нельзя достоверно говорить о наличии опухоли, ее расположении и распространении, т. е. нельзя формулировать клинический диагноз, тем более нельзя планировать лечение. Распознавание рентгенологическими методами становится возможным, когда размеры опухоли приближаются к 1 см. Однако даже на этой стадии 10-15% больных могут иметь метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы, что необходимо учитывать при обследовании.

Предоставляя возможность обнаружить теневое изображение опухоли или вызванных ею изменений в том или ином органе, рентгенологические методы позволяют выявить опухоль или подтвердить ее наличие, установить ее предположительную локализацию, оценить размеры, форму роста, структуру и контуры.

Возможен предположительный вывод о злокачественности или доброкачественности опухолевого роста.


Рентгенологически обнаруживают метастатическое поражение региональных лимфатических узлов и отдаленных органов, а также оценивают состояние органов и тканей, окружающих опухоль и ее метастазы. Лучше выявляются экзофитные опухоли, растущие в просвет полого или трубчатого органа, хуже - эндофитные, развивающиеся интраорганно или в стенке органа. Наиболее сложна рентгенологическая диагностика опухолей, растущих экстраорганно.

Рентгенодиагностике принадлежит ведущая роль в выявлении опухолевой патологии в легких и костях. Использование рентгеноконтрастных методов дает возможность обнаружить опухоль полого или трубчатого органа с нарушением рельефа слизистой оболочки, обрывов складок, локальным отсутствием перистальтических движений, деформацией просвета и контуров исследуемого органа, дефект наполнения, по очертаниям которого можно косвенно судить о расположении и размере опухоли. В ряде случаев применяется двойное или даже тройное контрастирование.

Высокой разрешающей способностью обладают маммография и контрастная дуктография в диагностике рака молочной железы. Помимо оценки структурно-морфологических изменений, следует уделять внимание и функциональной активности исследуемого органа. Так, например, обнаружение рентгенологических признаков гипервентиляции или ателектаза сегмента или доли легкого может быть связано с опухолевым стенозированием или обтурацией бронха опухолью. Паралич диафрагмы даже при незначительных затемнениях в корне легкого или средостении может быть связан с бронхогенным раком и т. д. Рентгенологически выявляются изменения функциональной активности желудка, кишечника, желчного пузыря, мочевого пузыря и др.

Послойное рентгенологическое исследование (томография) существенно расширяет диагностические возможности, приобретая наибольшую значимость при обнаружении затемнения в корне легкого. Например, на томографических срезах через трахею, главные, долевые или сегментарные бронхи можно обнаружить неровность контура, сужение или культю бронха, что указывает на бронхогенный рак легкого.

Рентгеновская компьютерная томография, позволяя получить томографические срезы в поперечном направлении, выявляет опухолевые образования размером 0,5-1,0 см. Метод приобретает особую значимость для своевременной диагностики опухолей глубоко расположенных органов и тканей: головного мозга, органов грудной клетки и средостения, печени, поджелудочной железы, почек, надпочечников, забрюшинного пространства, органов малого таза, костей, других органов и тканей. В связи с лучевой нагрузкой и высокой стоимостью рентгеновской компьютерной томографии обычно используют на завершающей стадии обследования при выборе метода лечения.

Для уточнения диагноза опухолей печени, поджелудочной железы и других внутренних органов можно применять ангиографию, а для выявления метастазов в лимфатические узлы - лимфографию.

Эндоскопические исследования, позволяя осмотреть внутреннюю поверхность полых органов, а также наружную поверхность органов и тканей, расположенных в полостях и клетчаточных пространствах, существенно повышают качество диагностики. Это достигается визуализацией слизистой оболочки гортани, трахеобронхиального дерева, пищевода, желудка, кишечника, органов мочеполовой системы и др. Можно обнаружить изменения слизистой оболочки соответствующего органа, сужение его просвета или деформацию, опухоль, выступающую в просвет органа, или ее часть. С помощью лапароскопии и торакоскопии осматривают органы брюшной и грудной полостей, выявляют распространение опухоли по брюшине и плевре, обнаруживают метастазы в печень и другие органы. Технически более сложная медиастиноскопия дает возможность оценить состояние средостения, передней и боковой поверхностей трахеи, крупных бронхов, лимфатических узлов и сосудов средостения. Редко выполняемые в гериатрической практике супрареноскопия и ретроперитонеоскопия дают возможность осмотреть забрюшинное пространство и надпочечники, а артроскопия - суставные поверхности и исключить синовиальную саркому.

В ходе эндоскопического осмотра можно взять биоптат. Это позволяет морфологически (цитологическии/или гистологически) подтвердить или исключить опухолевую природу патологии, провести дифференциальную диагностику доброкачественного и злокачественного новообразования, уточнить тип роста опухоли, в том числе при метастазах и при наиболее трудно распознаваемой внутристеночной локализации.

При выявлении раннего рака эндоскопические методы позволяют осмотреть всю поверхность слизистой оболочки пищевода, желудка и 80% всей поверхности слизистой оболочки толстой кишки и прицельно провести биопсию. Бронхоскопия выявляет рентгенонегативный рак трахеобронхиального дерева, а прицельная биопсия из бронхов 4-5-го порядка своевременно обнаруживает очаги плоскоклеточной метаплазии эпителия бронхов. Бронхологическое исследование, дополненное трансбронхиальной и трансторакальной пункционной биопсией под контролем рентгеноскопии или УЗИ, резко увеличивает (до 80-90%) степень морфологического подтверждения периферического рака легкого и т. д.

Ультразвуковое исследование (УЗИ), основанное на способности ультразвуковых волн отражаться от границ сред различной плотности, широко применяется из-за технической простоты, неинвазивности, безопасности и необременительности для больного, возможности динамического наблюдения и использования в качестве метода контроля чрескожной игловой биопсии. УЗИ используется при выявлении злокачественных опухолей, их дифференциальной диагностике с кистозными и другими опухолевыми образованиями щитовидной железы, органов шеи, периферических и медиа-стинальных лимфатических узлов, перикарда, молочной железы, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, яичников, матки, предстательной железы, мошонки и др. Внутриполостное УЗИ позволяет определить распространение опухоли пищевода, прямой кишки и других органов.

Радионуклидное исследование основано на избирательном поглощении или выведении химических соединений, меченных радионуклидами. Регистрация гамма-излучения методом сцинтиграфии (или сканирования) позволяет по дефекту накопления радионуклида и изменения скорости его выведения (гипоили гиперфиксация) осуществлять диагностику первичной опухоли, распространенность опухолевого процесса, оценивать эффективность лечения и определять рецидивы. Метод имеет наибольшее значение в диагностике первичной опухоли или метастатического поражения печени, почек, надпочечников, поджелудочной, щитовидной, предстательной желез, слюнных желез, костей и других органов.

Радиолимфография применяется для выявления метастазов в регионарные лимфатические узлы, распознавания злокачественных лимфом и других опухолевых лимфопролиферативных заболеваний. Сканирование скелета позволяет выявить метастазы в кости на 2-12 мес раньше, чем рентгенологическое исследование.

Радиоиммуносцинтиграфия основана на имунной реакции антиген-антитело. Больному внутривенно вводят моноклональные антитела к туморспецифичным или опухолеассоцииро-ванным антигенам (карцино-эмбриональный антиген, альфа-фетопротеин, трофобластиче-ский бета-глобулин, генотипические антигены при лейкозах и лимфомах, вирус-зависмые антигены в гепатомах, эпителиальные поверхностные антигены в опухолях яичников, раке молочной железы, колоректальном раке и др.), меченные радионуклидами. Введенный радиофармпрепарат накапливается в опухоли, по гамма-излучению которой судят о злокачественности, метастазах или рецидиве.

Термография (тепловидение) основана на регистрации теплового инфракрасного излучения и обнаружении асимметрии температурного рисунка частей тела пациента. Выявление локальной патологической гипертермии злокачественного новообразования, обусловленной высоким метаболизмом и особенностями кровоснабжения опухоли, имеет наибольшее значение при опухолях щитовидной и молочной желез, ЛОР-органов, мягких тканей, кожи, костей и при диагностике лимфопролиферативных опухолевых заболеваний.

Ядерно-магнитный резонанс, основанный на регистрации электромагнитных волн ядер клеток, позволяет с наибольшей точностью не только выявить опухоль, но и определить ее распространение в окружающие ткани, что важно для уточнения стадии заболевания и определения показаний к оперативному лечению. Метод наиболее эффективен в распознавании опухолей головного мозга, печени, почек, костных и мягкотканных сарком, опухолей предстательной железы, пищевода, легких и других органов.

Лабораторные методы исследования. Большинство лабораторных данных существенно изменяется, когда опухолевый процесс зашел уже далеко, так что их диагностическую значимость не следует переоценивать. Тем не менее использование результатов лабораторных исследований в комплексе с клиническими данными и результатами других диагностических методов оправдано не только для оценки тяжести состояния больного, но и для диагностики. Особенно это относится к таким поздно распознаваемым локализациям рака у пожилых, как толстая кишка, почки, поджелудочная железа, печень, предстательная железа и др. Осмысление физикальных и лабораторных данных помогает в выборе специализированных инструментальных исследований, определении лечебной тактики и установлении операбельности опухоли, использовании радикальной или паллиативной терапии и т. д.

Наиболее часто на лабораторное исследование направляют кровь, мочу, мокроту и кал, а также продукты секреции желудка, поджелудочной железы, кишечника и других органов. Наибольшее диагностическое значение имеет обнаружение скрытой крови и раковых клеток в кале, моче, мокроте, влагалищном отделяемом и т. д.

Следует учитывать и лабораторно выявляемые функциональные изменения органов и систем. Так, например, ахилия и активизация бродильных процессов, проявляющаяся обнаружением молочной кислоты в желудочном содержимом, настораживает в отношении рака желудка и т. д.

Изменения крови, не обладая специфичностью и имея условно диагностическое значение, как правило, не обнаруживаются на ранних стадиях рака. На поздних стадиях болезни растущая опухоль активно захватывает железо и быстро приводит к его дефициту в организме стареющего человека, в связи с чем начинают продуцироваться качественно неполноценные эритроциты с укороченным периодом жизни. Канкрозная интоксикация дополнительно угнетает эритропоэз. В этих условиях длительные клинически скрытые или явные повторные кровотечения относительно быстро приводят к развитию анемии.

При раке желудка и раке печени дополнительные патогенетические факторы усугубляют выраженность анемии. Наиболее часто анемия развивается при раке желудка и восходящего отдела ободочной кишки. Тромбоцитоз и лимфоцитопения нередко наблюдаются у пожилых больных при раке желудочно-кишечного тракта и особенно поджелудочной железы, все более проявляясь по мере роста опухоли.

Лейкоцитоз чаще всего обусловлен перифокальным воспалением прилежащих к опухоли тканей, изъязвлением или распадом опухоли. Возможна эозинофилия как проявление па-ранеопластического синдрома, увеличивается число моноцитов, некоторые из них приобретают атипичные формы в результате раздражения ретикулоэндотелиальной системы из-за нарастающей интоксикации.

Изменения в плазме крови наиболее свойственны системным опухолевым заболеваниям (миеломная болезнь, парапротеинемия и др.), а при раке они появляются поздно. При парапротеинемиях и плазмоцитомах наиболее часто выявляется гипергаммаглобулинемия, реже - гипербетаглобулинемия. На поздних стадиях рака, особенно при развитии кахексии, на фоне гипопротеинемии резко падает содержание альбуминов при увеличении содержания глобулинов, вследствие чего повышается скорость оседния эритроцитов.

При раке легкого может повышаться уровень фибриногена, при раке толстой кишки, мочевого пузыря и при лейкозах изменяется количество триптофана и его метаболитов. Увеличение количества билирубина крови за счет прямого (конъюгированного) билирубина становится следствием механической (подпеченочной) желтухи, наиболее часто наблюдаемой при раке головки поджелудочной железы, метастазах опухоли в ворота печени и раке фатерова соска. Первичная опухоль печени, цирроз-рак или множественные метастазы в печень сопровождаются увеличением не только прямого (конъюгированного), но и непрямого (неконъюгированного) билирубина в плазме крови.

Рак тела поджелудочной железы часто сопровождается гипергликемией, а инсулиномы - гипогликемией. Повышение в сыворотке крови уровня щелочной фосфатазы бывает при метастатическом поражении печени, раке легкого, молочной железы, тела и шейки матки, толстой кишки, при миеломе, лимфомах, остеогенной саркоме и метастазах опухоли в кости.

Повышение уровня кислой фосфатазы более свойственно метастазам рака предстательной железы в кости и раку молочной железы. Изменение содержания гормонов в сыворотке крови нередко наблюдается при опухолевом поражении органов эндокринной системы и при гормонопродуцирующих опухолях.

На поздних стадиях рака изменяются ами-ноферазы (трансферазы) сыворотки крови. Так, например, при метастазах рака желудка в печень увеличивается количество глютаминоуксусной и глютаминоянтарной аминофераз, а при раке поджелудочной железы - аспарагиновой и аланиновой. При метастазах опухоли в кости увеличивается содержание кальция в сыворотке крови, а при запущенных формах рака, с распадом опухолевой ткани и кахексией, повышается содержание мочевины и сиаловых кислот.

Опухолевые маркеры. К ним относится ряд лабораторных тестов, позволяющих косвенно подтвердить рак. Опухолевые маркеры применяют для выявления рецидивов и метастазов, дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолевых процессов, облегчения топической диагностики опухоли при невыясненном первичном очаге и с целью оценки эффективности проводимой терапии. Единственного и простого теста, который указывал бы на злокачественную опухоль, нет. Однако в сыворотке крови у больных раком определенных типов можно обнаружить онкофетальные протеины. В норме они имеют высокую концентрацию у эмбриона и фактически исчезают в постнатальном периоде. Их появление в сыворотке крови нередко связано с возникновением опухолей некоторых типов. Чувствительность и специфичность этих биологических маркеров невысоки, но наибольшее применение нашли раково-эмбриональный антиген в диагностике эндодермальных опухолей, альфафетопротеин в диагностике гепатоцеллюлярного рака, хорионический гонадотропин и трофобластический бета-глобулин, секретируемые интерстициальными клетками опухолей трофобласта и хорионэпителиомы, а также простатспецифический антиген.

Частота положительных тестов на раково-эмбриональный антиген, высокий уровень которого в сыворотке крови ассоциируется с плохим прогнозом, колеблется при раке толстой кишки от 32 до 86%, при раке поджелудочной железы - от 60 до 64%, при раке желудка - от 40 до 60%, при раке щитовидной железы - около 50%, при раке молочной железы - от 30 до 50%, при раке мочевого пузыря - от 30 до 36%. Однако повышение уровня раково-эмбрионального антигена возможно у злостных многолетних курильщиков, больных алкогольным циррозом печени, хроническими заболеваниями легких и т. д.

Высокие уровни альфафетопротеина в сыворотке крови наблюдаются не только у больных гепатомой, но и примерно у 25% больных раком желчных путей, у 24% больных раком поджелудочной железы, у 15% больных раком желудка, у 3% больных раком пищевода, толстой кишки и почек.

Уровни альфафетопротеина, хорионического гормона и трофобластического бета-глобулина могут быть повышены у больных раком молочной железы, при некоторых опухолях яичка и т. д. Неспецифичность этих маркеров проявляется тем, что, например, повышенный уровень хорионического гормона бывает у больных циррозом печени, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и при хронических воспалительных заболеваниях кишечника.

Обнаружение простатспецифического антигена как одного из опухолевых маркеров облегчает выявление рака предстательной железы на ранних стадиях, когда нет экстракапсулярной опухолевой ткани и возможна радикальная операция. Определение простатспецифического антигена не только способствует обнаружению рака, его дифференциальной диагностике с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, но и помогает установить стадию процесса, оценить эффективность лечения и т. д. Норму определяют с учетом возраста, что повышает чувствительность и специфичность маркера.

У пациентов старше 70 лет наблюдалось повышение уровня PSA на 15,3% по сравнению с пациентами моложе 65 лет. Кроме того, помимо рака предстательной железы, причинами повышения уровня PSA могут быть воспалительные и инфекционные процессы в предстательной железе, значительная гипертрофия и ишемия предстательной железы, влияние различных урологических манипуляций, урологических заболеваний, биопсии предстательной железы и т. д.

Увеличение содержания ассоциированного с опухолью поверхностного антигена СА-125 обнаружено почти у 80% женщин при раке яичника. К опухолевым маркерам относят и моно-клональные иммуноглобулины, наиболее часто обнаруживаемые при опухолевых заболеваниях кроветворной и лимфатической систем.

Морфологическое исследование, включающее цитологические и гистологические методы, имеет первостепенное значение для подтверждения диагноза рака, тактики ведения и выбора метода лечения онкологического больного. Материал для цитологических исследований получают с помощью мазков-отпечатков. Исследуют осадок биологических жидкостей, костный мозг и кровь, а также пункционный аспирационный биоптат, взятый непосредственно из опухоли или лимфатического узла.

Мазки-отпечатки при опухолях наружных локализаций изготовляют путем непосредственного соприкосновения предметного стекла с поверхностью опухоли или ее кусочка. Мазки-отпечатки нередко приготовляют во время операции с поверхности разреза опухоли или лимфатического узла, а также при выскабливании слизистой оболочки цервикального канала и полости матки.

Эксфолиативное цитологическое исследование предполагает микроскопическое обнаружение опухолевых клеток в нанесенном на предметное стекло материале, полученном после эксфолиации, т. е. отслоения эпителия полых органов с помощью специальных приемов, или специальной обработки жидких сред полостных органов (мокрота, слюна, моча, желудочный сок, смывы с поверхности подозрительных участков и т. д.).

Цитологическое исследование осадка биологических жидкостей направлено на обнаружение опухолевых клеток в плевральном экссудате, асцитической жидкости, спинномозговой жидкости или жидкости, полученной из полости перикарда. Для цитологического обнаружения опухолевых клеток можно исследовать костный мозг, получаемый при стернальной пункции или трепанобиопсии, а также кровь.

Рентгенологические и ультразвуковые методы контроля существенно расширили возможности взятия материала для цитологического исследования при пункционной биопсии. Гистологическое исследование биопта-та остается наиболее достоверным методом морфологического подтверждения диагноза. При пункции специальными иглами получают «столбик» или кусочек опухолевой ткани. Материал для исследования получают также путем выскабливания (например, цервикального канала и полости матки); путем эксцизионной, операционной, открытой биопсии с иссечением кусочка опухолевой ткани и путем тотальной биопсии, предполагающей гистологическое исследование всей удаленной опухоли.

Диагностические операции. В трудных случаях диагностики, когда исчерпаны возможности инструментально-лабораторных методов исследования, а больной в состоянии перенести радикальную операцию, проводится диагностическая лапаротомия при предполагаемой локализации опухоли в брюшной полости или торакотомия при предполагаемом опухолевом поражении органов грудной клетки. Диагностические операции проводят не только для установления диагноза, но и для выяснения возможности произвести радикальную операцию. При диагностической операции осматривают полость, ощупывают пораженный орган, исключают метастазы в регионарные лимфатические узлы и прилежащие органы. Решающим этапом диагностической операции служит срочная биопсия тканей пораженного органа и лимфатических узлов, подозрительных на метастазы.

В зависимости от результатов гистологического исследования определяют возможность и целесообразность расширения операции до радикальной, ее объем и характер. Иногда используется так называемая расширенная биопсия, наиболее часто применяемая при болезнях молочной железы, легких и кожи, когда образование, подозрительное на злокачественную опухоль, иссекают полностью в пределах здоровых тканей и направляют на гистологическое исследование. При увеличении лимфатических узлов средостения применяют парастернальную медиастинотомию. В гериатрической практике, когда опухолевая патология выявлена на амбулаторном этапе или в стационаре терапевтического профиля с привлечением рентгенологического, эндоскопического или ультразвукового методов, вопрос о применении технически более сложных, инвазивных и обременительных для больного исследований решается в каждом случае отдельно, в зависимости от стадии заболевания и состояния больного.

Если диагноз вызывает сомнение или решается вопрос об операбельности больного, в условиях специализированного стационара применяют и другие методы с целью уточнения объема поражения органа, верификации морфологии опухоли, оценки распространенности опухолевого процесса и исключения метастазов в регионарные лимфатические узлы или отдаленные органы.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти