MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Лечение болевого синдрома в старческом возрасте

Оптимальное обезболивание достигается своевременным и правильным выбором аналгезирующего препарата, способным устранить или заметно уменьшить боль за 2-3 дня, назначением очередной дозы анальгетиков до прекращения действия ранее введенной дозы и назначением обезболивающих средств «по восходящей», т. е. от максимальной дозы слабодействующего до минимальной дозы сильнодействующего препарата.

В лечении боли в качестве ненаркотических анальгетиков широко используют нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловую кислоту, парацетамол, вольтарен, бруфен, пироксикам и их сочетания. Особое место в лечении постоянного прогрессирующего и необратимого болевого синдрома у онкологических больных занимают слабые (кодеин, дигидрокодеин, трамадол, просидол, промедол и др.) и сильные (морфина гидрохлорид, морфина сульфат, омнопон, фентанил и др.) опиоиды.


В качестве вспомогательных используются так называемые коанальгетики. Помимо основного действия, эти лекарственные средства дают эффекты, уменьшающие боль (нейролептики, транквилизаторы, трици-клические антидепрессанты, кортикостероиды, антиэпилептические препараты и др.).

Эксперты ВОЗ рекомендуют при несильных болях использовать ненаркотические анальгетики, при болях средней интенсивности - слабые опиоиды, при интенсивных болях - сильные опиоиды, а при мучительных болях, когда исчерпаны возможности фармакотерапии, рекомендуется прибегать к специальным ин-вазивным методам с введением наркотических препаратов эпидурально / субарохноидально и т. д.

При подборе анальгетика и определении его начальной дозы необходимо учитывать интенсивность болевого синдрома, эффективность ранее применявшихся обезболивающих средств, возраст больного, функциональное состояние печени и почек, истощение, возможность усвоения препарата и особенности его выведения из организма.

При недостаточной эффективности ненаркотических анальгетиков применяют трехступенчатую обезболивающую тактику: ненаркотический анальгетик + вспомогательный препарат; слабый опиат + ненаркотический анальгетик + вспомогательный препарат; сильнодействующий опиат + ненаркотический анальгетик + вспомогательный препарат.

Применение нестероидных противоопухолевых препаратов наиболее оправдано при слабых и умеренных болях, обусловленных перитуморальным воспалением, метастазами в кости, воспалительным отеком тканей, пара-неопластическим синдромом и т.


д. Для усиления и продления аналгезирующего эффекта можно применять комбинации этих препаратов с увеличением доз до максимально допустимых, сокращать интервалы между приемами и использовать вспомогательные средства. Язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, гастриты, бронхиальная астма, аллергические реакции, нарушения свертывающей системы крови и лейкопения служат противопоказаниями к назначению нестероидных противоопухолевых препаратов.

При болях средней интенсивности или утрате эффективности нестероидных противоопухолевых препаратов в максимальной дозе переходят на слабые опиоиды, которые можно использовать совместно с нестероидными противоопухолевыми препаратамии и вспомогательными средствами.

Интенсивные и очень сильные боли наиболее эффективно купируют очень сильные опиоиды в течение 10-12 ч. Однако первоначально назначенная доза часто уже через 2-3 нед оказывается недостаточной, ослабление и укорочение аналгезирующего эффекта требует увеличения дозы. Рационально назначать наркотические анальгетики по «восходящей»: промедол, омнопон, морфин.

Побочные эффекты наркотических анальгетиков наиболее выражены у лиц старческого возраста с гипоальбуминемией: спутанность сознания, сонливость, головокружения, дезориентация, депрессивные состояния, угнетение дыхания, запоры, ухудшение аппетита, тошнота, рвота, нарастание явлений печеночной и почечной недостаточности и т. д.

При отсутствии нарушений глотания, стеноза пищевода или кардиального отдела желудка, частой рвоты и нарушений сознания назначают внутрь таблетки пролонгированной формы морфина сульфата. Дозу и интервал между приемами подбирают индивидуально, старым и ослабленным больным обычно дают препарат 2 раза в сутки. При необходимости добавляют «промежуточные» введения растворимых опиоидов или прием пролонгированных форм опиоидов, составляющих 1/6 суточной дозы морфина. Не следует вводить наркотические анальгетики «по требованию», так как купировать возникший приступ боли гораздо труднее, чем не допустить его возникновения превентивным введением анальгетика. Онкологическим больным анальгетики назначают через равные промежутки времени, чем достигается постоянство их концентрации в крови.

Когда боль сопровождается высоким уровнем тревоги и страхом, оправдано применение «коанальгетиков» - нейролептиков (тизерцин и др.) и бензадиазепиновых транквилизаторов (седуксен, феназепам и др.), которые не только потенцируют противоболевой эффект анальгетиков, снижают тревогу и страх, но и уменьшают мышечное напряжение. Использование трициклических антидепрессантов (амитриптилин и др.) позволяет хотя бы на время разорвать порочный круг боль - страх - депрессия. При «стреляющих» и «жгучих» нейрогенных болях в качестве вспомогательных можно использовать антиэпилептические препараты (карбамазепин, финлепсин и др.). Добавляя эти препараты к ненаркотическим и наркотическим анальгетикам, следует помнить об их способности вызывать у пожилых больных ортостатическую гипотен-зию, адинамию, спутанность сознания, сухость во рту, запоры и острую задержку мочи.

Кортикостероиды, входящие в состав почти всех химиотерапевтических протоколов из-за карциностатического эффекта, широко используют и как симптоматическое средство. Они оказывают выраженное противовоспалительное, противоотечное и кальцийснижающее действие. Кортикостероиды, нередко в сочетании с нестероидными противоопухолевыми препаратоами, наиболее эффективны при лечении болевого синдрома, вызванного компрессионными опухолевыми плексопатиями, множественными опухолевыми метастазами в кости, а также, например, на далеко зашедшей стадии рака молочной железы, при лимфомах, онкогенном повышении внутричерепного давления или при лихорадке, обусловленной метастатическим поражением печени. Противопоказаниями к их назначению являются высокая артериальная гипертензия, декомпенсированный сахарный диабет, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, психические расстройства, гнойно-септические осложнения и др.

К коанальгетикам можно отнести и антибиотики, которые из-за уменьшения перитуморального воспаления могут способствовать ослаблению боли. Когда прием анальгетиков внутрь затруднен или невозможен, их применяют в виде свечей в дозах, соответствующих назначаемым внутрь. Опиаты, применяемые в свечах, можно сочетать с препаратами белладонны, папаверином и другими спазмолитиками, способствующими потенцированию противоболевого эффекта и уменьшению спазма полых органов. Ректальное введение анальгетиков и их прием внутрь со временем приходится сочетать с парентеральным введением.

В отдельных случаях временное обезболивание обеспечивают новокаиновые блокады, особенно при опухолевой компрессии нервных стволов. Блокады солнечного сплетения облегчают боли при раке желудка и поджелудочной железы.

Специальные методы аналгезирующей терапии, проводимой в условиях стационара, включают облучение метастазов опухоли в позвоночник и кости таза, эпидуральную блокаду с введением 96° спирта, фенола или других химических веществ.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти