MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Отношение к смерти в системе гуманитарных и врачебно - геронтологических представлений

фото Отношение к смерти в системе гуманитарных и врачебно - геронтологических представлений
Человек является единственным из живых существ, которое способно предполагать или догадываться о неизбежности собственной смерти. Предчувствия близкой кончины и размышления о смерти более свойственны людям старше 70 лет, особенно подверженным хроническим болезням и недугам старости. Телесная немощность, прогрессирующая с возрастом, как бы напоминает о завершении жизненного пути. Фатальная неотвратимость и неизбежность смерти в одних случаях вызывает страх, крайнее беспокойство, а в других - подавленность и растерянность.

Тревожно-депрессивные переживания, опасения, ощущения покинутости и одиночества в той или иной степени свойственны каждому все более слабеющему с годами больному человеку. С лечащим врачом большинство угасающих больных и их родственников связывает ожидания, надежды или разочарования. Безусловно, для врача нет психологически более трудной обязанности, чем изо дня в день подходить к постели старого и неизлечимо больного человека и осознавать свое бессилие перед неотвратимостью фатального исхода. Трудности общения с умирающим пациентом нередко вызывают у врача чувство неловкости, стыда, вины, тревоги и даже страха.

Ощущения, ассоциируемые со смертью, порождают желание избежать продолжительных контактов с умирающим и под любым предлогом уходить от разговоров о приближающейся смерти.


Некоторые врачи такую манеру «уклоняющегося» поведения выбирают и сознательно оправдывают как «адаптивный способ самосохранения» в профессионально-стрессовой ситуации. Врачи, не склонные разделять такую позицию, считают ее сомнительной в нравственном отношении и противоречащую принципу «умирай вместе с каждым твоим пациентом».

В условиях врачебной практики весьма непросто осознанно и твердо следовать высоким требованиям и духу этого древнейшего постулата медицинской этики. Человечность, как писал в «Лекциях по этике» И. Кант, «это способность участвовать в судьбе других людей», тогда как хладнокровие по отношению к ним «есть то, что не содержит в себе проявления любви и не обнаруживает ни малейшего движения души». Более двух веков назад родоначальник классической немецкой философии не спешил безапелляционно осуждать хладнокровие, «связанное с добрыми намерениями», которое может привносить «постоянство и порядок». Однако даже по поводу такого благонамеренного сочетания Кант советовал все-таки не забывать, что «это нехорошо звучит».

Подмеченный Кантом этически дисгармоничный оттенок может оборачиваться в деятельности врача хладнокровно-безучастным равнодушием к судьбе «бесперспективного» умирающего пациента.


В этой связи Л.Н. Толстой в своем последнем произведении «Путь жизни» размышлял об опасностях для нравственности и «ложно направленного врачебного искусства», особенно в условиях «ожидания смерти».

Клиницисты как прошлого, так и современности у постели умирающего больного всегда стремились избежать «ложных направлений», к которым может вести осознание бессилия перед прогрессирующей недужной старостью и смертельной болезнью.

Ложная позиция врача в общении с безнадежным пациентом связана с болезненно-невротическим чувством собственной несостоятельности, страхом, виной или стыдом. Ощущение вины перед умирающим, окрашенное опасениями за свой профессиональный престиж, нередко сопровождается подсознательной боязнью врача оказаться первым, кто назовет состояние больного терминальным.

Психологически сходное основание имеет и гипертрофированная «решительность» врача, который «сваливает» с себя негативную информацию о неизлечимости заболевания, в частности, говоря «всю правду» больному.

В последующем подспудное ощущение своей профессионально-нравственной некомпетентности, вины или страха может обернуться даже скрытой враждебностью под маской бесстрастной вежливости.


Даже старательно маскируемое амбивалентное или отрицательное отношение врача к пребыванию у постели умирающего влияет на настроение больного и его родственников, отягощая и без того труднейшую для них ситуацию.

Польский профессор А. Кемпиньский в книге «Познание больного» описал «парадокс маски». «Маскировка чувств» основывается на ошибочном мнении, что можно так же управлять своими психоэмоциональными и вегетативными реакциями, как вербальными и двигательными. Неосознаваемые и неконтролируемые вегетативные реакции сигнализируют окружающим о том, что с врачом, находящимся у постели умирающего больного, что-то происходит, но неизвестно, что именно.

Тем самым вокруг пациента создается атмосфера тревожной неуверенности, неопределенности и даже угрозы, хотя врач «надевает маску», чтобы продемонстрировать свое самообладание, способность контролировать ситуацию и «успокоить» больного и окружающих.

Опытные клиницисты и психологи считают способность к изменению эмоциональных отношений культурой чувств. Эта способность приобретается путем познания человеком самого себя и другого человека, своего и его внутреннего мира. По мысли А. Кемпиньского, это несводимая только к углублению профессиональных знаний «школа характера», «самообладание», но совершенно особого рода. Такое самообладание-самоограничение связано с осознанным «отказом от своего» и полной обращенностью-настроенностью на страдающего и нуждающегося в тебе другого человека.

Сострадание, сочувствие и сомыслие как духовно-нравственное событие, а в пределе и «соумирание» в «жизнесмертном» пространстве у постели умирающего больного кардинально отличаются от «самообладания» с внешним сдерживанием эмоциональных реакций.

Подлинная способность врача владеть собой означает его способность относиться к пациенту так, чтобы самообладание гармонично-заботливо согласовывалось с состоянием другого, уже «глядящего в глаза смерти» человека. Кажется, что специально для врача у постели умирающего больного писал святитель Феофан Затворник: «Живому и здоровому трудно восчувствовать себя отходящим»; «Поставив себя в состояние обреченного на смерть, которая может вот-вот прийти и захлестнуть, я чувствовал, как горько быть в таком состоянии».

Готовность к эмоционально-насыщенному духовно-нравственному резонансу с умирающим пациентом - одно из главных условий оказания помощи в формировании не пугающего, а скорее облегчающего «личного видения смерти». Для этого, как подчеркивают сотрудники Онкологического центра Джонса Хопкинса в США М. Лоскало, Д. Забора, пациентам могут потребоваться психологическая поддержка и помощь в кардинальном пересмотре своего отношения к жизни и смерти. Эти специалисты предлагают «научить» больного, страдающего неизлечимым заболеванием, воспринимать приближающуюся смерть как явление, свойственное всему живому и, следовательно, каждому человеку, а саму смерть - как один из ряда феноменов, сопряженных с категориями ценности, цели и смысла жизни, прощения и примирения.

Клинико-психологические наблюдения показывают, что пациенты, неприемлющие традиционные для их культуры представления о смерти, испытывают более мучительные переживания и сомнения, имеют большую вероятность психологических срывов и конфликтов, усугубляющих неприятие неизбежного.Столь сложная задача формирования «наиболее приемлемой концепции смерти» перед ее лицом требует от врача достаточно глубокой эмоциональной вовлеченности при обсуждении проблем больного. Тем самым создается участливая поддержка умирающего больного, смягчаются взрывы раздражительной слабости, уносящие последние силы пациента.

Врачу, потерявшему больного, бывает очень трудно встретиться с его родственниками. Однако необходимо честно и правдиво изложить все обстоятельства болезни, обследования, лечения и оказания помощи в предсмертный период. Откровенный разговор с родственниками умершего всегда труден и требует больших душевных сил. Эта полная драматизма и душевно-психологического напряжения коллизия неминуемо входит в «деонтологический минимум» деятельности врача. Нельзя не учитывать глубины и тяжести переживаний членов семьи и ближайших родственников. Во избежание патологических «траурных» реакций и затяжных психогенных расстройств у родственников умершего подготовка к полному раскрытию трагичности ситуации должна начинаться задолго до момента предполагаемой смерти с использованием внутрисемейного обсуждения этого трудного вопроса.

Психологическую поддержку умирающему больному и его родственникам, по мнению М. Лоскало и Д. Забора, целесообразно обосновать тем, что «человек - это гораздо больше, чем его биологическая составляющая или результат влияния социального окружения».

Не отрицая близости смерти и не принижая ее значения, лечащий врач в любом случае должен до самого конца бороться за жизнь и качество жизни своего пациента.

Значение духовно-нравственного аспекта качества жизни личности, ее внутренней ориентации и психосоциального статуса порой недооценивается медицинскими работниками, и в первую очередь теми, кто лишен культуры чувств. Неспособность врача к изменению эмоциональных отношений с больными в предсмертный период чревата плохо осознаваемым стрессом. Деструктивная психосоматическая «аура» подавления, невротической трансформации или маскировки чувств может необратимо деформировать личность врача. Со временем врач все больше стремится дистанцироваться от столь сложных эмоциональных переживаний, объясняя это в первую очередь самому себе необходимостью выполнения только прямых профессиональных обязанностей в условиях острого дефицита времени.Под внешним хладнокровным спокойствием и самообладанием «маскирующегося» от чужой смерти врача нередко скрывается эгоистический страх и смутно-враждебное беспокойство.

Это чревато бурным «эмоциональным сгоранием», что негативно отражается как на самом враче, так и на окружающих. По вине или с косвенным участием врача вокруг безнадежно больного образуется как бы «кричащий» что-то страшное «заговор молчания». Ощущение потери интереса врача при снижении эффективности лечения усиливает чувство изоляции, беспомощности, брошенности и ненужности тяжелобольного, провоцирует душевные метания и потерю доверия к окружающим. Такие психотравмирующие ситуации становятся тем более невыносимы, чем ближе подступает смертный час и чем острее потребность в близости с окружающими.

Таким образом, психологические реакции и поведение лечащего врача, убедившегося в терминальном состоянии своего больного, могут стать для пациента причиной тяжелых ятрогений. К сожалению, подобные реакции могут повторяться, становясь типовыми, а порочная практика может копироваться коллегами как пример «жесткого профессионализма».

Эти и другие проявления недостаточной гуманности к умирающему человеку все еще встречаются в гериатрической практике. Тенденция к негативному уклонению от сопереживающего и сочувственного общения с умирающим свидетельствует не только о недостатках «культуры чувств» врача. Отношение к проблемам завершающего этапа жизни характеризует духовно-нравственный климат общества в целом и все более противоречивые представления о смерти в современном социуме.

К. Ясперс еще в начале прошлого века писал, что переживания умирающих пациентов в представлении врача должны относиться «к тому же роду, что и переживания при болезнях, заканчивающихся выздоровлением». Вместе с тем врачебная оценка психической жизни умирающих относится, по определению К. Ясперса, к области «понимающей психологии», где недопустима механистичность и «каждый отдельный случай требует новой личностной интуиции».

Для врача у постели умирающего старого человека «чисто медицинский подход не должен отодвинуть на второй план или вообще заслонить явление, представляющее саму жизнь». Тотальная связанность жизни и смерти как того, что предстоит всем и каждому, отражена в различных культурах и в разные эпохи.

По выражению теоретика исторической науки Ю.М. Лотмана, смерть бросает свое зловещее или героическое отражение на каждую культуру и каждая культура по-своему отражается в созданной ею концепции смерти. В представлениях о том, что и как выводит личность из области исторического и социального в сферы вечного и неизменного, выражается адаптация человечества к идее смерти, которая, по выражению Ю.М. Лотмана, «намного обгоняет самое смерть». Ход истории был возможен благодаря этой медленной и постепенной «адаптации», определяемой, по мнению французского историка и антрополога Ф. Ариеса, общей духовной эволюцией внутреннего мира человека. По сравнению с предыдущими эпохами в настоящее время духовная восприимчивость человека, его отношение к миру, себе и другим людям, их страданиям и смерти претерпели глубокие и взрывоподобные изменения.

В малоизвестном докладе З. Фрейда «Мы и смерть» катастрофы военного времени предстают одним из главных факторов апатически-безвольного отношения человека к «нагромождению смертей». Согласно З. Фрейду, переживая «череду ужасных войн», европейцы не находят ни качественно нового взгляда на смерть, ни даже душевных сил, чтобы «поддерживать прежнее отношение к смерти», которая ранее воспринималась одной из сторон необъятной и грозной природы, естественным завершением жизненного цикла или трагическим кризисом в душевном развитии каждого человека.Катализатором такой «утраты ориентации» с начала Первой мировой войны, открывающей эпоху массовых смертей, становится типичность смерти анонима. Смерть неизвестного оказывается моделью отношения к смерти как таковой. Даже образ героической гибели воспринимается преимущественно в контексте ее «безымянной безличности».

Как пишет философ Б. Гройс, сегодня «только смерть, воплощенная в войне или терроре, т. е. только насильственная, социальная смерть привлекает внимание», тогда как в отношении «естественной смерти» старого человека в его собственной постели в лучшем случае обсуждается вопрос, как обставить смерть более «человечно», и с этой «целью не лечить человека слишком долго, чтобы избежать тем самым излишних трат». Другими словами, повседневное «смертевосприятие» порождает все более острый дефицит внимания к индивидуальной смерти конкретного человека, особенно старого и больного.

В современных условиях взаимоотношения лечащего врача и умирающего больного приобретают особое звучание. Наиболее тяжело больные, которым угрожает смерть, все чаще оказываются объектом инструментально-лабораторного мониторинга с помощью автоматизированных технических средств. При этом неминуемо сокращается и существенно изменяется психологический контакт врача с пациентом. «Компьютерная идеология» медицины не может не повлиять на отношения врача и больного. В определенных ситуациях она оттесняет на задний план психоэмоциональное состояние и личность больного.

Известный американский кардиолог Б. Лаун пишет: «Наибольший урон образу врача в глазах больного и их родственников наносит именно то, как медицинские работники относятся к процессу умирания...». «Сегодня правила поведения у постели больного, - продолжает Б. Лаун, - определяются главным образом достижениями биотехнологии, и врачи неукоснительно следуют этим правилам, оставляя подчас в стороне эмоциональные и душевные стороны жизни, а именно они выходят на первый план в переживаниях умирающего».

Преимущественно биотехнологическая ориентированность современной медицины, по мнению Б. Лауна, может превратить врача в «равнодушно и логически-бесстрастно судящего о происходящем и подозрительного человека», обедняя и обесчеловечивая его профессиональную деятельность. Другой американский исследователь Ф. Давидофф подчеркивает: «Сообщать больным о точно рассчитанных шансах на излечение или ожидаемую продолжительность жизни не оправдано ни с моральной точки зрения, ни с точки зрения статистики. Любые прогнозируемые исходы имеют как средние значения, так и доверительные интервалы, и у больных есть право знать не только об имеющихся данных, но и о сомнениях врача относительно их незыблемости». Вместо того чтобы заявлять, «что больной безнадежен и для него сделали уже все, что могли», гораздо важнее, как справедливо полагает Ф. Давидофф, «не отказывать в необходимой помощи тем, кому мы мало чем можем помочь с точки зрения статистически выверенных показателей».

При выработке тактики ведения умирающего больного остается гораздо больше неясного и неустранимо субъективного, чем в какой-либо иной области врачебной практики. Данные весьма редких исследований не только биологических признаков приближающейся смерти или физиологии умирания, но и субъективных ощущений умирающего, не позволяют прийти к однозначным суждениям.

Так, всемирно известный терапевт Вильям Ослер еще в 1908 г. опубликовал результаты наблюдения за состоянием 486 умирающих больных. Из них только 90 пациентов страдали от физической боли или нарушений основных функций организма; страх смерти причинял страдания в 11 случаях; у остальных умирающих автор не обнаруживал признаков ни того ни другого. Наиболее часто пожилые больные умирали во сне или в состоянии забытья, т. е. без особых страданий.Спустя десятилетия аналогичные наблюдения за состоянием более 400 умирающих пожилого и старческого возраста были опубликованы американскими гериатрами J. Lynn , J.M. Teno и соавт.

Оказалось, что на протяжении последних 3 дней жизни 55% умирающих оставались в сознании и были вполне способны общаться с врачом и окружающими; большинство этих пациентов не теряло сознания вплоть до наступления смерти. Около 70% больных в связи с болевым синдромом и другими соматогенными и психоэмоциональными расстройствами нуждались в соответствующей помощи до момента смерти. Приведенные наблюдения свидетельствуют о том, что за последнее столетие умирание больных старческого возраста не стало легче. Это тяжелое испытание приносит умирающим физические и душевные страдания. Умирающие долго сохраняют способность к контакту с врачом, что подтверждает необходимость облегчения телесно-душевных страданий умирающего вплоть до момента смерти.

Отношение к смерти и процессу умирания остается сложнейшей не только медико-биологической, но и психосоциальной и духовно-нравственной проблемой. Для врача ведение больного с плохим прогнозом и смерть пациента представляют серьезнейшее испытание как в профессиональном, так и в нравственном отношении.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти