MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Врачебная тактика при выявлении онкологических заболеваний

фото Врачебная тактика при выявлении онкологических заболеваний
Тактика врача общего профиля определяется общим состоянием здоровья пожилого онкологического больного, характером заболевания, распространенностью ракового процесса, этапом обследования и лечения. Во время профилактических осмотров в доклиническом периоде рака выявляется около 10% всех заболевших пожилого возраста.

Осмотры могут быть индивидуальными и массовыми. Индивидуальные осмотры проводятся с целью выявления онкологических заболеваний у людей, обратившихся по различным поводам в поликлинику или находящихся в стационаре. Массовые осмотры в зависимости от их задач и объема обследования делят на комплексные и целевые. При комплексных осмотрах группа врачей разных специальностей обследует определенный контингент населения, в частности, и с целью выявления онкологических заболеваний. Сюда относятся и флюорография, осмотры в так называемых смотровых кабинетах, анкетный сбор информации. Оптимальным было бы создание специализированных профилактических отделений и повсеместное полицевое анке.

Онкологических больных для удобства учета разделяют на четыре клинические группы:
группа 1а - больные с подозрением на рак;
группа 1б - больные с предопухолевыми заболеваниями;
группа 2 - больные злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению;
группа 2а - больные злокачественными опухолями, подлежащие радикальному лечению;
группа 3 - лица, излеченные от злокачественных новообразований;
группа 4 - больные с запущенными формами заболевания или с прогрессирующим опухолевым процессом после ранее проведенного лечения, подлежащие лишь симптоматическому лечению.

Заподозрив злокачественное новообразование и, следовательно, относя пациента к 1а клинической группе, врач общей практики в максимально короткий срок (до 10 дней) должен обеспечить обследование больного с целью выявления опухоли и установления ее локализации.


При невозможности установить окончательный диагноз он направляет больного на консультацию к онкологу, а в отдельных случаях - в онкологический диспансер. Госпитализация больных с подозрением на рак в терапевтические отделения общего профиля оправдана лишь для проведения специального обследования. При подтверждении диагноза злокачественного новообразования, подлежащего специальному лечению, больного «переводят» в клиническую группу 2, а при обнаружении запущенной стадии заболевания - в группу 4. При исключении в ходе обследования злокачественного новообразования больного снимают с учета по онкологическому заболеванию.

Больных с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными опухолями (клиническая группа 1б) врач общей практики направляет к онкологу для решения вопроса 0 проведении специального хирургического, лучевого или других видов лечения. Получившие специальное лечение пациенты остаются под диспансерным наблюдением с осмотром 1 раз в 3 мес, при отсутствии рецидива в течение 18-24 мес их снимают с учета. Больным с хроническими факультативными предраковыми заболеваниями, которые не нуждаются в специальном лечении, проводится консервативная терапия.

Больных с выявленными злокачественными опухолями (клинические группы 2 и 2а) врач общей практики в максимально короткие сроки (не позднее 7-10 дней после установления диагноза) направляет к онкологу, в онкологический диспансер или другое лечебное учреждение, где может быть оказана специализированная помощь, в том числе и больным, подлежащим радикальному лечению.


После специального лечения больных переводят в клиническую группу 3. При обнаружении метастазов или после паллиативной операции в связи с распространенностью опухолевого процесса больных переводят в группу 4. Больных, получающих повторные курсы химиотерапии, можно выделять в условную группу 2л (лечащиеся).

После радикального и специального лечения (клиническая группа 3) пациентов считают излеченными от злокачественных новообразований. Тем не менее они подлежат диспансерному наблюдению онкологом, а при его отсутствии - врачом общей практики в течение 1-го года после излечения 1 раз в 3 мес, в течение 2-го и 3-го года - 1 раз в год. В ходе диспансерных осмотров определяют отсутствие или появление рецидива и метастазов. При возникновении этих проявлений раковой болезни определяют специальное лечение, а больного переводят в группу 2 (если возможно повторное радикальное и специальное лечение), а при далеко зашедшем опухолевом процессе и невозможности радикального лечения - в клиническую группу 4.

Пожилых больных с запущенными формами рака (клиническая группа 4) при удовлетворительном общем состоянии врач общей практики может направлять на консультацию к онкологу.


Больные в тяжелом состоянии консультируются онкологом на дому с целью выработки схемы паллиативного или симптоматического лечения. На контрольный осмотр таких больных не вызывают, а симптоматическое лечение проводит врач общей практики по месту жительства.

Врач стационара при установлении диагноза злокачественной опухоли консультирует больного с онкологом и проводит по его рекомендации специальное лечение или направляет больного в онкологическое учреждение.

Если специализированное лечение рака все более переходит в руки хирургов, радиологов, химиотерапевтов, то реабилитационные мероприятия, направленные на возможно полное восстановление физической и психической активности пожилого больного, поддержание его способности к самообслуживанию и передвижению после хирургического, радиологического или химиотерапевтического лечения, чаще оказываются задачей поликлинического врача общей практики. На завершающем этапе болезни особую значимость приобретает симптоматическая терапия в условиях тесного сотрудничества участкового терапевта, районного онколога, самого больного и членов его семьи.

Одной из важнейших сторон деятельности врача общего профиля на терминальном этапе болезни становится облегчение страданий больного, поддержание жизненно важных функций организма и качества постепенно угасающей жизни пожилого человека. Особую значимость в этих условиях приобретают вопросы деонтологии, составляющие основу повседневной деятельности врача у постели больного с неизлечимым заболеванием. Врач должен обеспечить всемерное поддержание и сохранение душевного покоя старого больного путем сочувствия, ободрения, укрепления веры и надежды, вселением мужества и терпения.

Вопрос о том, целесообразно ли информировать пожилых больных об истинном характере заболевания и его прогнозе, остается спорным. Необходим индивидуальный подход в каждом конкретном случае в зависимости от стадии болезни, возможности проведения радикального лечения, общего состояния пациента, особенностей его психики, реагирования в сложных ситуациях, желаний, чувств и мироощущения.

Наряду с заповедью Гиппократа о том, что больного иногда целесообразно оставить «в неведении того, что ему предстоит и, главное, что ему угрожает», все большее распространение приобретает хотя бы частичная информированность пациента об истинном характере его заболевания. Особенно это относится к случаям, когда пациенту, например, предстоит тяжелая операция, а он не дает согласия на ее проведение, назначают длительные, повторные, тягостные, чреватые осложнениями курсы лучевого или химиогормонального лечения и т. д.

Переоценивать эффект доброжелательного обмана, обычно прикрываемого «деонтологической легендой» (хроническое воспаление, рубцово-язвенная деформация, спаечный процесс, доброкачественное образование, затяжные невралгии и т. д.), не стоит. Едва ли следует надеяться, что больной, особенно длительно страдающий, находится в полном неведении относительно серьезности своего состояния, диагностических и лечебных трудностей, диагноза и неизлечимости заболевания.

В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад приводят результаты опросов, проведенных в США, которые показали, что 74% умирающих онкологических больных, не информированных врачом о диагнозе, «убеждены, имеют сильное подозрение или хотя бы предчувствуют злокачественность и неизлечимость своего заболевания».

В последние годы многосторонние усилия клиницистов, медицинских психологов и психотерапевтов в области психологической реабилитации и психосоциальной поддержки пациентов с неизлечимыми заболеваниями изменяются в направлении все более открытого ведения больных. Такой подход соответствует положению современного варианта кодекса Американской медицинской ассоциации и предложениям Европейской ассоциации врачей, направленным на обеспечение прав пациента. В этих документах оговаривается право больного на полную, исчерпывающую информацию о характере и прогнозе своего заболевания, особенностях предлагаемого лечения, его возможных опасностях, осложнениях, риске и т. д.

Оправданность позиции открытости в отношении диагноза аргументируется тем, что пациент имеет право знать, насколько серьезно и опасно для жизни его заболевание, насколько рискованно предлагаемое лечение и, наконец, сколько ему осталось жить. В значительной мере открытая беседа о характере заболевания и диагнозе может привести к прекращению мучительной «игры в прятки», внести ясность и определенность в отношения пациента и врача, в отношении больного к болезни, социальному окружению и к жизни в целом. Доверительное и эмпатически окрашенное обсуждение природы заболевания нередко ведет к изменению поведения старого и неизлечимо больного человека. Оно становится более нацеленным на реалистическое отношение к повседневным заботам, решение задач сегодняшнего дня и самого ближайшего будущего.

Врач, которому предстоит говорить с больным об угрожающем жизни заболевании, должен определить, что действительно хочет знать больной о своем диагнозе и что он в состоянии перенести. Основная трудность заключается не в том, чтобы сообщить больному о неизлечимости его заболевания, а в том, что, когда и в какой форме следует сказать с учетом индивидуальных особенностей личности, системы ценностей, характерологических черт и форм реагирования.

Клинический опыт убеждает, что врач, информируя о заболевании, должен одновременно формулировать и задачи, решение которых потребует больших совместных усилий со стороны как врача, так и пациента. Важно убедить, что на трудном пути развития болезни врач непременно всегда будет вместе с больным, помогая ему всеми силами и средствами.

Однако не следует забывать, что, узнав о диагнозе рака или заподозрив у себя злокачественное заболевание, почти все больные испытывают чувство страха. По мере прогрес-сирования заболевания начинают преобладать замкнутость, депрессивный фон настроения, появляются идеи малоценности и бесцельности прожитой жизни, одиночества и покинутости, нарастает тревога, возможны дисфорические расстройства с элементами обвинений, упреков и агрессивным отношением к врачу или близким. Все это придает особое значение заботливому психотерапевтическому воздействию со стороны лечащего врача.

Признание врачом своей доли ответственности и причастности к происходящему способствует установлению тесных и психотерапевтически значимых отношений с больным. Врач должен до самого конца бороться не просто за продление жизни неизлечимо больного старого человека, а за его осмысленную и по возможности полноценную жизнь.

В этой ситуации, например, длительное отсутствие врача больной может расценивать как «плохой» признак оставленности и заброшенности, усиливая страх, тревогу или депрессию. Наоборот, регулярное эмпатическое общение с лечащим врачом и медперсоналом препятствует прогрессированию расстройств сна, анорексии, слабости и даже боли.

В полной мере оправдано раннее и полное информирование ближайших родственников онкологического больного относительно характера заболевания, особенностей лечения, ухода и прогноза. Осознание и психологическая переработка членами семьи всех реальностей болезни положительно влияют как на всю семью, так и на самого больного. Врачебные разъяснения способствуют более глубокому пониманию потребностей пациента, позволяя членам семьи полнее включиться в систему реабилитации и социально-психологической поддержки, требующей особо длительного напряжения сил, продолжительного лечения и повседневного ухода. Вместе с тем при ухудшении состояния больного, а чаще после его смерти, у родственников, особенно если они длительно ухаживали за больным дома, может появиться чувство вины. Они начинают считать, что уделяли умершему недостаточно внимания и заботы и т. д. В этих условиях лечащий врач должен быть готов и к оказанию психотерапевтической помощи и родственникам больного, стремясь снять ситуационно развившуюся напряженность, тревогу, тоску или депрессию.

Формирование групп повышенного риска по развитию онкологических заболеваний, которым проводится углубленное обследование, значительно повышает качество профилактических осмотров и позволяет эффективно использовать инструментальные методы обследования.

К сожалению, две трети больных поступают в специализированные стационары с генерализованной формой болезни. Причинами этого являются врачебные ошибки, необоснованно длительное обследование, а также присущее пожилым больным малосимптомное течение ракового процесса, которое маскируется сопутствующими заболеваниями. Нередко этому способствует и общее тяжелое состояние больных, препятствующее проведению инструментальных исследований.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти