MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Общие принципы лечения опухолей в старческом возрасте

фото Общие принципы лечения опухолей в старческом возрасте
При своевременной диагностике рак излечим. Сейчас в мире живет около 5 млн человек, излеченных от рака, в том числе стариков. Даже в преклонном возрасте и при более позднем выявлении рака адекватное лечение позволяет задержать прогрессирование процесса, устранить осложнения и облегчить страдания, а правильно организованные помощь и уход - снизить остроту многих социальных и бытовых проблем.

В основе выбора метода лечения онкологического больного лежат точно установленный диагноз, локализация, морфология и распространенность опухолевого процесса. Лечение в большей степени зависит от биологических особенностей, формы и темпа роста опухоли, а также от возраста больного, сопутствующих заболеваний, функциональных возможностей и резервов стареющего организма.

Лечение злокачественных новообразований должно начинаться не позднее 7-10-го дня от момента установления диагноза и определения тяжести состояния больного. Различают радикальное, паллиативное и симптоматическое лечение. Радикальное лечение направлено на удаление всех очагов опухолевого роста. Целью паллиативного лечения является уменьшение опухоли и задержка ее роста при невозможности полного излечения.


Симптоматическое лечение устраняет тягостные для больного проявления заболевания или его осложнения.

При лечении злокачественных опухолей применяют хирургический, лучевой и химиотерапевтический методы. В качестве сопутствующего используют иммунобиологическое и гормональное лечение. Один метод лечения, как правило, бывает радикальным только на самых ранних стадиях рака. Чаще применяют сочетание нескольких видов воздействия, например лучевого и химиотерапевтического. Комплексное лечение включает все методы воздействия - хирургическое, лучевое, лекарственное, гормональное и др. Лечение считают комбинированным, если используют хирургическое вмешательство и один из дополнительных методов (химиотерапия или лучевая терапия).

По данным, приводимым В.И. Чиссовым, В.В. Старинским, Б.Н. Ковалевым, доля основных методов лечения со временем существенно не меняется (хирургический метод в 1950 г. составил 35%, в 1998 г. - 41,1%; комбинированный метод в 1950 г. - 21,6%, в 1998 г. - 27,0%), что говорит об оправданности и обоснованности показаний к их применению при несомненном росте методического уровня лечения и лучшей технической оснащенности лечебного процесса. Острейшей медико-социальной и деонтоло-гической проблемой остаются отказы онкологических больных от лечения.


На протяжении последних 20 лет около 5,9% больных, подлежащих специальному лечению, отказывались от него. Каждый 4-й такой больной имел I- II стадию опухолевого процесса.

Если в 1950 г. в России насчитывалось 5900 коек для лечения онкологических больных, то к 1998 г. их число возросло в 6,4 раза, составив 38 000 онкологических и радиологических коек в 115 специализированных диспансерах. В то же время число онкологических больных, подлежащих лечению, увеличилось в 12,7 раза. В этих условиях необходимо углубление представлений врачей общей сети о принципах лечения опухолей, тем более что значительная часть пожилых больных проходит лечение вне специализированных стационаров. Врачи поликлиник осуществляют наблюдение за состоянием больных на дому, проводят реабилитационные мероприятия по завершении специального лечения того или иного вида и осуществляют симптоматическую терапию по рекомендации онколога.

Хирургическое лечение
Основным методом лечения злокачественных новообразований остается хирургический. Совершенствование хирургических операций, достижения анестезиологии и реаниматологии свели к минимуму противопоказания к хирургическому лечению злокачественных опухолей у больных пожилого и старческого возраста.


Показания к операции расширяют и органо-сохраняющие вмешательства (например, сегментили зонэктомия при раке легких на фоне дыхательной недостаточности и т. д.).

В зависимости от распространенности опухолевого процесса хирургические операции могут быть радикальными, паллиативными или симптоматическими. Основные принципы онкохирургии представляют абластичность, атравматичность, футлярность и радикализм. Первые три принципа обеспечиваются предварительной перевязкой сосудов, удалением органа в его фасциальных влагалищах единым блоком со связочным аппаратом и региональными лимфатическими узлами, что позволяет избежать имплантационного и гематогенного метастазирования. Радикализм связан с правильным выбором вида операции и подтверждается срочным гистологическим исследованием лимфатических узлов или края резецированного органа.

Не следует исповедовать принцип «малая опухоль - большая операция, большая опухоль - малая операция», а также стремиться к сверхрадикализму. Определенному поражению должно соответствовать адекватное лечение. Так, при I стадии опухоль можно удалить местнорадикальным методом. Резекция, т. е. удаление части органа с сохранением его физиологических функций, возможна при II стадии заболевания. При раке III стадии орган удаляют полностью (экстирпация или эктомия) со связочным и лимфатическим аппаратом. При расширенных операциях удаляют вовлеченные в процесс соседние органы, а при комбинированных - и органы, не связанные с распространением ракового процесса.

Паллиативные операции - это удаление первичной опухоли при отдаленных метастазах, частичное удаление опухоли в расчете на дальнейшее химиотерапевтическое воздействие. Паллиативные операции нередко бывают вынужденными из-за тяжести сопутствующих заболеваний и старческого возраста пациента. Симптоматические операции показаны при множественных метастазах, прорастании опухоли в соседние жизненно важные органы, выраженных нарушениях функции органа, кровотечениях, распадающейся опухоли. В любом случае при планировании операции у стариков необходимо тщательно сопоставить риск осложнений операции и тот эффект, которого можно достичь в результате операции и с помощью других методов лечения.

Лучевая терапия
Более 70% онкологических больных нуждаются в лучевом лечении и 40% из них могут быть вылечены только лучевым методом (рак кожи, нижней губы, шейки матки и др.).

В комбинации с хирургическим вмешательством радиационные методы уменьшают риск рецидивов опухоли и повышают радикализм операции. Лучевые воздействия девитализируют клетки, инкапсулируют комплексы раковых клеток, способствуют облитерации мелких сосудов, задерживая передвижение раковых эмболов, уменьшают воспалительные явления, переводя неоперабельную опухоль в операбельную. В основе действия лучевых агентов лежит повреждение хромосом клетки злокачественной опухоли.

К сожалению, лучевые методы чаще применяют с паллиативной целью. Облучение замедляет роста опухоли, уменьшает боли, продлевает жизнь больного. Вместе с тем лучевые воздействия чреваты многими осложнениями. Имеются достаточно веские противопоказания к использованию лучевых методов - анемия, лейкопения, сердечно-легочная и почечная недостаточность, психические расстройства, кровотечения, угроза перфорации опухоли и др. Ранние осложнения: ожоги кожи и слизистых оболочек, язвы, геморрагический цистит, уретрит, колит; поздние: гемангиэктазии, фиброз тканей, хронические язвы, псевдоопухоли, невриты, свищи, остеопороз, переломы костей, энтероколиты и др.; генетические: индуцированные злокачественные опухоли - рак, саркома, лейкозы.

Возможно контактное облучение аппликационным, внутритканевым или внутриполостным способами, когда источники излучения подводят непосредственно к опухоли. Так лечат рак тела и шейки матки, мочевого пузыря, полости рта, прямой кишки, пищевода и т. д.

Более распространен дистанционный метод лучевой терапии с использованием коротко-или длиннофокусных рентгеновских аппаратов, ускорителей электронов или тяжелых заряженных частиц, гамма-, бета- и нейтронного излучения и их сочетаний для глубоко расположенных опухолей. Лечебные дозы колеблются в пределах от 20 до 80 Гр в зависимости от цели (радикальное, сочетанное или комбинированное лечение), а также от радиочувствительности тканей опухоли и состояния больного.

Программу лучевого лечения строят индивидуально в зависимости от морфологии, глубины расположения, распространенности опухолевого процесса и анатомо-топографических данных. Вид источника, поля облучения, дозы фракции и интервалы должны быть определены математически с использованием вычислительной техники. Для повышения эффективности ионизирующих воздействий используют гипербарическую оксигенацию, гипертермию, некоторые антимитотические антибиотики и др. Особенно осторожно следует назначать лучевое лечение пожилым больным, у которых осложнения развиваются наиболее часто.

Лекарственная терапия
Противоопухолевые химические препараты применяют в течение последних 50 лет. Они делятся на препараты с цитотоксическими или цитолитическими свойствами и гормональные препараты. Химиопрепараты токсичны не только для раковой, но и для любой другой клетки организма, что делает их применение весьма серьезной проблемой. По словам Н.Н. Блохина, «мы можем преодолеть рак в любом периоде его развития - организм больного не выдерживает».

Противоопухолевые препараты используют в виде моноили полихимиотерапии. Одновременно или последовательно применяют препараты различного действия. Химиотерапию можно использовать как компонент комбинированного или комплексного лечения (адъювантная или дополнительная терапия). В последнее время применяют неоадъювантную химиотерапию, предшествующую хирургическому или лучевому лечению. При ней можно уменьшить объем опухоли и повысить радикальность последующего лечения.

Химиопрепараты вводят внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, эндолимфатически, в полости и непосредственно в опухоль, а также назначают внутрь. Препараты применяют в предоперационном периоде, во время операции, после паллиативных и радикальных вмешательств.

Химиотерапия наиболее эффективна при хроническом миелолейкозе, ретинобластоме, полицитемии, лимфогранулематозе, лимфосар-коме, ретикулосаркоме, хроническом лимфолейкозе, опухолях яичка. Менее чуствительны к цитостатикам острый миелолейкоз, миелома, нейробластома. Успешно, но в основном в паллиативном плане применяют химиотерапию при мелкоклеточном раке легкого, раке яичников, молочной железы, недифференцированном раке носоглотки, раке гортани, инсуломе, саркомах мягких тканей и костей и др. Химиотерапевтические препараты не дают особого эффекта при раке желудка, толстой и прямой кишок, раке печени и др.

Химиотерапия сопровождается рядом серьезных осложнений, которые по срокам возникновения делят на непосредственные, возникающие в первые часы после введения препарата (тошнота, рвота); ближайшие, возникающие во второй половине курса или через 1-2 нед по его окончании; отсроченные, проявляющиеся через 3-6 нед после лечения, и отдаленные, возникающие спустя годы, когда реализуется их канцерогенный эффект.

Побочные эффекты химиопрепаратов сказываются в основном на пролиферирующих тканях - костном мозге, лимфатической системе, эпителии полости рта и желудочно-кишечного тракта, коже и др. Это выражается в депрессии костного мозга, диспепсических синдромах, облысении, подавлении гуморального и клеточного иммунитета, функции репродуктивных органов и др.

В пожилом возрасте требуется особая осторожность при назначении химиопрепаратов. Снижают начальные дозы, увеличивают интервалы между введениями препаратов, обеспечивают строгий лабораторный контроль, особенно при почечной, сердечной и коронарной недостаточности, аритмиях, нарушениях сердечной проводимости, функции печени, атонических запорах. Лекарственное противоопухолевое лечение противопоказано при кахексии, обезвоживании, плеврите (неопухолевой природы), лихорадке, сопутствующих инфекциях. Применение гормонотерапии ограничено небольшим числом гормонозависимых опухолей (рак молочной железы, предстательной железы, тела матки).

Критерием излеченности онкологического больного является время. Здоровым считается пациент, у которого в течение 5 лет после лечения не возникло рецидивов заболевания. Одним из важнейших показателей эффективности лечения служит увеличение числа излеченных больных. Так, за последние 10 лет число больных, излеченных от рака трахеи, бронхов и легкого, увеличилось с 20,2 до 31,5%, от рака прямой кишки - с 46,3 до 53,3%, от рака полости рта и глотки - с 39,7 до 46,9%, от злокачественных лимфом - с 41,2 до 52,0% и т.д.

Менее продолжительные сроки удовлетворительного состояния человека после радикальной операции или комплексного лечения считают ремиссией. Длительность безрецидивных периодов колеблется от нескольких месяцев до 2-3 лет. Сохранение и нарастание симптомов раковой опухоли, несмотря на радикальное лечение, указывает на прогрессирование раковой болезни. Оно может быть следствием местного продолженного роста опухоли или диссеминации процесса. Другой форме прогрессирования рака - местному рецидиву свойственна длительная ремиссия, но спустя 5-6 мес, а иногда и позже вновь появляются признаки опухолевого роста на месте удаленного новообразования.Местный рецидив может быть в тканях ложа опухоли или в культе удаленного органа, нередко свидетельствуя о неадекватно выбранном объеме операции, отсутствии или недостаточности применения дополнительных методов лечения. В течение 1-го года после лечения рецидивы возникают в 70% случаев, в течение 2-го - в 20%, в течение 3-го - в 5-10%. Более поздние сроки становятся редким исключением. Все это требует регулярного диспансерного наблюдения за больными, особенно в течение 1-го года после операции, когда повторное хирургическое вмешательство может привести к излечению.

Более поздние рецидивы следует рассматривать как возможную метахронную самостоятельную опухоль. Если удается доказать самостоятельность новой опухоли, лечение следует проводить соответственно стадии нового процесса и по возможности избегать воздействия индуцирующих факторов.

Метастазы в отдаленные органы (без местного рецидива) дают о себе знать несколько позже. Их число возрастает к 3-4-му году и снижается к 5-му. Одним из редких исключений является рак молочной железы, когда после ремиссии, длящейся 5-10 лет и более, иногда выявляются отдаленные метастазы.

Ранняя диагностика, совершенствование хирургических вмешательств, использование комбинированной и комплексной терапии опухолей позволили значительно улучшить результаты лечения. Помимо увеличения числа излеченных больных, эффективность лечения оценивается в соответствии с приводимыми И.В. Поддубной и соавт. критериями ВОЗ, характеризующими изменения объективного статуса и субъективного состояния онкологического больного.

Объективный эффект оценивается следующим образом:
• полная ремиссия - полное исчезновение всех клинических и лабораторных проявлений опухолевого заболевания на срок не менее 4 нед;
• частичная ремиссия - уменьшение всех измеряемых опухолей не менее чем на 50% на срок не менее 4 нед;
• стабилизация - уменьшение менее чем на 50% при отсутствии новых поражений или увеличение опухолевых очагов не более чем на 25%;
• прогрессирование - увеличение размеров опухолей на 25% и более и/или появление новых очагов поражения.

Для опухолей некоторых локализаций, например для метастазов в кости, разработаны самостоятельные критерии оценки эффективности лечения. Полная регрессия - полное исчезновение всех поражений на рентгенограммах или томограммах; частичный эффект - частичное уменьшение остеолитических метастазов, их рекальцификация или уменьшение плотности остеобластных поражений; стабилизация - отсутствие изменений в течение 8 нед от начала лечения; прогрессирование - увеличение существующих или появление новых поражений.

При оценке объективного эффекта необходимо учитывать также динамику биохимических и иммунологических маркеров. Важными показателями эффективности являются частота рецидивов, длительность ремиссии и выживаемость больных.

Субъективный эффект оценивают по изменению статуса, уменьшению или исчезновению болей и изменению массы тела. Общее состояние больного оценивают до начала лечения, в процессе и после его окончания по 5-степенной системе:
0 - полностью активен, способен выполнять работу, которую осуществлял до болезни, без ограничений;
1 - испытывает трудности при выполнении физической или напряженной работы. Способен выполнять легкую или сидячую работу;
2 - обслуживает себя полностью, но не способен работать по специальности. Большую часть дневного времени проводит не в постели;
3 - обслуживает себя с ограничениями. Более 50% времени проводит лежа;
4 - полная инвалидность. Не способен обслуживать себя, прикован к постели.

Возможна характеристика болевого синдрома, аппетита и функции органов по шкале Карновского: 0 - нет симптомов; 1 - умеренные симптомы; 2 - симптомы средней выраженности; 3 - тяжелые симптомы; 4 - особо тяжелые симптомы, угрожающие жизни. Улучшение результатов лечения злокачественных опухолей способствует и продлению жизни больных. Средняя продолжительность предстоящей жизни 60-летних мужчин, заболевших злокачественными новообразованиями, увеличилась в среднем на 4,6 года, а 60-летних женщин - на 10,2 года.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти